PENDAFTARAN PESERTA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR TAHUN 2015

Transkripsi

1 PENDAFTARAN PESERTA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR TAHUN 2015 Nomor Pendaftaran : DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN N a m a : Program Studi : Status Pendaftaran : Baru Pindahan Asal Sekolah /PT : KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi) BIODATA PENDAFTAR CALON MAHASISWA SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (khusus untuk program studi Desain Komunikasi Visual dan Desain Interior) FOTOCOPY IJAZAH SMA/sederajat (sudah dilegalisir) PAS FOTO ( 3 x 4 ), 4 lembar (telah sesuai ketentuan) BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARA

2 BIODATA PENDAFTAR CALON MAHASISWA Form-1 I. IDENTITAS CALON MAHASISWA No. Identitas /KTP : Nama Lengkap : Tempat /Tgl Lahir - - (dd-mm-yyyy) Kabupaten : Kode Pos : Kelamin : laki Perempuan Agama : Hindu Islam Budha Protestan Katholik Telpon / HP : / Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda *) Tempat Tinggal 2 ) : Jln. Kabupaten/kota : Kode Pos : 1) lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP 2) tulis nama jalan alamat dan No. Rumah II. RIWAYAT PENDIDIKAN CALON MAHASISWA Tingkat/Jenjang Pendidikan SD/sederajat Nama dan Alamat Sekolah /PT Tempat Pendidikan Tanggal / Tahun Lulus SMP/sederajat SMA/sederjat Perguruan Tinggi(PT) (jika pernah) III. JENJANG PENDIDIKAN YANG DIGUNAKAN MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON MAHASISWA Nama dan Alamat Satuan Pendidikan Nomor Seri Ijazah (Lampirkan Fotocopy Ijazah) IV. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH Nama Prestasi / Kegiatan Prestasi/ Juara Tingkat Kejuaraan Tahun Lampirkan fotocopy sertifikat

3 V. IDENTITAS ORANG TUA / WALI *) Nama Ayah : Nama Ibu : Tempat Tinggal Ayah : Jln. Kabupaten : Kode Pos : Tempat Tinggal Ibu 1) : Jln. Kabupaten/POS : Pekerjaan Ayah (beri tanda yg sesuai) Pekerjaan Ibu (beri tanda yg sesuai) Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya Penghasilan/Bulan Ayah (Rp. Ibu (Rp. 1) diisi apabila alamat berbeda dengan ayah VI. KETERANGAN PENDUKUNG Jika saya diterima sebagai Mahasiswa di ISI Denpasar, maka : No. Uraian Keterangan 1 Biaya pendidikan ditanggung oleh Orang Tua Diri Sendiri Beasiswa dari Lainnya 2 Status Rumah / tempat tinggal Milik Sendiri Kontrak/Sewa Numpang Lainnya 3 Jarak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar ±.. m / km *) 4 Tranportasi menuju Kampus dengan Mobil Sepeda Moto Jalan Kaki Lainnya Mengetahui Orang Tua / Wali *) Calon Mahasiswa

4 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR Form-2 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Telpon / HP : / Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia Denpasar, saya menyatakan bersedia untuk: 1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar; 2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi ISI Denpasar; 3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus; 4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampus; 5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar; 6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni Indonesia Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya. Denpasar, Yang membuat pernyataan

5 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL DAN DESAIN INTERIOR INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR Form-3 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Telpon / HP : / Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Program Studi Desain Interior / Desain Komunikasi Visual *) Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan bersedia untuk memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program Studi. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya. Denpasar, Yang membuat pernyataan