BLANGKO DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU KELAS X MAN YOGYAKARTA III TAHUN PELAJARAN 2015/2016 : Asal Sekolah/Madrasah :.

Transkripsi

1 BLANGKO DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU KELAS X MAN YOGYAKARTA III TAHUN PELAJARAN 2015/2016 No.Pendaftaran : A... DATA SISWA Foto ukuran 3 x 4 cm 1. N a m a : 2. Tempat / tanggal lahir 3. No Telepon : : Jenis Kelamin : 5. Asal Sekolah/Madrasah : DENAH ALAMAT RUMAH / TEMPAT TINGGAL Catatan : Sleman, Hormat Saya ( Tanda tangan ) (.....)

2 *Diisi lengkap dengan huruf cetak. IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU MAN YOGYAKARTA III TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Pas Foto 3x4 1. Nama Peserta Didik (lengkap) : 2. NISN : 3. Nomor Induk : ( diisi oleh Petugas) 4. Tempat dan Tanggal Lahir : 5. Jenis Kelamin : 6. Agama : 7. Anak ke : Dari : 8. Status dalam keluarga : 9. Alamat siswa : Telepon/HP : 10. Diterima di sekolah ini : a. Di kelas : b. Pada tanggal : c. Semester : 11. Sekolah Asal : a. Nama Sekolah : b. Alamat : 12. Surat Tanda Lulus SMP/MTs a. Tahun : b. Nomor : 13. Nama Orang Tua a. Ayah : b. Ibu : 14. Alamat Orang Tua : Telepon Ayah : Ibu : 14. Pekerjaan Orang Tua / 15. Penghasilan per bulan : / 16. Pendidikan Akhir Orang Tua / 16. Nama Wali : 17. Alamat Wali : Telepon / HP : 18. Pekerjaan Wali : 19. Pendidikan Wali : *Diisi lengkap dengan huruf cetak Sleman, Tanda Tangan ( )

3 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK MAN YOGYAKARTA III.. 2. Tempat tanggal lahir :.. 3. Jenis kelamin :.. 4. Agama :.. 5. Nomor pendaftaran :.. 6. Nama Orang tua/wali : Pekerjaan orang tua/wali Alamat orang tua Telpon Agama orang tua dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran : : : : :. MENYATAKAN bahwa selama menjadi siswa, saya : 1. Menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan Tata Tertib yang berlaku. 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Madrasah. 3. Tidak melibatkan diri dalam penyalahgunaan NARKOBA / NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya). 4. Jika dalam proses evaluasi dengan hasil tinggal kelas saya bersedia pindah sekolah. 5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh madrasah saya sanggup menerima sanksi : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Dikembalikan ke orang tua/ wali saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. Sleman, Mengetahui/ menyetujui Orang tua/wali Materai Rp. 6000,- ( Nama lengkap)

4 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK MAN YOGYAKARTA III 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. Orang tua/wali dari siswa : 5. Kelas : MENYATAKAN bahwa untuk dapat memenuhi persyaratan tata tertib Madrasah sedemikian rupa pakaian seragam memenuhi syarat : 1. menutup aurat 2. memenuhi syarat kesehatan 3. kesederhanaan 4. keseragaman warna 5. keseragaman bahan 6. keseragaman bentuk 7. ketepatan dan keserasian penempatan badge /atribut dengan ini saya : menyerahkan pengadaan pakaian seragam dan jas almamater kepada Modiste Serasi Dengan Menganti biaya sebesar : a. Rp ,-- (Putra)* b. Rp ,-- (Putri)* Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun. Sleman, 2015 *) Coret yang tidak perlu

5 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN PERWALIAN PESERTA DIDIK MADRASAH ALIYAH NEGERI YOGYKARTA III 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. Orang tua dari siswa : Karena tempat tinggal saya jauh di luar kota / pulau maka saya menyerahkan perwalian anak saya kepada : 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. Status dalam keluarga : ( Kakek, Nenek, Paman, Kakak kandung, dll ) Selanjutnya saya memberikan wewenang sepenuhnya kepadanya sebagai WALI bagi anak saya selama sekolah di MAN Yogyakarta III untuk : 1. Membimbing dan mengawasi anak saya dalam mentaati dan mematuhi tata tertib Madrasah selama belajar di MAN YOGYAKARTA III. 2. Sewaktu-waktu saya siap dan bersedia datang ke Madrasah untuk memberikan keterangan jika diperlukan. 3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Dikembalikan kepada saya Orang Tua/Wali. 4. Tidak mewakilkan perwalian ini kepada pihak lain dalam segala hal yang menyangkut kepentingan anak saya di Madrasah. Demikian pernyataan perwalian ini saya buat sebagimana mestinya. sesungguhnya agar dapat dipergunakan Sleman, Wali yang disetujui Orang tua Materai Rp. 6000,- ( Nama lengkap)