FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK"

Yuliana Chandra
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK FORMAT : 1 Nama calon :... Tempat dan tanggal lahir :... Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun :... Agama :... Nama orang tua :... Alamat orang tua : Kp/Jl... RT...RW...Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... No. Tlp/HP... Pekerjaan orang tua :... Agama :... No. Peserta UN atau US/M :... Nilai UN atau US/M :... No. Mata Pelajaran Nilai Jumlah Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1... Pilihan 2... Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mengetahui, Orang tua..., Calon Siswa, Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

2 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR NON AKADEMIK (PRESTASI) FORMAT : 2 1. Nama calon : Tempat dan tanggal lahir : Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : Agama : Nama orang tua : Alamat orang tua : Kp/Jl... RT...RW...Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... No. Tlp/HP Pekerjaan orang tua : Agama : No. Peserta UN atau US/M : Nilai UN atau US/M : No. Mata Pelajaran Nilai Jumlah 11. Prestasi yang diperoleh : Peringkat Kejuaraan Bidang Prestasi yang Diraih Tingkat Penyelenggara 12. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1... Pilihan 2... Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., Mengetahui, Orang tua Calon Siswa, Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

3 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN FORMAT : 3 1. Nama calon : Tempat dan tanggal lahir : Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : Agama : Nama orang tua : Alamat orang tua : Kp/Jl... RT...RW...Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... No. Tlp/HP Pekerjaan orang tua : Agama : No. Peserta UN atau US/M : Nilai UN atau US/M : No. Mata Pelajaran Nilai Jumlah 11. Dokumen bukti fisik yang dimiliki : Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1... Pilihan 2... Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mengetahui, Orang tua..., Calon Siswa, Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu

4 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Orang Tua : Nama Calon Siswa : Alamat Rumah : No. HP / MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. 3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya...., Yang membuat pernyataan, Ttd Bermaterai

5 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Jabatan : Organisasi/Instansi : Alamat Kantor : No. HP / MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya...., Yang membuat pernyataan, Ttd Bermaterai

6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Jabatan : Organisasi/ Instansi : Alamat Kantor : No. HP/ MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama. adalah benar. 2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan Panitia PPDB untuk seleksi Peserta Didik Baru sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya...., Yang membuat pernyataan Ttd Bermaterai

dokumen-dokumen yang mirip

SMA NEGERI 2 CIBINONG

SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR AKADEMIK (F-1) 1. Nama Calon :. 2. Nisn :. 3. Tempat dan :. Tanggal Lahir :. 4. Asal Satuan Pendidikan / :. Lulusan