LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE"

Transkripsi

1 LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE

2 LAMPIRAN FORMULIR INFORMED CONSENT Adik-adik mahasiswa yang saya sayangi, terima kasih atas kesediaannya menjadi responden penelitian ini, yang berjudul Hubungan Aktivitas Fisik dan Asupan Energi terhadap Massa Lemak Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan aktivitas fisik dan asupan gizi terhadap massa lemak tubuh dan lingkar pinggang. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah mengetahui besar faktor resiko yang dialami oleh mahasiswa fakultas kedokteran terkait dengan obesitas. Dalam penelitian ini, saya memohon kesediaan adik-adik sekalian untuk diwawancarai dan diukur massa lemak dan lingkar pinggang. Hasil penelitian ini akan saya rahasiakan dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan. Bila ada halhal yang ingin ditanyakan lebih lanjut mengenai penelitian ini, adik-adik dapat menghubungi saya, Daniel D. Ranggadwipa ( ). Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan memahami prosedur penelitian ini maupun risiko yang akan timbul, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian Hubungan Aktivitas Fisik dan Asupan Gizi terhadap Massa Lemak Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Semarang, 2014 Responden Saksi Peneliti (...) (...) Daniel D. R

3 LAMPIRAN KUESIONER IDENTITAS Kode responden : Tanggal Pengambilan data : A. IDENTITAS SAMPEL 1. Nama lengkap : 2. Tanggal lahir : 3. Usia : 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. No. Telp / HP : B. STATUS KESEHATAN 1. Berat badan : 2. Tinggi badan : 3. Apakah bapak/ibu mempunyai riwayat penyakit? Kalau ada sebutkan!

4 LAMPIRAN GLOBAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (GPAQ) Jenis Aktivitas Jenis Kegiatan Contoh Aktivitas Aktivitas ringan Aktivitas sedang Aktivitas berat 75% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 25% untuk kegiatan berdiri dan berpindah 40% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 60% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya 25% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 75% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya Duduk, berdiri, mencuci piring, memasak, menyetrika, bermain musik, menonton tv, mengemudikan kendaraan, berjalan perlahan Menggosok lantai, mencuci mobil, menanam tanaman, bersepeda pergi pulang beraktivitas, berjalan sedang dan cepat, bowling, golf, berkuda, bermain tenis meja, berenang, voli. Membawa barang berat, berkebun, bersepeda (16-22km/jam), bermain sepak bola, bermain basket,gym angkat berat, berlari Aktivitas fisik Kode Pertanyaan Jawaban Aktivitas saat belajar / bekerja (Aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll Apakah aktivitas sehari- hari Anda, termasuk 1. Ya P1 aktivitas berat (seperti membawa beban berat, menggali atau pekerjaan konstruksi lain )? 2. Tidak (langsung ke P4) P2 Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktivitas berat? hari P3 P4 Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan aktivitas berat? Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas sedang yang menyebabkan peningkatan nafas dan denyut nadi, seperti mengangkat beban ringan dan jalan sedang (minimal 10 menit secara kontinyu)? 1. Ya Jam menit 2. Tidak (langsung ke P7) P5 P6 Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktivitas sedang? Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan aktivitas sedang? Jam hari menit

5 Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas Perjalanan ke tempat aktivtias, berbelanja, beribadah diluar, dll) 1. Ya Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda untuk P7 pergi ke suatu tempat minimal 10 menit kontinyu? 2. Tidak (langsung ke P10) Berapa hari dalam seminggu Anda berjalan kaki P8 hari atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? Berapa lama dalam sehari biasanya Anda berjalan P9 Jam menit kaki atau bersepeda untuk pergi ke suatu tempat? Aktivitas rekreasi (Olaraga, fitnes, dan rekreasi lainnya) Apakah Anda melakukan olahraga, fitnes, atau rekreasi yang berat seperti lari, sepak bola atau P10 rekreasi lainnya yang mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi secara besar (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu biasanya anda P11 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong berat? Berapa lama dalam sehari biasanya anda P12 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong berat? Apakah Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong sedang seperti berjalan P13 cepat, bersepeda, berenang, voli yang mengakibatkan peningkatan nafas dan denyut nadi (minimal dalam 10 menit secara kontinyu)? Berapa hari dalam seminggu biasanya anda P14 melakukan olahraga, fitnes, atau rekreasi lainnya yang tergolong sedang? Berapa lama dalam sehari biasanya anda P15 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang tergolong sedang? 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P13) hari Jam menit 1. Ya 2. Tidak (langsung ke P16) hari Jam menit Aktivitas menetap (Sedentary behavior) Aktivitaas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk saat bekerja, duduk saat di kendaraan, menonton televisi, atau berbaring, KECUALI tidur Berapa lama Anda duduk atau berbaring dalam P16 Jam menit sehari?

6 Frequencies Valid Laki-laki Perempuan Total Jenis kelamin Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent Aktivitas Fisik Valid Rendah Sedang Tinggi Total Cumulativ e Frequency Percent Valid Percent Percent Descriptives Descriptive Statistics Umur BMI Valid N (listwise) N Minimum Maximum Mean Std. Dev iation

7 Explore Descriptives Asupan.E Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound Statistic Std. Error Massa lemak 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound Lingkar pinggang 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interv al for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Dev iation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis

8 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Asupan.E Massa lemak * Lingkar pinggang * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lillief ors Significance Correction Correlations Correlations Asupan.E Massa lemak Lingkar pinggang Asupan.E Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Massa lemak Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed) N Lingkar pinggang Pearson Correlation ** 1 Sig. (2-tailed) N **. Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed). Nonparametric Correlations Correlations Spearman's rho Aktiv itas Fisik Massa lemak Lingkar pinggang Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coef ficient Sig. (2-tailed) N **. Correlation is signif icant at the 0.01 level (2-tailed). Lingkar Aktiv itas Fisik Massa lemak pinggang ** -.621** ** ** **.716**

9 Graph Graph

10 Graph Graph

11 LAMPIRAN DOKUMENTASI PENELITIAN

12 BIODATA MAHASISWA Identitas Nama : Daniel D. Ranggadwipa NIM : Tempat /tanggallahir : Jayapura, 11 Desember 1991 Jenis kelamin Alamat : Laki-laki : Jl. Nakula raya no. 8, Semarang Nomor telepon : RiwayatPendidikan Formal 1. SD : SD Bernadus Lulus tahun : SMP : SMP Domenico Savio Semarang Lulus tahun : SMA : SMAN 3 Semarang Lulus tahun : FK UNDIP Masuk tahun : 2010 Keanggotaan Organisasi 1. PRMK FK Undip tahun 2011 s/d 2013

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 57 Lampiran 1. Lembar informed consent FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN

FORMULIR INFORMASI PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR INFORMASI PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Eva Kurnia Widi Agustin NIM : 2012-33-161 Mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance 55 LAMPIRAN Lampiran 1. Ethical clearance Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 56 57 58 Lampiran 3. Informed Consent JUDUL PENELITIAN :Perbandingan Kadar Glukosa Darah Setelah Mengonsumsi Coca-cola Reguler

Lebih terperinci

SURAT KETERANGAN. Jakarta, 10 Juni Kepala Bagian Sarana dan Prasarana. Universitas Esa Unggul. Herry Endang. Ka. Bag Sarana Prasarana

SURAT KETERANGAN. Jakarta, 10 Juni Kepala Bagian Sarana dan Prasarana. Universitas Esa Unggul. Herry Endang. Ka. Bag Sarana Prasarana SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Bagian Sarana dan Prasarana Universitas Esa Unggul, menerangkan bahwa; Nama : Muhammad Satria Purnama NIM : 2011-66-135 Judul Skripsi : Perbedaan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2)

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2) LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2) 1 157 46 18,66 2 163 60 22,58 3 155 50 20,81 4 164

Lebih terperinci

Lampiran 1. Ethical Clearance

Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Form Informed Consent Lampiran 4. Tabel pedoman pemberian makanan Makanan Susu, produk berbahan susu Umur (tahun) 2-3 4-6 takaran

Lebih terperinci

: Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992

: Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Citra Mega Kharisma Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Mei 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Beringin V, nomor 2, Gaperta, Helvetia, Medan Riwayat Pendidikan : 1.

Lebih terperinci

usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid jenis_kelamin

usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid jenis_kelamin LAMPIRAN Karakteristik Responden Frequencies Statistics usia jenis_kelamin N Valid 38 38 Missing 0 0 Frequency Table usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 9 17 44.7 44.7 44.7 10

Lebih terperinci

1. Nama :. 2. Umur :. 4. Tingkat Pendidikan : ( ) Tidak Tamat SD ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA / SMK ( ) Akademi / Sarjana

1. Nama :. 2. Umur :. 4. Tingkat Pendidikan : ( ) Tidak Tamat SD ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA / SMK ( ) Akademi / Sarjana KUESIONER EFEKTIVITAS MEDIA LEAFLEAT DAN MEDIA BROSUR TERHADAP PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN DALAM PERWATAN DIABETES MELLITUS DI RSUD dr. R.M DJOELHAM BINJAI TAHUN 205 I. DATA RESPONDEN. Nama

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Sesudah Olahraga Renang Selama Dua Belas Minggu Almeidaa VP, Guimarães FS, Moco VJR, Menezes SLS, Mafort TT, Lopes AJ.

DAFTAR PUSTAKA. Sesudah Olahraga Renang Selama Dua Belas Minggu Almeidaa VP, Guimarães FS, Moco VJR, Menezes SLS, Mafort TT, Lopes AJ. DAFTAR PUSTAKA 1. Rosetya MI. Perbedaan Antara Nilai Arus Puncak Ekspirasi Sebelum dan Sesudah Olahraga Renang Selama Dua Belas Minggu. 2011. 2. Hall JE. Guyton and Hall buku ajar fisiologi kedokteran,

Lebih terperinci

Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSU PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER. Hubungan Antara Role Stressor dan Komitmen Organisasi. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Karyawan PT XYZ

Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER. Hubungan Antara Role Stressor dan Komitmen Organisasi. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Karyawan PT XYZ 54 Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER Hubungan Antara Role Stressor dan Komitmen Organisasi Yth. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Karyawan PT XYZ Assalaamu alaikum Wr.Wb Dengan Hormat, Saya, Agus Salim,

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth : Responden Di Tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Robisani Nasution NIM : 10.02.093 Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan

Lebih terperinci

1. LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PERBEDAAN KADAR PROTEIN TOTAL, ALBUMIN, UREUM, DAN KREATININ ANTARA PENGGIAT BODYBUILDING

1. LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PERBEDAAN KADAR PROTEIN TOTAL, ALBUMIN, UREUM, DAN KREATININ ANTARA PENGGIAT BODYBUILDING LAMPIRAN 1. LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PERBEDAAN KADAR PROTEIN TOTAL, ALBUMIN, UREUM, DAN KREATININ ANTARA PENGGIAT BODYBUILDING DAN PENGGIAT SENAM AEROBIK Kepada Yth: Calon Responden Penelitian Dengan

Lebih terperinci

Uji Validitas I. Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a Total Reliability Statistics Cronbach's Alpha

Uji Validitas I. Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a Total Reliability Statistics Cronbach's Alpha Uji Validitas I Case Processing Summary N % Cases Valid 19 95.0 Excluded a 1 5.0 Total 20 100.0 Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.971 41 Item Statistics Mean Std. Deviation N PENGETAHUAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN Descriptives Pre Sistolik Deep Breathing Exercise Post Sistolik Deep Breathing Exercise Selisih Sistolik Deep Pre Diastolik Deep Breathing Exercise Post Diastolik Deep Selisih Diastolik

Lebih terperinci

Penjelasan Tentang Penelitian

Penjelasan Tentang Penelitian 67 Lampiran 1 Penjelasan Tentang Penelitian Judul : Hubungan Usia Saat Menarche dengan Pola Siklus Menstruasi dan Dismenorea Remaja Putri di SMP Shafiyyatul Amaliyyah Medan Saya bernama Gustiana Putri,

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta sedang

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta sedang LAMPIRA LEMBAR PERMOHOA MEJADI RESPODE Assalamu alaikum, wr. wb. Kepada Yth. Bapak/ibu/saudara (i) Di tempat Saya ur Sa adah (20120320150), mahasiswi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden

Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Informed Consent Persetujuan Menjadi Responden Perkenalkan nama saya Iis Sumiati Mahasiswi S Fisioterapi kelas Eksekutif angkatan, Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul, saya

Lebih terperinci

KUESIONER. Hubungan Pengetahuan Remaja Tentang Kanker Serviks Dan Perilaku Pencegahan Kanker Serviks Di SMA Negeri 1 Kei Kecil

KUESIONER. Hubungan Pengetahuan Remaja Tentang Kanker Serviks Dan Perilaku Pencegahan Kanker Serviks Di SMA Negeri 1 Kei Kecil KUESIONER Hubungan Pengetahuan Remaja Tentang Kanker Serviks Dan Perilaku Pencegahan Kanker Serviks Di SMA Negeri 1 Kei Kecil Pengantar : Kuesioner ini adalah untuk penulisan skripsi, yang bertujuan untuk

Lebih terperinci

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara

Medan, (Purnama Anggi) ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Efektivitas Akupresur Terhadap Pemurunan Mual dan Muntah pada Ibu Hamil Trimester Pertama oleh : Purnama

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN 63 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Kepada yth, Bapak/Ibu/Saudara/i Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Saudara/i. Nama saya dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan, yang bertugas di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Bapak atau Ibu Responden Di Desa Salamrejo Kulon Progo Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatatuh Dengan Hormat. Saya yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan menjadi Responden. T. Tangan Responden : Peneliti : Restiana Simorangkir

Lembar Persetujuan menjadi Responden. T. Tangan Responden : Peneliti : Restiana Simorangkir Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Saya mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Kecerdasan Emosional Perawat

Lebih terperinci

Lampiran 1 Hasil Pengukuran Jumlah Limfosit dan Makrofag. Kelompok Jumlah limfosit

Lampiran 1 Hasil Pengukuran Jumlah Limfosit dan Makrofag. Kelompok Jumlah limfosit Lampiran 1 Hasil Pengukuran Jumlah dan Jumlah limfosit Jumlah makrofag 1 6 2 2 7 3 3 6 2 4 6 3 5 7 3 No. 1 11 5 P 1 No. 2 12 5 P 1 No. 3 12 6 P 1 No. 4 12 6 P 1 No. 5 12 6 P 2 No. 1 14 7 P 2 No. 2 15 8

Lebih terperinci

Uji Normalitas. NPar Tests. One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test. Item N 233. Normal Parameters a,,b Mean Std. Deviation 8.

Uji Normalitas. NPar Tests. One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test. Item N 233. Normal Parameters a,,b Mean Std. Deviation 8. Uji Normalitas NPar Tests One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test Item N 233 Normal Parameters a,,b Mean 16.6738 Std. Deviation 8.68888 Most Extreme Differences Absolute.082 Positive.082 Negative -.049 Kolmogorov-Smirnov

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG AIR MINUM DAN PERILAKU SISWA DALAM PENCEGAHAN DIARE DI SDN PANUNGGANGAN 01 KECAMATAN PINANG KOTA TANGERANG

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG AIR MINUM DAN PERILAKU SISWA DALAM PENCEGAHAN DIARE DI SDN PANUNGGANGAN 01 KECAMATAN PINANG KOTA TANGERANG KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG AIR MINUM DAN PERILAKU SISWA DALAM PENCEGAHAN DIARE DI SDN PANUNGGANGAN 01 KECAMATAN PINANG KOTA TANGERANG A. Petunjuk Pengisian 1. Adik-adik dimohon untuk mengisi

Lebih terperinci

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh 1 Lampiran 1 No.Kartu : Tanggal :,2016 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA HUBUNGAN SKOR PUFA/pufa DENGAN INDEKS MASSA TUBUH PADA ANAK USIA 6-12 TAHUN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden PERBEDAAN TEKANAN DARAH DAN GANGGUAN PSIKOLOGI PADA TENAGA KERJA TERPAPAR KEBISINGAN DI UNIT BOILER PT. INDO ACIDATAMA Tbk. KEMIRI, KEBAKKRAMAT, KARANGANYAR.

Lebih terperinci

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN RESPONDEN (INFORM CONSENT) dilakukan oleh saudara Dian Harsiwi Indriani, sebagai peneliti dalam penelitian

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN RESPONDEN (INFORM CONSENT) dilakukan oleh saudara Dian Harsiwi Indriani, sebagai peneliti dalam penelitian Lampiran 1 LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN RESPONDEN (INFORM CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telepon rumah / HP : Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden

Lebih terperinci

Lampiran-lampiran. Universitas Sumatera Utara

Lampiran-lampiran. Universitas Sumatera Utara 43 Lampiran-lampiran 44 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Saya bernama Auliya Tunnisaa Nugraheni (121101025) mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan akan melakukan penelitian mengenai Hubungan Penggunaan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN JUDUL: HUBUNGAN PEMASANGAN VENTILATOR TERHADAP TERJADINYA PNEUMONIA PADA PASIEN DIRUANG ICU RS. ROYAL TARUMA JAKARTA BARAT. OLEH: ASTER GINTING NIM : 201233105

Lebih terperinci

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis Lanjutan Lanjutan Lampiran 5. Kuesioner KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN UMUR, STATUS GIZI, GAYA HIDUP, DAN KEBIASAAN KONSUMSI KALSIUM DAN VITAMIN D DENGAN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

PERBANDINGAN NILAI MAXIMAL VOLUNTARY VENTILATION SEBELUM DAN SETELAH REHABILITASI OTOT PERNAPASAN PADA PASIEN-PASIEN PENYAKIT PARU NO: RS/NO.

PERBANDINGAN NILAI MAXIMAL VOLUNTARY VENTILATION SEBELUM DAN SETELAH REHABILITASI OTOT PERNAPASAN PADA PASIEN-PASIEN PENYAKIT PARU NO: RS/NO. LAMPIRAN STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN: PERBANDINGAN NILAI MAXIMAL VOLUNTARY VENTILATION SEBELUM DAN SETELAH REHABILITASI OTOT PERNAPASAN PADA PASIEN-PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK NO: RS/NO.RM:

Lebih terperinci

1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya teknik relaksasi Pernapasan

1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya teknik relaksasi Pernapasan Lampiran 1 PROSEDUR PELAKSANAAN DENGAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM 1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya teknik relaksasi Pernapasan 2. Mengkaji intensitas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SKALA PENELITIAN

LAMPIRAN 1 SKALA PENELITIAN 45 LAMPIRAN 1 SKALA PENELITIAN 46 PROGRAM STUDI PSIKOLOGI FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU SOSIAL BUDAYA UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Jl. Kaliurang KM 14,5 Besi, Sleman, Yogyakarta 55584. Telp. 0274-898444,

Lebih terperinci

Lampiran 1 JADWAL PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara. Aktivitas Penelitian. Pengajuan judul

Lampiran 1 JADWAL PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara. Aktivitas Penelitian. Pengajuan judul Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian Pengajuan judul 1 penelitian 2 Menyusun Bab 1 3 Menyusun Bab 2 4 Menyusun Bab 3 September 2014 Oktober 2014 November 2014 JADWAL PENELITIAN Desember 2014 Januari Februari

Lebih terperinci

Lampiran 1 Data Absensi dan Pengeluaran Tenaga Kerja

Lampiran 1 Data Absensi dan Pengeluaran Tenaga Kerja Lampiran 1 Data dan Tenaga Kerja Jumlah Karyawan Sakit Cuti Keperluan lainnya Jumlah Tahun (orang) (hari/tahun) (hari/tahun) (hari/tahun) (hari/tahun) 1997 87 76 13 9 37 1998 9 71 146 6 43 1999 98 7 130

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Alamat :... :.. :.. Bahwa telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas tentang penelitian dengan judul

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERKENALAN

KUESIONER PENELITIAN PERKENALAN KUESIONER PENELITIAN PERKENALAN Assalamualaikum, Selamat Pagi/Siang/. Nama saya adalah. Saya adalah Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Universitas Esa Unggul yang sedang mengadakan penelitian tentang Perilaku

Lebih terperinci

Hubungan Kualitas Penggunaaan Alat Pelindung Telinga Dengan Keluhan Gangguan. Pendengaran Di Pt Hung A Cikarang Bekasi, Propinsi Jawa Barat Indonesia.

Hubungan Kualitas Penggunaaan Alat Pelindung Telinga Dengan Keluhan Gangguan. Pendengaran Di Pt Hung A Cikarang Bekasi, Propinsi Jawa Barat Indonesia. Hubungan Kualitas Penggunaaan Alat Pelindung Telinga Dengan Keluhan Gangguan Di Pt Hung A Cikarang Bekasi, Propinsi Jawa Barat Indonesia. Dalam rangka penelitian Hubungan kualitas penggunaan alat pelindung

Lebih terperinci

Informed Consent. kecemasan dengan intensitas nyeri pada pasien nyeri punggung.

Informed Consent. kecemasan dengan intensitas nyeri pada pasien nyeri punggung. Lampiran 1 Informed Consent Saya yang bernama Hanum Maftukha Ahda adalah mahasiswa Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saat ini, saya sedang melakukan

Lebih terperinci

Perbedaan Peningkatan Kemampuan Vertical Jump Setelah Pemberian Latihan Plyometric Jump To Box Dibanding Dengan Penambahan Passive Stretching

Perbedaan Peningkatan Kemampuan Vertical Jump Setelah Pemberian Latihan Plyometric Jump To Box Dibanding Dengan Penambahan Passive Stretching SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN Saya bertandatangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : No Tlp/HP : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan penelitian tentang

Lebih terperinci

Jika Tidak darimana Bapak/Ibu memperoleh air bersih? Sebutkan

Jika Tidak darimana Bapak/Ibu memperoleh air bersih? Sebutkan Lampiran 1 (Kuesioner) PENGARUH KARAKTERISTIK SUMUR TERHADAP KADAR TIMBAL (PB) PADA AIR SUMUR GALI PENDUDUK DISEKITAR INDUSTRI DAUR ULANG AKI DI DESA BANDAR KHALIFAH KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN

Lebih terperinci

BAB 14 UJI DESKRIPTIF, VALIDITAS DAN NORMALITAS DATA

BAB 14 UJI DESKRIPTIF, VALIDITAS DAN NORMALITAS DATA BAB 14 UJI DESKRIPTIF, VALIDITAS DAN NORMALITAS DATA SPSS menyediakan fasilitas untuk melakukan analisis deskriptif data seperti uji deskriptif, validitas dan normalitas data. Uji deskriptif yang dilakukan

Lebih terperinci

Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN I. Kuesioner Data Demografi Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN I. Kuesioner Data Demografi Universitas Sumatera Utara 59 Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN Pengaruh Terapi Sinema Terhadap Kecemasan Praoperatif pada Anak Usia Sekolah (6-12 tahun) di RSUP. H. Adam Malik Medan Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPUASAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT LOYALITAS PASIEN DI POLI KEBIDANAN SILOAM HOSPITAL Identitas Peneliti Nama : Elisabeth Peni Wulandari Nim : 2010-31-101 Program

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. ONE WAY ANOVA

LAMPIRAN 1. ONE WAY ANOVA 50 LAMPIRAN 1. ONE WAY ANOVA Descriptives Konsentrasi Xylitol Statistic Std. Error Komposisi Kalsium konsentrasi 20% Mean 42,8020 1,95318 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 37,3791 Upper Bound

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian Lampiran. Surat Izin Penelitian Lampiran. Surat selesai Penelitian Lampiran 3. Surat Persetujuan Sampel PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN DAN KUESIONER (INFORMED CONSENT)

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN LEMBAR KUESIONER PENELITIAN Assalamu'alaikum Wr. Wb. Kuesioner ini merupakan intrumen penelitian tentang "faktor-faktor yang berhubungan dengan keluhan subjektif Carpal Tunnel Syndrome pada aktivitas sehari-hari

Lebih terperinci

Tabel hasil perhitungan nilai kekerasan sebelum perendaman

Tabel hasil perhitungan nilai kekerasan sebelum perendaman L A M P I R A N Tabel hasil perhitungan nilai kekerasan sebelum perendaman No Sampel Aquades Susu bubuk Susu cair Susu kental manis d 1 d 2 D VHN d 1 d 2 D VHN d 1 d 2 d VHN d 1 d 2 d VHN 1 27 31.75 29.375

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian di Semarang Dengan hormat, Dengan ini saya sampaikan bahwa saya Athurrita

Lebih terperinci

Lampiran. Analisis pengaruh kualitas produk dan promosi terhadap keputusan pembelian pada

Lampiran. Analisis pengaruh kualitas produk dan promosi terhadap keputusan pembelian pada Lampiran Lampiran kuesioner Analisis pengaruh kualitas produk dan promosi terhadap keputusan pembelian pada produk beras organik Mutuku PT DELEE BOGA INDONESIA Kepada Yth Bpk/Ibu/Saudara/i, Kami, mahasiswa

Lebih terperinci

Proporsi pneumonia yang terpajan periodontal 41 OR = = = 0,21 Proporsi tidak pneumonia yang terpajan periodontal 193

Proporsi pneumonia yang terpajan periodontal 41 OR = = = 0,21 Proporsi tidak pneumonia yang terpajan periodontal 193 Perhitungan Besar Sampel n = [ Z 1-α/2 2P(1-P) + Z β P 1 (1-P 1 ) +P 2 (1-P 2 ) ] 2 (P 1 -P 2 ) 2 Keterangan rumus: n: jumlah sampel α: tingkat kemaknaan yang ditetapkan peneliti. Dalam penelitian ini,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Universitas Esa Unggul

LAMPIRAN. Universitas Esa Unggul LAMPIRAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Lampiran 1 Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Musik Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi di Rawat Inap Eka Hospital BSD Tangerang Peneliti : Hayuningtiyas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden

LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden LAMPIRAN 1 Permohonan Menjadi Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi DIII Gizi Universitas Muhammadiyah Surakarta. Nama : Selly

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN Berkaitan dengan penelitian Hubungan Aktivitas Fisik dan Pola Makan dengan Indeks Massa Tubuh dan Lingkar Pinggang pada Mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat...

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengizinkan ananda......untuk

Lebih terperinci

128 LAMPIRAN - LAMPIRAN

128 LAMPIRAN - LAMPIRAN 128 LAMPIRAN - LAMPIRAN 129 FOAM PEMERIKSAAN PENGARUH PEMBERIAN SENAM BAYI TERHADAP PENINGKATAN BERAT BADAN PADA BAYI USIA 6-12 BULAN DI POSYANDU PERUMAHAN KEMANG TIMUR JAKARTA SELATAN IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (Informed Consent)

LAMPIRAN. Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. (Informed Consent) LAMPIRAN Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent) Perkenalkan nama saya Nurul Arafah mahasiswi S1 Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

Lampiran 1 Daftar Nama Guru sebagai Subyek Uji Coba No Nama Sekolah

Lampiran 1 Daftar Nama Guru sebagai Subyek Uji Coba No Nama Sekolah Lampiran 1 Daftar Nama Guru sebagai Subyek Uji Coba No Nama Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Drs. Lilik Koeswedi, M.Pd Nurhadi, S.Pd Wahyu Daryono, S.Pd Rr. Setyawati, S.Pd Djaiman, S.Pd MM.

Lebih terperinci

Lampiran 1 STANDAR INDEKS MASSA TUBUH MENURUT UMUR (IMT/U)

Lampiran 1 STANDAR INDEKS MASSA TUBUH MENURUT UMUR (IMT/U) LAMPIRAN Lampiran 1 STANDAR INDEKS MASSA TUBUH MENURUT UMUR (IMT/U) Sumber: Kepmenkes, 2011 Sumber: Kepmenkes, 2011 Sumber: Kepmenkes, 2011 Sumber: Kepmenkes, 2011 Lampiran 2 METODE TES KEBUGARAN ONE MILE

Lebih terperinci

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fera Kristiyani Pasaribu Status : Mahasiswi Program Sarjana (S1) Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan NIM : 2012-33-104

Lebih terperinci

PETA KABUPATEN BANDUNG BARAT

PETA KABUPATEN BANDUNG BARAT Lampiran 1: Geografi Kabupaten Bandung Barat PETA KABUPATEN BANDUNG BARAT Sumber: Situs Resmi Pemerintah Kabupaten Bandung Barat Wilayah Administratif Berdasarkan data, luas wilayah Kabupaten Bandung Barat

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP. : Jl. Surya Sumantri No. 55 Bandung : Pipin Bambang Surya Saputra

RIWAYAT HIDUP. : Jl. Surya Sumantri No. 55 Bandung : Pipin Bambang Surya Saputra RIWAYAT HIDUP Nama : Intan Yuliyana NRP : 0810121 Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 2 Agustus 1990 Alamat Nama Ayah Nama Ibu Riwayat Pendidikan : : Jl. Surya Sumantri No. 55 Bandung : Pipin Bambang Surya

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth. Orangtua/Wali. Di Tempat

SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth. Orangtua/Wali. Di Tempat LAMPIRAN Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth. Orangtua/Wali. Di Tempat Bersama ini kami mohon kesediaan dari Bapak/Ibu/Sdr selaku orangtua dari anak di Pesantren

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENGETAHUAN MAHASISWA PSPD UMY TENTANG INTEGRITAS AKADEMIK PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

LAMPIRAN KUESIONER PENGETAHUAN MAHASISWA PSPD UMY TENTANG INTEGRITAS AKADEMIK PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 81 LAMPIRAN KUESIONER PENGETAHUAN MAHASISWA PSPD UMY TENTANG INTEGRITAS AKADEMIK PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER - Harap mengisi semua pertanyaan dengan sejujur-jujurnya, karena identitas dan jawaban anda

Lebih terperinci

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini. Lampiran 1 PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a U m u r :.. :.. Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti

Lebih terperinci

LAMPIRAN I ANGKET PENELITIAN

LAMPIRAN I ANGKET PENELITIAN LAMPIRAN I ANGKET PENELITIAN 75 INSTRUMEN PENELITIAN Identitas responden: Nama responden :. No. absen :. Assalamu alaikum Wr. Wb. Sebelumnya saya mengucapkan maaf apabila kegiatan yang saya lakukan mengganggu

Lebih terperinci

LAMPIRAN A UJI DAYA BEDA AITEM DAN RELIABILITAS. a) Hasiluji daya beda aitem dan reliabilitas skala continuance commitment N % Item-Total Statistics

LAMPIRAN A UJI DAYA BEDA AITEM DAN RELIABILITAS. a) Hasiluji daya beda aitem dan reliabilitas skala continuance commitment N % Item-Total Statistics LAMPIRAN A UJI DAYA BEDA AITEM DAN RELIABILITAS a) Hasiluji daya beda aitem dan reliabilitas skala continuance commitment PENGOLAHAN I Reliability [DataSet0] Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary

Lebih terperinci

Perpustakaan Unika LAMPIRAN

Perpustakaan Unika LAMPIRAN LAMPIRAN LAMPIRAN SKALA PENELITIAN A SKALA KEPUASAN NASABAH Usia : Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan (lingkari huruf yang sesuai) PETUNJUK PENGISIAN 1. Kami memohon bantuan Bapak/Ibu untuk penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI Penelitian mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku vulva hygiene pada ibu hamil di Unit KIA Puskesmas Kamal 2 Jakarta Barat. Prevalensi penyakit infeksi

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengaruh Teknik Orang Ketiga terhadap Eksplorasi Perasaan Anak Usia

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengaruh Teknik Orang Ketiga terhadap Eksplorasi Perasaan Anak Usia LAMPIRAN 1 1 Peneliti : Eliza Hafni LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Teknik Orang Ketiga terhadap Eksplorasi Perasaan Anak Usia Sekolah selama dirawat di RSUD dr. Pirngadi Medan

Lebih terperinci

2

2 1 2 3 4 5 6 KUESIONER PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungam tingkat pengetahuan terhadap kepatuhan pelayanan rujukan antenatal care pada ibu hamil dengan kasus preeklampsia berat dan eklampsia Petunjuk

Lebih terperinci

ANGKET MINAT DAN MOTIVASI BELAJAR SISWA DALAM PELAJARAN TARIKH ISLAM. Saya selalu hadir tepat waktu ketika pelajaran Tarikh Islam di mulai. 2.

ANGKET MINAT DAN MOTIVASI BELAJAR SISWA DALAM PELAJARAN TARIKH ISLAM. Saya selalu hadir tepat waktu ketika pelajaran Tarikh Islam di mulai. 2. ANGKET MINAT DAN MOTIVASI BELAJAR SISWA DALAM PELAJARAN TARIKH ISLAM Nama : Kelas : Keterangan Pilihan Jawaban SS = Sangat Setuju S = Setuju TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju No Pernyataan. Saya

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PENELITI UTAMA. : Pengaruh Pemberian Susu Mengandung EPA pada Jumlah. Sertifikat Ethical Clearance No 150/EC/FK/RSDK/2011

SURAT PERNYATAAN PENELITI UTAMA. : Pengaruh Pemberian Susu Mengandung EPA pada Jumlah. Sertifikat Ethical Clearance No 150/EC/FK/RSDK/2011 Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PENELITI UTAMA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Judul penelitian : Rudiyuwono Raharjo : Pengaruh Pemberian Susu Mengandung EPA pada Jumlah CD 8+ dalam Darah Pasien

Lebih terperinci

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionnaire Nama Pasien: Tanggal: Terapis:

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionnaire Nama Pasien: Tanggal: Terapis: LAMPIRAN-LAMPIRAN Skor Awal: Skor Akhir: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionnaire Nama Pasien: Tanggal: Terapis: Instruksi: Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a LAMPIRA Case Processing Summary Cases Missing Total Total Penerapan Kewaspadaan Standar 205 100.0% 0 0.0% 205 100.0% Descriptives Statistic Std. Error Mean 232.44.365 95% Confidence Interval for Mean Lower

Lebih terperinci

Case Processing Summary

Case Processing Summary Lampiran 1 EXAMINE VARIABLES=PD_2 PD_24 PD_72 PD_2mgg /PLOT BOXPLOT STEMLEAF NPPLOT /COMPARE GROUP /STATISTICS DESCRIPTIVES /CINTERVAL 95 /MISSING LISTWISE /NOTOTAL. Explore [DataSet0] G:\REVISI PROPOSAL\Gipsum

Lebih terperinci

Statistics. nilai forward. motion fukuda. steping test. selisih perlakuan. N Valid Missing

Statistics. nilai forward. motion fukuda. steping test. selisih perlakuan. N Valid Missing 109 Statistics sebelum sesudah selisih perlakuan sebelum sesudah selisih perlakuan perlakuan 1 perlakuan 1 1 perlakuan 2 perlakuan 2 2 N Valid 10 10 10 10 10 10 Missing 10 10 10 10 10 10 Mean 77.10 39.10

Lebih terperinci

ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)

ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) LAMPIRAN 1 KUESIONER KONSEP DIRI dan ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) KUESIONER Oleh : Jein Sulastri Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga 2012 Kata

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Karakteristik Responden 1. Desa tempat tinggal : 2. Nama responden : 3. Umur responden : 4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2.

LAMPIRAN 1. Karakteristik Responden 1. Desa tempat tinggal : 2. Nama responden : 3. Umur responden : 4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. LAMPIRAN 1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU MINUM OBAT FILARIASIS PADA KEGIATAN PENGOBATAN MASSAL FILARIASIS DI KABUPATEN SUBANG, JAWA BARAT TAHUN 2007 Karakteristik Responden 1.

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian Lampiran 1. Surat Izin Penelitian 1 Lampiran 2. Surat Keterangan Pelaksanaan Penelitian 2 3 Lampiran 3. Lembar Persetujuan Menjadi Responden LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu / Responden

Lebih terperinci

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai hal yang berkaitan dengan penelitian Efektivitas Pendidikan Gizi dengan Media Komik terhadap Pengetahuan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Efektifitas Kompres Dingin Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pasien Fraktur di Rindu B Rumah Sakit H. Adam Malik Medan Oleh: Siti Khodijah Saya

Lebih terperinci

Lampiran No. 4 UJI EXPERT Kuesioner Gambaran Pengetahuan Tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri No Masker pada Pekerja Industri mebel Pertanyaan 1 Kanker paru dan asma adalah beberapa penyakit paru yang

Lebih terperinci

Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items

Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items LAMPIRAN A Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.960 49 Item Statistics Mean Std. Deviation N VAR00001 3.0667.94443 30 VAR00002 3.1000.92289 30 VAR00004 3.1000.71197 30 VAR00005 2.8000.61026

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Proses Transformasi Data Ordinal ke Interval Variabel Pengembangan Karyawan. Alternatif Jawaban

LAMPIRAN. Proses Transformasi Data Ordinal ke Interval Variabel Pengembangan Karyawan. Alternatif Jawaban LAMPIRAN Proses Transformasi Data Ordinal ke Interval Variabel Pengembangan Karyawan Item Alternatif Jawaban total Pernyataan 1 2 3 4 5 P1 13 14 53 13 29 122 P2 8 7 27 53 27 122 P3 16 20 43 12 31 122 P4

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah

Lebih terperinci

Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian. Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :.

Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian. Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :. Lampiran 1 Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengijinkan ananda..

Lebih terperinci

DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Nomor :

DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Nomor : LAMPIRAN DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI Nomor : Pemeriksa : EFEKTIVITAS PEMAKAIAN OBAT KUMUR NON-ALKOHOL SETELAH MENYIKAT

Lebih terperinci

Personalia Penelitian

Personalia Penelitian 105 Personalia Penelitian I. Peneliti Utama Nama : dr. Rina Hayati Jabatan : PPDS T.H.T.K.L. Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : T.H.T.K.L. Waktu Disediakan : 12 Jam/Minggu II. Komisi

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK

Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK Lampiran 2 SURAT IZIN PENELITIAN LABORATORIUM OBAT TRADISIONAL Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman. Saya Cheong Xinyi adalah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN A. KARAKTERISTIK RESPONDEN A1. A2. A3. A4. A5. PETUNJUK PENGISIAN : BERILAH TANDA SILANG (X) JAWABAN YANG SESUAI DENGAN PILIHAN ANDA PADA PERTANYAAN YANG MENYEDIAKAN BEBERAPA PILIHAN

Lebih terperinci

KUESIONER. Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui faktor usia, jenis kelamin dan tingkat

KUESIONER. Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui faktor usia, jenis kelamin dan tingkat KUESIONER Responden ang terhormat, Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui faktor usia, jenis kelamin dan tingkat pendidikan, tingkat pengetahuan, masa kerja, ketersediaan fasilitas untuk mencuci tangan,

Lebih terperinci