LAMPIRAN I Informed consent
|
|
|
- Harjanti Tan
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LAMPIRAN I Informed consent Gambaran Penggunaan Lensa Kontak di Kalangan Mahasiswa FK USU Dikaitkan dengan Resiko Terjadinya Keratitis Saya adalah peneliti dari Fakultas Kedokteran,. Tujuan dari penelitian ini untuk mendapatkan gambaran penggunaan lensa kontak di kalangan mahasiswa FK USU dikaitkan dengan resiko terjadinya keratitis Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuesioner ini untuk mendapatkan data- data yang dibutuhkan. Oleh karena itu, saya berharap kesediaan setiap partisipan untuk menjawab pertanyaan yang diberikan. Setiap data yang ada di kuesioner ini tidak akan disebarluaskan. Data data tersebut hanya akan digunakan sebagai penelitian. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan baik dan benar sesuai dengan hati nurani saudara/i. Saudara/i bebas memilih jawaban karena tidak ada patokan jawapan yang benar atau salah. Responden, Peneliti,
2 ( ) ( FATIN AMIRAH KAMARUDDIN) LAMPIRAN II KUESIONER PENELITIAN Gambaran Penggunaan Lensa Kontak di Kalangan Mahasiswa FK USU Dikaitkan dengan Resiko Terjadinya Keratitis DATA RESPONDEN NIM :... UMUR :... JENIS KELAMIN : a) Pria b) Wanita FAKULTAS :... SEMESTER :... Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda cek ( ).
3 1. Seberapa kerapkah anda memakai lensa kontak? A. Daily wear B. Extended wear (lebih dari 1 bulan) C. Pengguna jarang-jarang 2. Apakah jenis lensa yang anda gunakan? A. Lensa lunak B. Lensa keras C. Lensa RGP (rigid gas permeable) 3. Adakah anda melepaskan lensa kontak sebelum tidur? 4. Adakah anda membasuh tangan sebelum memegang lensa? 5. Adakah anda mencuci lensa kontak?
4 6. Jika ya, seberapa kerap? A. Setiap kali setelah memakai lensa B. Seminggu sekali C. Tergantung waktu 7. Bagaimanakah cara anda mencuci lensa kontak tersebut? A. Menggosok + saline B. Pencuci + saline C. Solusi serbaguna 8. Apakah anda membilas lensa setelah mencucinya? A. Tidak dibilas B. Dibilas beberapa kali C. Dibilas dengan air kran 9. Apakah anda menggantikan cairan lensa kontak setelah digunakan? 10. Apakah anda mencuci bekas penyimpanan lensa kontak?
5 11. Apakah anda melepaskan lensa kontak terlebih dahulu sebelum berenang, menyelam atau mencuci muka? 12. Seberapa kerapkah anda mencuci lensa kontak dengan menggunakan air kran? A. Selalu B. Kadang-kadang C. Tidak pernah 13. Apakah anda masih memakai lensa kontak yang telah tamat tarikh lupus ataupun rusak? 14. Seberapa kerapkah anda melakukan pemeriksaan mata dengan dokter mata? A. 6 bulan sekali B. Kadang-kadang C. Tidak pernah
6 15. Sekiranya anda mengalami masalah setelah memakai lensa kontak, adakah anda masih meneruskan pemakaiannya? 16. Apakah tindakan anda untuk mencegah komplikasi infeksi mata akibat pemakaian lensa kontak? A. Menukarkan produk lensa kontak yang lain yangbterdapat di pasaran B. Berjumpa dokter dan mendapatkan nasihat dokter atau optalmologi C. Sentiasa menjaga hygiene dalam penjagaan lensa kontak LAMPIRAN II DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fatin Amirah Kamaruddin
7 Tempat/ Tanggal Lahir : Kelantan, Malaysia/02 Juni 1988 Agama : Islam Alamat : Kepala Batas, Pulau Pinang Riwayat Pendidikan :1. Sek. Keb. Sultan Ibrahim (3) 2. MRSM Pengkalan Chepa 3. Allianze College Of Medical Sciences 4. (USU) Riwayat Pelatihan :1. Pelatihan Biro Tatanegara Malaysia Riwayat Organisasi :1. Ahli Persatuan Mahasiswa Malaysia USU 2. Ahli Persatuan Medical Emergency Team USU
GAMBARAN PENGGUNAAN LENSA KONTAK PADA MAHASISWA FK USU DAN KEMUNGKINAN TERJADINYA KERATITIS
GAMBARAN PENGGUNAAN LENSA KONTAK PADA MAHASISWA FK USU DAN KEMUNGKINAN TERJADINYA KERATITIS Oleh : FATIN AMIRAH KAMARUDDIN 070100406 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010 GAMBARAN PENGGUNAAN
DATA MAHASISWA. : Nabila Balqish binti Azahar Tempat / Tarikh Lahir : Kg Kok Keli, Kelantan / 12 Juni 1988
DATA MAHASISWA Nama : Nabila Balqish binti Azahar Tempat / Tarikh Lahir : Kg Kok Keli, Kelantan / 12 Juni 1988 Agama : Islam Alamat : Kg Kok Keli, Kelantan, Malaysia Riwayat Pendidikan : Sekolah Kebangsaan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aliaa Amirah binti Md. Kamaru Al-Amin. Tempat/Tanggal Lahir : Terengganu, Malaysia/20 Maret 1989
Lampiran 1 : Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aliaa Amirah binti Md. Kamaru Al-Amin Tempat/Tanggal Lahir : Terengganu, Malaysia/20 Maret 1989 Agama Alamat : Islam : Jl. Sei Padang, No.
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nurul Mufidah Binti Md Nasir Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 6 Maret 1987
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nurul Mufidah Binti Md Nasir Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 6 Maret 1987 Agama : Islam Alamat : Lot 1737, Kampung Terat Batu, 09400 Padang Serai, Kedah, Malaysia.
KMN Klinik Mata Nusantara
Lensa kontak adalah lensa plastik tipis yang dipakai menempel pada kornea mata. Lensa kontak memiliki fungsi yang sama dengan kacamata, yaitu mengoreksi kelainan refraksi, kelainan akomodasi, terapi dan
THIVVIYA MALINI MURUGAN
Gambaran Mikroorganisme yang Ditemukan di dalam Cairan Pembersih Lensa Kontak pada Mahasiswa Angkatan 2012 Fakultas Kedokteran Tahun 2015 Oleh: THIVVIYA MALINI MURUGAN 120100473 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Permohonan
LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Permohonan Surat Permohonan untuk Bersedia menjadi Responden Assalamualaikum Dengan hormat, Dengan ini saya, Nama : Diani Susanti NIM : 20140310087 Pendidikan : Program Studi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran I DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Raihan Adlin binti Ruzaidi Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/06 Agustus 1991 Agama : Islam Alamat : 733, Kg. Wakaf Che Yeh, 15100 Kota Bharu, Kelantan, Malaysia Riwayat
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SEBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat,
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SEBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat, Nama saya, Muhamad Razin Bin Hassan, adalah mahasiswa Fakultas Kedoktoran Universitas Sumatera
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI
LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Salam sejahtera, Perkenalkan nama saya Leo Marthin Nduru, sedang menjalani pendidikan kedokteran di Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO KECACINGAN PADA PETANI DI DESA KATEPUL KECAMATAN KABANJAHE TAHUN 2014
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO KECACINGAN PADA PETANI DI DESA KATEPUL KECAMATAN KABANJAHE TAHUN 2014 I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No. Responden : 2. Nama : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 DAFTAR PERTANYAAN (Hubungan antara pemakaian alat kontrasepsi yang mengandungi kombinasi hormonal (pil) dengan kejadian vaginal discharge patologis) Instruksi =Kuesioner ini membantu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Siti Hajar Binti Shamsudin Tempat / Tanggal Lahir : Selangor, Malaysia / 21 Oktober 1988 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Mansur, Gang Berkat, No.6, 20132, Medan Riwayat Pendidikan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tanggal / Tempat Lahir : 13 Agustus 1988 / Terengganu, Malaysia.
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nik Arif Ridhwan Bin Azemi Tanggal / Tempat Lahir : 13 Agustus 1988 / Terengganu, Malaysia. Agama : Islam Alamat : I-78, Rumah Awam Kos Rendah Bukit Kuang 2, 24000,
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II.
KUESIONER. A. Karakteristik Responden No Responden. 1. Jenis Kelamin: 1. Pria 2. Wanita 3
KUESIONER Penggunaan Jaringan Wi-Fi dalam Pemenuhan Kebutuhan Kognitif (Studi Korelasional Penggunaan Jaringan Wi-Fi terhadap Pemenuhan Kebutuhan Kognitif Mahasiswa USU) Petunjuk Pengisian Kuesoner 1.
CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Nomor Telepon : Ervina. : Medan / 8 Juni 989. : Buddha. : Kompleks Merbau Mas, Tipe Merbau, Nomor, Medan. : 893328888 dan (6)455292
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
37 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aarchana A/P Papaiya Tempat/ tangal lahir : Perak / 06 JUNI 1992 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswa : Hindu : Jl. Dr. Mansur, Gg.Berkat No.5, Medan Nomor Telepon : +6283197535006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 : Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Madisha Yora NIM : 120100334 Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 18 Maret 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. dr. Sumarsono No. 18 Kompleks
MOTIVASI MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2008
MOTIVASI MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2008 ELLY SUSILAWATI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Nama Saya Huriah Menggala Putra, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU.
LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT
60 LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT 61 KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Email: ethic.fkukmrsi@m ed.maranatha.edu Judul: Formulir Protokol SOP/008/01.0 Berlaku
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LAMPIRAN-LAMPIRAN 68 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Penelitian Di tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi Diploma III Keperawatan
Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang
Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua Kepada YTH bapak/ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Infeksi Nosokomial Dan Kepatuhan Perawat
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Infeksi Nosokomial Dan Kepatuhan Perawat Dalam Mencuci Tangan Cara Biasa Sesuai SOP
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Dengan Hormat, Nama Saya Vini Vidi Vici Sitinjak, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian
PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kepada Yth: Bapak/Ibu / Saudara(i) Responden di SDN Sungai Bahadangan Kecamatan Banjang Kabupaten HSU.
PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth: Bapak/Ibu / Saudara(i) Responden di SDN Sungai Bahadangan Kecamatan Banjang Kabupaten HSU. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN
34 NO. URUT Jumlah Anjing NAMA DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN INFEKSI Lain -lain SANITASI ANGKA SKOR ANGKA SKOR ANGKA SKOR TOXOCARA HOOKWORMS TRICHURIS 1 A 9 BAIK 7 CUKUP 6 CUKUP NEGATIF NEGATIF
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1) IDENTITAS Nama : Langgeswari Vellagom Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang, Malaysia / 16 Juli 1990 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Hindu Alamat : No.46, Jaya Bangunan,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Shazeem Bin Kamaruddin Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987 Pekerjaan Agama : Mahasiswa : Islam Alamat : Jl. Dr. Mansur, Gg.Sehat No.26
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya Dziah Marhani sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Universitas
SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. Judul : Tingkat Pengetahuan Remaja Putri Kelas X SMA AL AZHAR Medan
SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA Nama : RABITA NIM : 095102004 Judul : Tingkat Pengetahuan Remaja Putri Kelas X SMA AL AZHAR Medan Tentang Perawatan Alat Genitalia Eksterna Tahun 2010 Menyatakan
BAB I PENDAHULUAN. kacamata. Penggunaan lensa kontak makin diminati karena tidak mengubah
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Lensa kontak adalah salah satu terapi refraksi yang lazim digunakan selain kacamata. Penggunaan lensa kontak makin diminati karena tidak mengubah struktur wajah dan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Pengetahuan dan sikap wanita
INSTRUMEN PENELITIAN MEDAN TAHUN 2010
INSTRUMEN PENELITIAN PENELITIAN TENTANG PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI DALAM MENGHADAPI MENARCHE DI SMP NEGERI 1 MEDAN TAHUN 2010 Daftar pertanyaan ini untuk mengumpulkan data tentang seberapa jauh
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Afifah Aqilah Abdul Malik Tempat / Tanggal Lahir : Malaysia / 5 Maret 1988 Agama : Islam Alamat : 1-31-E, Lorong Indera Putera 3, Putra Villas, Kepala Batas, Pulau
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ilmu
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ilmu Keperawatan akan melakukan penelitian
Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
66 Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Maret 2017 Kepada Yth. Saudara/Responden Di Posyandu Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan.
Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Lau Wei Lin Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July 1990 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Buddha : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan. :
HUBUNGAN ANTARA HIGIENE DENGAN INFEKSI SOIL TRANSMITTED HELMINTHS
i HUBUNGAN ANTARA HIGIENE DENGAN INFEKSI SOIL TRANSMITTED HELMINTHS PADA SISWA-SISWI SD NEGERI NO. 101837 SUKA MAKMUR, KECAMATAN SIBOLANGIT, KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2011 Oleh: MUHAMMAD DAIM BIN DAUD
KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN PERILAKU KARYAWAN LAPANGAN PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PLN) BANDUNG TERHADAP KESELAMATAN DAN KECELAKAAN KERJA
LAMPIRAN 1 42 LAMPIRAN II KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN PERILAKU KARYAWAN LAPANGAN PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PLN) BANDUNG TERHADAP KESELAMATAN DAN KECELAKAAN KERJA Data Pribadi Usia : Jenis Kelamin
Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita
Lampiran 1. Data Responden
Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah
INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien
Universitas Sumatera Utara
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Of North Sumatera c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. mansyur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA TEL: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264 Email: komet_fkusu@yahoo.com
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur :
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur : Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam
KUESIONER. : Peran Organisasi Kompas USU dalam Meningkatkan. sama saudara//i untuk memberikan informasi dengan cara menjawab daftar
KUESIONER Nama : Ayu Wulandari Nim : 070901023 Departemen Fakultas Judul Penelitian : Sosiologi : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Peran Organisasi Kompas USU dalam Meningkatkan Partisipasi Anggota Untuk
: Siriganesan A/L Chandran. Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi, Setia Budi, Medan.
39 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Nama : Siriganesan A/L Chandran Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september 1993 Suku Agama Alamat : India : Hindu : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi,
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang Eksim Susu pada Bayi (0-24 bulan ) di Klinik Sally Medan Tahun 2011
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang Eksim Susu pada Bayi (0-24 bulan ) di Klinik Sally Medan Tahun 2011 Oleh : Angela Srirahmat Telaumbanua Saya adalah mahasiswa
I. Pertanyaan Tentang Kanker Leher Rahim. 1. Apakah ibu pernah mendengar leher rahim? a. Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG VAKSIN HUMAN PAPPILOMA VIRUS SEBAGAI PENCEGAHAN KANKER LEHER RAHIM DI DUSUN 1 DESA BANGUN REJO KEC. TG. MORAWA TAHUN 2012 I. Petunjuk Pengisian
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
LAMPIRAN No Kegiatan Desember Januari Februari Maret April Mei Juni I II III I V I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV 1 Pengajuan masalah penelitian 2 BAB I Pendahulua
CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.
CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786
Seiring dengan kemajuan teknologi dan perkembangan zaman, penggunaan. lensa kontak sebagai pengganti kacamata semakin meningkat.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Seiring dengan kemajuan teknologi dan perkembangan zaman, penggunaan lensa kontak sebagai pengganti kacamata semakin meningkat. Diperkirakan saat ini terdapat 125 juta
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Lensa kontak adalah sejenis plastik yang tipis dan berkurva yang direka untuk dipakai atas permukaan kornea. Lensa kontak akan menempel pada lapisan air mata yang
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
i Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu
Kuesioner Mengenai Efektivitas Pelaksanaan Program Pengembangan UKM Pada Dinas Koperasi Kota Medan
Kuesioner Mengenai Efektivitas Pelaksanaan Program Pengembangan UKM Pada Dinas Koperasi Kota Medan Kepada Yth : Bapak/ Ibu/ Sdr / Sdri / Responden Untuk keperluan dalam penyusunan Tugas Akhir / Skripsi,
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan
SURAT PENGANTAR RESPONDEN
Lampiran 1 Kepada Yth. Calon Responden Di Tempat SURAT PENGANTAR RESPONDEN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Thoyyib NIM : 11612025 Alamat : Dsn Manggis, Desa Baosan Kidul RT
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU Saya yang bernama Eri Wahyuni Siregar Nim 111121071 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
( ) (RIZKA DARMA PUTRI)
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian Nama Alamat : Pengetahuan Ibu Tentang Sirkumsisi Pada Anak Perempuan Di Lingkungan V Di Kelurahan Paya Pasir Kecamatan Medan Marelan 2009 : RIZKA
LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA
LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA (AI) DI RW02 KELURAHAN PANUNGGANGAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Toghur Arifani Lubis. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 29 September 1993.
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Toghur Arifani Lubis. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 29 September 1993. Agama : Islam. Alamat : Jalan Padi Raya No 24 Dusun XIV Desa Tembung. Riwayat Pendidikan
LEMBAR PEN JELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. pada Trimester I di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan".
Lampiran 1 LEMBAR PEN JELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamu'alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Risda Roly Viviana, sedang menjalani pendidikan di program D- IV Bidan Pendidik Fakultas
KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN
Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Des Lastriani Hia Tempar / Tanggal Lahir : Gunungsitoli / 29 Desember 989 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Kemiri Raya III No.5 Simalingkar Medan Jl. Pelita D.
DATA PERSONALIA PENELITI
LAMPIRAN 1 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Vandersun Lestari Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Oktober 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Buddha Anak ke : 5 (lima) dari 5 (lima)
LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari
LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN
DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara :
DATA RESPONDEN Petunjuk : 1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban anda. 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap nomor. PROFIL RESPONDEN Responden nomer :...
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung /
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tay Chiu Mei Tempat/Tanggal lahir : Malaysia/ 22 September 1988 Alamat :Jln.Dr Mansyur No10,20155 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK :Sekolah tardika Yong Eng (Malaysia)
LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE LAMPIRAN FORMULIR INFORMED CONSENT Adik-adik mahasiswa yang saya sayangi, terima kasih atas kesediaannya menjadi responden penelitian ini, yang berjudul Hubungan Aktivitas Fisik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Betsy Yosia Nadeak. Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 28 Juli : Jln. Melanthon Siregar, Pematangsiantar
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Betsy Yosia Nadeak Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 28 Juli 1994 Agama Alamat Alamat Email : Katolik : Jln. Melanthon Siregar, Pematangsiantar : nadeak.betsy@gmail.com
LAMPIRAN 1 : DELVA ADRE MEI PUSPITASARI NIM : PLAN OF ACTION (SEPTEMBER 2016 JULI 2017) Februar Oktober. No. Kegiatan Penelitian Septem
LAMPIRAN 1 Nama : DELVA ADRE MEI PUSPITASARI NIM : 1401100082 PLAN OF ACTION (SEPTEMBER 2016 JULI 2017) No. Kegiatan Penelitian Septem Novem Desembe Februar Oktober Januari ber ber r i Maret April Mei
INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu
INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang
Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
LAMPIRAN 5 UJI RELIABILITAS Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total Reliability Statistics .
LAMPIRAN 5 UJI RELIABILITAS Case Processing Summary N % Cases Valid 25 100.0 Excluded a 0.0 Total 25 100.0 Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.897 21 Item Statistics Mean Std. Deviation
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mohd Fakrulddin Bin Embong Tempat / Tanggal Lahir : 14 Januari 1988 / Terengganu, Malaysia. Agama : Islam Alamat : 285, Kg Batu 8, Jalan Kelantan, 21200, kuala Terengganu,
: Jln. Bunga Cempaka / pasar 3 Gg. Cempaka 15 No:72 Medan, Sumatera Utara
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Andy Hasan NIM : 120100064 Tempat Tanggal Lahir: Kisaran, 2 Juli 1994 Agama Alamat Jenis Kelamin Alamat Email Orang tua Ayah Ibu : Islam : Jln. Bunga Cempaka / pasar
LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
52 LAMPIRAN Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Riri Perkasa Alam NIM : 120100051 Tempat Tanggal Lahir: Medan, 21 Desember 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Mawar No 39 Desa Lama Pancur Batu Jenis Kelamin
LAMPIRAN KUESIONER. Alamat : Pengasuh / keluarga terdekat:
LAMPIRAN KUESIONER Nama : Umur : Alamat : No telp: Pengasuh / keluarga terdekat: Masuk RSI tanggal : Masuk ICU RSI tanggal : No rekam medis : Kelas ICU : A. DATA DASAR Kode A1 Jenis kelamin 1 pria 2 wanita
LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA 68 LAMPIRAN 2 SURAT IJIN PENELITIAN DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGAH 69 LAMPIRAN 3 SURAT IJIN
( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)
LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan
No. Kuesioner : I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : 6. Sumber Informasi :
KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN KELUARGA PASIEN TENTANG PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL PADA RUANG KELAS III INSTALASI RAWAT INAP TERPADU A DAN RAWAT INAP TERPADU B RUMAH SAKIT UMUM
Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini, serta beri tanda silang (x) untuk salah satu jawaban anda. 2. Menurut ibu, apakah pengertian kolostrum?
KUESIONER PENELITIAN TENTANG PERILAKU IBU NIFAS 0-5 HARI DALAM PEMBERIAN KOLOSTRUM PADA BAYI DI KLINIK BERSALIN MARTINI KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2009 Nomor Responden : Diisi oleh peneliti Petunjuk
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
41 42 43 44 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Orangtua Ayah Ibu Riwayat Pendidikan : Ganesh Dorasamy : Kuala Lumpur, Malaysia / 25September1986 : Laki-laki
KUESIONER IKLAN KAMPANYE EARTH HOUR DI TELEVISI SWASTA RCTI TERHADAP PEMAHAMAN MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER IKLAN KAMPANYE EARTH HOUR DI TELEVISI SWASTA RCTI TERHADAP PEMAHAMAN MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Petunjuk Pengisian Kuesoner 1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan seluruh kemungkinan
ASIAH M. NIM :
TINGKAT PENGETAHUAN WANITA PEKERJA SEKS KOMERSIAL (PSK) TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DI LOKASI PANTAI NIRWANA WILAYAH KECAMATAN PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA (RIAU) TAHUN 2008 Oleh : ASIAH M. NIM : 075102007
LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara
53 LAMPIRAN-LAMPIRAN 54 Lampiran 1 Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kesiapan Perawat Dalam Memberikan Pelayanan Keperawatan Pada Pasien HIV/AIDS di RSUD Kota Dumai Oleh: Ummi Umaina Saya,
Karakteristik Responden. 2. Lama Bertugas / pengalaman bekerja. 3.Mengikuti pelatihan APN ( Asuhan persalinan Normal)
Lampiran 1. No.Responden : Tanggal : Karakteristik Responden 1. Pendidikan Bidan a. DI b. DIII c. DIV d. S2 2. Lama Bertugas / pengalaman bekerja. a. < 5 Tahun b. 5-10 Tahun c. >10 Tahun 3.Mengikuti pelatihan
Permohonan Menjadi Responden. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
LAMPIRAN Lampiran 1 Kepada Yth : Permohonan Menjadi Responden Bapak/Ibu/Saudara/i Di- Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Program Studi
PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor
Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :
Lampiran I. Permohonan Menjadi Responden. Dengan Hormat,
LAMPIRAN 63 64 Lampiran I. Permohonan Menjadi Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Didik Iman Margatot NIM : 20120320040 Alamat : Jl. Tegalrejo, Gg. Mawar, no. 74, Kasihan,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,
Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN
97 Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN Sebagai persyaratan untuk menyelesaikan studi di
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)
Lampiran 3 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang keuntungan