PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi Telp/Fax

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi Telp/Fax"

Ade Darmali
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi Telp/Fax PAKET KEAHLIAN Perawatan Kesehatan Farmasi Berikan tanda ( ) A KETERANGAN TENTANG SISWA Siswa a Lengkap :... b Panggilan :... Jenis Kelamin :... Tempat, Tgl Lahir :...,... Agama :... Kewarganegaraan :... Anak : ke. dari... Jumlah Saudara Kandung :... B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat :... kelurahan... kecamatan Kode Pos... No Telp dan HP :... Tinggal dengan: :... Jarak tempat tinggal ke sekolah : ±...KM C KETERANGAN PENDIDIKAN Pendidikan Sebelumnya a Lulus dari SMP/MTs :... b NISN SMP/MTs (wajib diisi) :... c Tgl Lulus / No Ijazah :.../...

2 D KET. AYAH KANDUNG / WALI : ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal Lengkap dan Gelar :... Tempat, Tgl Lahir :...,... Agama :... Kewarganegaraan :... Pendidikan Terakhir :... Pekerjaan :... Penghasilan per bulan : { } < ,- { } Rp , - s/d Rp ,- { } Rp , - s/d Rp ,- { } > Rp ,- Alamat rumah :... kelurahan... kecamatan Kode Pos... Telepon :... E KET. IBU KANDUNG ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal Lengkap dan Gelar :... Tempat, Tgl Lahir :...,... Agama :... Kewarganegaraan :... Pendidikan Terakhir :... Pekerjaan :... Penghasilan per bulan : { } < ,- { } Rp , - s/d Rp ,- { } Rp , - s/d Rp ,- { } > Rp ,- Alamat :... kelurahan... kecamatan Kode Pos... Telepon :... F KEGEMARAN SISWA :... G KET. PERKEMBANGAN SISWA Menerima Beasiswa : Tahun... s/d Tahun... Mengetahui, Orang tua/wali Bekasi, Yang mendaftar ( ) ( )

3 Lembar panitia KARTU PESERTA UJIAN NAMA SEKOLAH SMK PELITA ALAM NOMOR UJIAN NAMA LENGKAP Tgl Ujian Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris Pas foto 3x4 Tanda tangan peserta KARTU PESERTA UJIAN Lembar Peserta NAMA SEKOLAH SMK PELITA ALAM NOMOR UJIAN NAMA LENGKAP Tgl Ujian Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris Pas foto 3x4 Tanda tangan peserta

4 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat tanggal lahir Agama Alamat Orang Tua / Wali dari: Tempat / tanggal lahir Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya bersedia: 1. Menanggung semua biaya pendidikan selama melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam Program Keahlian Perawatan Kesehatan dan Farmasi. 2. Melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10. Apabila saya melanggar, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam. mestinya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Materai , Yang membuat pernyataan Jelas & Ttd

5 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat / tanggal lahir Agama Alamat lengkap : Kode pos No. telp :. /. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan selama tercatat sebagai siswa SMK pelita Alam 2. Saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan. 3. Saya dan orang tua akan menyelesaikan segala permasalahan tentang sekolah dengan cara kekeluargaan dan dilakukan di sekolah Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Orang tua / wali..,.2016 Yang membuat pernyataan ( ) Jelas ( ) Jelas

6 Diisi oleh Petugas Pendaftaran FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN SMK PELITA ALAM Nomor Ujian Jenis Kelamin 1 = Pria, 2 = Wanita Umur Tahun Golongan Darah ( ) O, ( ) A, ( ) B, ( ) AB Pilihan Program Keahlian : Keperawatan { } Farmasi { } Diisi oleh Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa Tempat Pemeriksaan Tgl Pemeriksaan JENIS PEMERIKSAAN FISIK NORMAL KELAINAN KET JENIS PEMERIKSAAN PHARYNX TB TONSIL BB GIGI Kulit THYROID MATA JANTUNG Visus PARU-PARU BW ABDOMEN TELINGA REFLEK Kiri Pupil Kanan Patela HIDUNG Achiles LIDAH THORAX FOTO NORMAL KELAINAN KET Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit Kesimpulan ( Beri tanda ) Dapat Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju., Tim Pemeriksa Kesehatan Ketua

7 ( ) ( ) ( )

dokumen-dokumen yang mirip

PERNYATAAN DAFTAR ULANG

PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran : 2. Nama Lengkap : 3. Asal Sekolah : 4. Nilai Ujian Nasional : Tahun : Jumlah : mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik Baru Kelas X SMA Negeri Taruna