REKOMENDASI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH SURABAYA TAHUN PELAJARAN / 20...

Transkripsi

1 REKOMENDASI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH SURABAYA TAHUN PELAJARAN / Yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama :... Jabatan :... Unit Kerja :... Alamat :... Telp / Hp :... Memberikan rekomendasi / saran-saran / masukan / instruksi kepada : Nama Siswa :... Kelas Paralel :... Asal Sekolah :... Alamat Rumah : Telp / Hp :... Yang bersangkutan tersebut di atas agar melanjutkan sekolah di SMP SITI AMINAH Surabaya sebagai Siswa Baru pada Tahun Pelajaran Demikian atas perhatian dan diterimanya siswa tersebut di atas sebagai siswa baru SMP SITI AMINAH diucapkan banyak terima kasih Panitia PPDB Surabaya, (Kepala Sekolah/Wali kelas*) Nama terang & Tanda tangan Nama terang, Tanda tangan Stempel Diterima Tgl :... Petugas Pendaftaran SMP SITI AMINAH... Nama Terang & Tanda tangan

2 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU Yth, Bapak Kepala SMP SITI AMINAH Di Surabaya Bismillahirrohmanirrohim Assalamualaikum Wr. Wb Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Lahir di :... Tanggal... Umur :... Tahun Mohon dengan hormat diterima menjadi siswa/i SMP SITI AMINAH Surabaya, dengan kesanggupan : 1. Percaya dan taat kepada pimpinan/guru/karyawan SMP SITI AMINAH serta melaksanakan segala bimbingan dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah. 2. Mentaati segala disiplin dan peraturan SMP SITI AMINAH, serta segala kebijakan pimpinan Sekolah dan tidak akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh Pimpinan SMP SITI AMINAH. 3. Mentaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran SMP SITI AMINAH dengan penuh kesungguhan, ketekunan dan keikhlasan. 4. Berpegang teguh kepada prinsip sekolah sebagaimana yang telah berlaku Dengan Taqwa kepada Allah dan Sunnah Rasul kita raih cita-cita 5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Sekolah 6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Bapak Kepala Sekolah. Yang menanggung saya adalah orang tua / wali saya : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Demikian Atas terkabulnya permohonan saya ini, saya ucapkan terima kasih. Surabaya,... Pemohon Pas foto 3 x 4 (...)

3 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK BARU Bismillahirrohmanirrohim Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (Wali) :...Umur :...Tahun Wali Dari :... Alamat : No. Hp :... Benar benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada SMP SITI AMINAH dengan kesanggupan : 1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pimpinan Sekolah beserta staff staffnya 2. Mendukung sunnah dan disiplin yang berlaku di SMP SITI AMINAHdan tidak menuntut segala tindakan dan resiko apapun yang diberikan oleh atau atas nama pimpinan Sekolah. 3. Tidak melibatkan pihak luar Sekolah ( Aparat kepolisian, aparat hukum dan lain-lain ) dalam menyelesaikan urusan sekolah. 4. Tidak akan mencampuri sistem pendidikan dan pengajaran maupun manajemen dan administrasi yang ditetapkan oleh Pimpinan lembaga 5. Memenuhi segala kewajiban yang ditetapkan oleh pimpinan lembaga untuk kepentingan sekolah 6. Melunasi segala pembayaran sekolah setiap bulan atau sebelum ujian tengah semester / akhir semester Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan dan kesungguhan serta tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di SMP SITI AMINAH, semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-nya kepada kita semua. Amin Surabaya, Kami yang menyatakan Materai 6000 Nama orangtua/wali

4 QUATIONER PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH TAHUN PELAJARAN / BIODATA PESERTA DIDIK NAMA :... TEMPAT, TANGGAL LAHIR :... ASAL SEKOLAH :... LULUS TAHUN... ALAMAT :... TELEPON... NAMA WALI KELAS :... ORANG TUA/WALI SISWA : NAMA :... PEKERJAAN :... UMUR :... ALAMAT :... TLP/HP :... Pilihlah dan lingkari Jawaban yang sesuai : 1. Keinginan siapa ananda Sekolah di SMP SITI AMINAH... a. Sendiri b. Orang Tua c. Teman d. Saudara 2. Darimana tahu SMP SITI AMINAH... a. teman b. orang tua c. koran d. Internet e. Brosur f. Guru g. Saudara 3. Kenapa memilih SMP SITI AMINAH... a. Kualitas Guru b. Kegiatan extra c. Pendidikan Agama d. Kualitas lulusannya e. tidak tahu 4. Apakah saudara masuk di SMP SITI AMINAH ada dorongan dari guru sekolah SD saudara... a. Ada b. Tidak ada bila ada siapa nama guru saudara : Apakah saudara pernah melihat /membaca kegiatan SMP SITI AMINAH di koran... a. Duta b. Tidak tahu 6. Apakah saudara pernah melihat kegiatan SMP SITI AMINAH di TV Apakah saudara tahu SMP SITI AMINAH mempunyai peralatan PBM yang lengkap... a. Ya b. Tidak 8. Apakah saudara pernah mengikuti lomba / tryout di SMP SITI AMINAH Masuk SMP SITI AMINAH merupakan pilihan keberapa... a. Pertama b. Kedua setelah tidak diterima di Sekolah Negeri c. Utama 10. Sebelum daftar ke SMP SITI AMINAH, pernah saudara daftar ke sekolah lain... a. Ya b. Tidak bila ya sekolah ke :... *) coret yang tidak perlu

5 No. ID : FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH TERAKREDITASI A TAHUN PELAJARAN / No. Induk :... Nama :... Asal Sekolah :... Alamat Rumah : Nomor Telp/HP :... Petugas Pendaftaran :... Jl. Menganti Perum Gunung Sari Indah Blok CC Kedurus, Surabaya Telp smpsitiaminah@yahoo.com website :

6 FORMULIR PESERTA DIDIK A. IDENTITAS PESERTA DIDIK : 1. Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. NISN : No Seri Ijazah : DN-... SKHUN : DN No NIK(Kartu Keluarga) : Tempat, tgl lahir : Agama : Alamat (berdasarkan KK) : Dusun :... RT :...RW :... Kelurahan / Desa :... Kecamatan :... Kabupaten / Kota :... Propinsi : Jenis tempat tinggal :...alat transpotasi ke sekolah : No. Telp Rumah :... Handpone (Hp) : Apakah sebagai penerima KPS :..., No KPS :... mohon di lampirkan jika ada*) B. IDENTITAS ORANG TUA : a. AYAH : 1. Nama lengkap : No NIK(Kartu Keluarga) : Tempat, tgl lahir : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan :... b. IBU : 1. Nama lengkap : No NIK(Kartu Keluarga) : Tempat, tgl lahir : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan :...

7 c. WALI jika ada*) 1. Nama lengkap : No NIK(Kartu Keluarga) : Tempat, tgl lahir : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan :... C. DATA PERIODIK SISWA : a. Tinggi Badan :...cm, berat badan :...Kg b. Jarak tempat tinggal ke sekolah :... Km c. Jumlah saudara kandung :..., anak ke :... Surabaya, Pendaftar, Nama terang BERKAS - BERKAS PERSYARATAN (Diisi oleh petugas) : No Isi Map / Persyaratan Jumlah Sudah Belum 1 Formulir pendaftaran 2 Foto copi Ijazah 3 Lembar 3 Foto copi SKHU 3 Lembar 4 Foto copi Kartu Keluarga (KK) 3 Lembar 5 Foto copi Akte kelahiran 3 Lembar 6 Pas Photo 3x4 hitam putih 5 Lembar