INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu"

Transkripsi

1 INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban, yang akan dilakukan terhadap diri saya, bersama ini saya menyatakan: Bersedia Untuk berpartisipasi dalam melakukan penelitian tersebut, selama melaksanakan penelitian saya boleh mengundurkan diri untuk tidak melanjutkan menjadi responden dalam penelitian tersebut diatas, bila penelitian ini mengganggu ketenangan dan kenyamanan saya. Tuban, April 2012 Peneliti Responden (Hartini) (...)

2 Lampiran 2 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, dengan ini menyatakan *(bersedia/tidak bersedia) untuk dijadikan sebagai responden. Apabila terjadi sesuatu hal yang merugikan diri saya akibat penelitian ini akan saya akan bertanggung jawab atas pilihan saya sendiri. Tuban, April 2012 Penulis (...) Keterangan : * Coret yang tidak perlu

3 Lampiran 3 LEMBAR KUISIONER PERSEPSI MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN A. DATA UMUM Petunjuk Pengisian: Beri tanda ( ) untuk pilihan yang sesuai dengan data diri anda. 1. Usia a tahun b tahun c tahun d. 45 tahun keatas 2. Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan 3. Pendidikan a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan a. Tani b. Swasta c. PNS/Pensiun d. Lain-lain

4 B. KUISIONER MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN Petunjuk Pengisian: Beri tanda ( ) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan anda. No Pertanyaan 1 Selama anda dirawat, perawat menjelaskan pada anda atau keluarga anda tentang tindakan apapun yang akan dilakukan seperti menjelaskan obat apa yang diberikan, kegunaan obat, efek samping obat, kapan waktunya minum obat, dan lain sebagainya. 2 Saat akan memberikan obat kepada anda melalui suntikan, perawat mengecek ulang obat yang akan diberikan kepada anda dengan menyanyakan nama anda, menunjukkan obat yang akan diberikan, dan memastikan obatnya sama seperti obat sebelumnya. 3 Perawat menanggapi semua keluhan anda dan memberikan pelayanan sesuai dengan apa yang anda butuhkan dengan cepat. 4 Perawat selalu memberikan informasi apapun kepada anda atau keluarga anda tentang segala hal yang berhubungan dengan kesehatan anda dengan penuh kesabaran dan keramahan, termasuk menyapa anda dan keluarga anda setiap kali datang kekamar anda dan setiap kali anda atau keluarga anda datang ke tempat perawat. 5 Perawat segera datang saat anda atau keluarga anda membutuhkan bantuan. 6 Selama anda dirawat, setiap perawat yang bertugas melayani anda dan keluarga, memperkenalkan diri dan menawarkan bantuan jika sewaktu-waktu anda membutuhkan sesuatu. 7 Dalam merawat anda, perawat memperhatikan kebersihan anda dan kamar yang anda tempati seperti mengganti seprai dan sarung bantal anda? 8 Dalam melayani anda dan keluarga selama dirawat, perawat menjaga peralatan yang digunakan selalu dalam keadaan bersih? 9 Perawat tetap bersikap ramah, tenang, tidak emosi serta berusaha menenangkan anda saat menanggapi keluhan dari anda atau keluarga anda. 10 Perawat bersedia mengulang informasi yang disampaikan kepada anda dan keluarga anda sampai anda benar-benar mengerti. Tidak Pernah Jawaban Jarang Sering Selalu Keterangan: Tidak pernah = 0 Jarang = 1

5 Sering = 2 Selalu = 3 No Pertanyaan 1 Apakah selama anda dirawat petugas memperhatikan kebersihan kamar tidur anda? 2 Apakah perawat berpenampilan rapi saat melayani anda? 3 Apakah perawat melayani anda dengan ramah? 4 Apakah perawat selalu melayani dengan senyum kepada anda? 5 Apakah perawat menyapa anda setiap masuk ke kamar anda? 6 Apakah perawat memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan anda? 7 Apakah perawat melayani anda dengan sabar? 8 Apakah perawat menanggapi semua keluhan anda? 9 Apakah perawat segera datang saat anda membutuhkan bantuan? 10 Apakah perawat pernah marah pada anda? 11 Apakah perawat mengulang informasi jika anda belum mengerti? 12 Apakah penampilan perawat serasi menurut anda? 13 Apakah perawat menanyakan keadaan anda setiap hari? 14 Apakah perawat melayani anda dengan cepat? 15 Apakah perawat melayani anda dengan sopan? Tidak pernah Jawaban Jarang Sering Selalu No Pertanyaan 1 Apakah perawat memberitahu siapa namanya kepada anda setiap akan memberikan obat kepada anda? 2 Apakah perawat menanyakan nama anda setiap akan memberikan obat atau 3 Apakah perawat mencocokkan obat yang akan diberikan pada anda, dengan obat yang biasa anda terima? 4 Apakah perawat membaca ulang keterangan obat setiap akan 5 Apakah perawat memakai sarung tangan saat menyuntikkan obat kepada anda? 6 Apakah perawat mencampur obat didepan anda, saat akan Jawaban Ya Tidak

6 menyuntikkan obat kepada anda? 7 Apakah perawat menjelaskan efek samping obat sebelum 8 Apakah perawat meminta ijin pada anda saat akan 9 Apakah perawat menenangkan anda saat menyuntikkan obat pada anda? 10 Apakah perawat memperhatikan kenyamanan anda saat 11 Apakah perawat memberitahu jika telah selesai 12 Apakah perawat meminta ijin pada anda setelah selesai 13 Apakah perawat menawarkan bantuan jika anda membutuhkan? 14 Apakah perawat menjelaskan pada anda jika ada penambahan obat baru? 15 Apakah perawat menjelaskan pada anda jika ada pengurangan obat? 16 Apakah perawat menjelaskan kegunaan masing-masing obat yang akan disuntikkan pada anda? 17 Apakah perawat selalu memperhatikan kebersihan peralatan yang digunakan saat melayani anda?

KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013

KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013 88 KUESIONER PENELITIAN Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013 I. Karakteristik Responden No. Responden : Umur :

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Hubungan Komunikasi Terapeutik..., Wildan Akhmad A.Y, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017

LAMPIRAN. Hubungan Komunikasi Terapeutik..., Wildan Akhmad A.Y, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 71 LAMPIRAN Hubungan Komunikasi Terapeutik..., Wildan Akhmad A.Y, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Saudara/i... Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT OLEH: SABRINA ADELINA ENGELINE NIM: 2014.33.075 Saya

Lebih terperinci

Nama : Noprilyana Anugraheni Eka Putri. Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Farmasi di Instalasi Farmasi Satelit Rawat

Nama : Noprilyana Anugraheni Eka Putri. Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Farmasi di Instalasi Farmasi Satelit Rawat LAMPIRAN Lampiran 1. Informed Consent Kepada Yth. Responden di tempat Dengan Hormat, Saya mahasiswi S1 program studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Nama : Noprilyana Anugraheni Eka Putri Nim

Lebih terperinci

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1 Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien dalam mutu pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Jalan RS Adenin Adenan Medan. Peneliti: Azura Ikhlashiah 111121080

Lebih terperinci

PUSKESMAS. Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Nomor Responden...

PUSKESMAS. Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Nomor Responden... Lampiran KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN PUSKESMAS Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai an masyarakat/responden) Nomor Responden... Diisi oleh petugas Umur...

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN TESIS KUALITAS PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI KECAMATAN PERBAUNGAN. Nama Responden : (*boleh tidak diisi) Umur : Alamat : Rp...

KUESIONER PENELITIAN TESIS KUALITAS PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI KECAMATAN PERBAUNGAN. Nama Responden : (*boleh tidak diisi) Umur : Alamat : Rp... KUESIONER PENELITIAN TESIS KUALITAS PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI KECAMATAN PERBAUNGAN Nama Responden : (*boleh diisi) Umur : Alamat : Pendidikan : SD/SMP SLTA/Perg Tinggi Pendapatan keluarga/ bulan

Lebih terperinci

Permohonan Menjadi Responden. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Permohonan Menjadi Responden. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. LAMPIRAN Lampiran 1 Kepada Yth : Permohonan Menjadi Responden Bapak/Ibu/Saudara/i Di- Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Program Studi

Lebih terperinci

DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara :

DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara : DATA RESPONDEN Petunjuk : 1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban anda. 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap nomor. PROFIL RESPONDEN Responden nomer :...

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan

Lebih terperinci

Kuesioner penelitian HUBUNGAN PERSEPSI PASIEN TENTANG PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN. di RSIA BUDI KEMULIAAN

Kuesioner penelitian HUBUNGAN PERSEPSI PASIEN TENTANG PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN. di RSIA BUDI KEMULIAAN Lampiran 1 Kuesioner penelitian HUBUNGAN PERSEPSI PASIEN TENTANG PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DENGAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN di RSIA BUDI KEMULIAAN Bersama ini saya selaku mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN NO : LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu/Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan saya Kardina Hayati, Mahasiswa dari Program

Lebih terperinci

1. Nama :... Jenis Kelamin : Pria Perempuan. 3. Pekerjaan : PNS Dosen / Guru. 4. Pendidikan Terakhir : SD SLTP. Doktor (S3)

1. Nama :... Jenis Kelamin : Pria Perempuan. 3. Pekerjaan : PNS Dosen / Guru. 4. Pendidikan Terakhir : SD SLTP. Doktor (S3) NOMOR RESPONDEN :... I. PROFIL RESPONDEN Pilihlah salah satu alternatif jawaban yang disediakan sesuai dengan identitas Bapak/Ibu/Sdr/i dengan memberikan tanda silang ( ) di bawah ini : 1. Nama :... Jenis

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS AUDIT KINERJA KUALITAS PELAYANAN PUBLIK PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

KUESIONER ANALISIS AUDIT KINERJA KUALITAS PELAYANAN PUBLIK PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT KUESIONER ANALISIS AUDIT KINERJA KUALITAS PELAYANAN PUBLIK PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (STUDI KASUS PADA RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG) KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bahwa: 1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian Pengalaman

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN BPJS DALAM HAL KEPUASAN DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT Dr.PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN BPJS DALAM HAL KEPUASAN DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT Dr.PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN BPJS DALAM HAL KEPUASAN DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT Dr.PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 I. KarakteristikResponden No. Responden : Umur : JenisKelamin

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pernyataan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2014 Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2014 Bersama ini saya menyampaikan

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan Gamping Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan pada. Saudara/saudari di RSU Kardinah Kota Tegal, oleh :

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan pada. Saudara/saudari di RSU Kardinah Kota Tegal, oleh : SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu/Bapak Di Tempat Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan pada Saudara/saudari di RSU Kardinah Kota Tegal, oleh : Nama Mahasiswa : dr. ANITA PERMATASARI

Lebih terperinci

ANALISIS MUTU PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

ANALISIS MUTU PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian ANALISIS MUTU PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN Bapak- ibu yang terhormat, Guna lebih meningkatkan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Motivasi dan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat pelaksana di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN. A. Gambaran Umum Kelurahan Muktiharjo Kidul. memiliki luas wilayah 204,378 ha, dengan batas batas kelurahannya

BAB IV HASIL PENELITIAN. A. Gambaran Umum Kelurahan Muktiharjo Kidul. memiliki luas wilayah 204,378 ha, dengan batas batas kelurahannya 35 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Kelurahan Muktiharjo Kidul Muktiharjo Kidul termasuk dalam Kecamatan Pedurungan yang memiliki luas wilayah 204,378 ha, dengan batas batas kelurahannya adalah

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nama Peneliti : Sri Silva Mei Yanti Lubis NIM : 131121085

Lebih terperinci

LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, April 2016 Kepada Yth. Saudara/i Responden Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) PENELITIAN TENTANG : Gambaran Kepuasan Pasien BPJS dan Non BPJS Terhadap Kualitas Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Umbulharjo

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

Program Studi Ners Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan

Program Studi Ners Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan LAMPIRAN 1 Responden yang terhormat, Nama saya Lisa Agusfina, mahasiswa semester akhir Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Ners Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN

LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN LAMPIRAN 66 LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN 67 68 69 70 LAMPIRAN 2 SURAT IZIN PENELITIAN 71 72 73 74 75 76 LAMPIRAN 3 INFORMED CONSENT & KUESIONER 77 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Pasien Rawat Inap)

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian

Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalammu laikum Wr Wb Saya, Fajar Abrori dari Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. LAMPIRAN Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Unit Hemodialisis PKU Muhammadiyah 2 Yogyakarta Yogyakarta, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Lebih terperinci

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009?

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA 1. Apakah pelayanan publik dalam pelaksanaan pelayanan kesehat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? 2. Faktor-faktor

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061

Lebih terperinci

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

OLEH: IMA PUSPITA NIM: FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATANGROGOL PETAMBURAN

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK INFORMAN

KARAKTERISTIK INFORMAN KARAKTERISTIK INFORMAN Komunikasi Efektif Dokter dan Pasien Dalam Upaya Keselamatan Pasien (patient Safety) di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan Petunjuk Pengisian : Istilah pertanyaan dibawah ini

Lebih terperinci

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA MEDAN Jln. Ayahanda No. 68A Telp.061-80013181 Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com Medan Sumatera Utara

Lebih terperinci

Angket Kuesioner Penelitian

Angket Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Angket Kuesioner Penelitian Hubungan antara tindakan personal hygiene perawat terhadap kepuasan pasien imobilisasi dengan stroke di ruang neurologi di RSUD Haulussy Ambon Disusun oleh : Filjosofiana

Lebih terperinci

LAMPIRAN SCREENING QUESTION. Silahkan memberi tanda (X) pada pilihan yang disediakan.

LAMPIRAN SCREENING QUESTION. Silahkan memberi tanda (X) pada pilihan yang disediakan. LAMPIRAN LAMPIRAN 1. Kuesioner Penelitian Dengan Hormat, Saya Tabita Sitompul, mahasiswa Program Studi Teknik Industri Universitas Bakrie sedang mengadakan penelitian mengenai analisis tingkat kepuasan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian 85 Lampiran 1 Surat Izin Penelitian 86 Lampiran 2 Data-Data Rumah Sakit Amal Sehat DATA ANALISIS KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT AMAL SEHAT KETERANGAN TAHUN 2010 2011 2012 2013 2014 RASIO AKTIVITAS TATO 2,41

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

DAFTAR ISI. Halaman : DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

DAFTAR ISI. Halaman : DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN Halaman :...viii...x...xi I. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang...1 2. Rumusan Masalah...6 3. Ruang lingkup...7 4. Tujuan dan Manfaat Penelitian...7 II.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1A Lembar Persetujuan Menjadi Partisipan Penelitian Pengembangan Program Ronde Klinis Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan Bapak/Ibu/Saudara/I

Lebih terperinci

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih. 58 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

BAB IV METODE PENELITIAN. rancangan analysis crossectional : yaitu suatu penelitian untuk mengetahui

BAB IV METODE PENELITIAN. rancangan analysis crossectional : yaitu suatu penelitian untuk mengetahui BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian kuantitatif dengan rancangan analysis crossectional : yaitu suatu penelitian untuk mengetahui hubungan

Lebih terperinci

Kuesioner Untuk Penelitian Kepuasan Pasien di RSUD Ngimbang Lamongan. Saya adalah mahasiswa Universitas Wijaya Putra Surabaya, Fakultas

Kuesioner Untuk Penelitian Kepuasan Pasien di RSUD Ngimbang Lamongan. Saya adalah mahasiswa Universitas Wijaya Putra Surabaya, Fakultas 54 Lampitan I Kuesioner Untuk Penelitian Kepuasan Pasien di RSUD Ngimbang Lamongan. Bapak / ibu yang terhormat, Saya adalah mahasiswa Universitas Wijaya Putra Surabaya, Fakultas Ekonomi manajemen yang

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan.

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan. Kuisioner Penelitian Pengaruh Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Poliklinik Gigi di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan Tahun 2011 A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Yogyakarta, Maret 2016 Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SUMARDI Nim : 20120320080 Adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, Suharsimi, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: PT. Rineka Cipta, Jakarta.

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, Suharsimi, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: PT. Rineka Cipta, Jakarta. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, Suharsimi, 2002. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: PT. Rineka Cipta, Jakarta. Assauri, Sofjan, 2004. Manajemen Pemasaran. Jakarta: Rajawali Press. Azwar, Syaifuddin,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1. Kuesioner Penelitian LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya; Arianto Sidasuha Purba mahasiswa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat yang sedang

Lebih terperinci

Lampiran 1: LEMBAR PERSETUJUAN

Lampiran 1: LEMBAR PERSETUJUAN 65 Lampiran 1: LEMBAR PERSETUJUAN Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul Perbandingan Tingkat Kepuasan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Nasional tentang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

Lampiran 1: Surat Ijin Studi Pendahuluan

Lampiran 1: Surat Ijin Studi Pendahuluan Lampiran 1: Surat Ijin Studi Pendahuluan 66 Lampiran 2: Surat Persetujuan Responden Penelitian (Informed Concent) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya Melly Trio Anitha (NIM 462012061)

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL Lampiran 1 PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL Jl.Arjuna Utara no. 9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 Indonesia Telpon.(021) 5674223 Fax. (021) 5674248 Lampiran

Lebih terperinci

Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatra Utara Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN Inform Consent (Lembar Persetujuan) Yang bertanda tangan di bawah ini : Kode (diisi oleh peneliti) :.. Jenis Kelamin : (L/P)* Usia :. Pendidikan :. Pekerjaan :. Setelah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PERSEPSI PASIEN JAMKESMAS TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN RAWAT INAP DI RSUD GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS TAHUN 2010 I. Identitas Responden 1. Nomor : 2. Nama : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Lampiran 1 : Kuesioner A1 Harapan dan Kenyataan yang dirasakan Pelanggan

Lampiran 1 : Kuesioner A1 Harapan dan Kenyataan yang dirasakan Pelanggan 95 Lampiran 1 : Kuesioner A1 Harapan dan Kenyataan yang dirasakan Pelanggan Data Responden : Nama :.. (Boleh dikosongkan) Umur (lingkari) : 50 tahun Jenis

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN 53 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN No. Responden Umur Pendidikan Pekerjaan Jenis Kelamin Pendapatan / bulan Kepatuhan 1 60 Tidak sekolah Petani Perempuan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan menjadi Responden. T. Tangan Responden : Peneliti : Restiana Simorangkir

Lembar Persetujuan menjadi Responden. T. Tangan Responden : Peneliti : Restiana Simorangkir Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Saya mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Kecerdasan Emosional Perawat

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 75 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam saudara/saudari, saya Grace Erlyn D.S mahasiswa program studi S2 Magister Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri

LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri LAMPIRAN 63 LAMPIRAN A : SKALA PENELITIAN A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus A-2 Skala Konsep Diri 64 A-1 Skala Kecemasan pada Penderita Diabetes Mellitus 65 Identitas Nama : Usia : Jenis

Lebih terperinci

LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN I INSTRUMEN PENELITIAN Lembar Persetujuan Menjadi Partisipan Penelitian Studi Fenomenologi : Karakteristik Caring Dosen Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Swasta Kota Medan Bapak/

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/HP: Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Tingkat Tingkat

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Pengaruh Tindakan Pendamping Persalinan Terhadap Lamanya Proses Persalinan di RSU Sundari Medan Maret 2008. Peneliti : Sri Rahmayanti Dengan menandatangani

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 66 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN PESERTA ASKES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TNI AU Tk.II DR. SALAMUN BANDUNG A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden :..

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. : penjelasan penelitian : Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr/I. Calon reponden

LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. : penjelasan penelitian : Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr/I. Calon reponden Lampiran 1 No Informan: LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Perihal Kepada : penjelasan penelitian : Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr/I. Calon reponden Assalamu alaikum, Wr. Wb. Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN Kepada Yth, Tangerang,... 2013 Calon responden penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi ALAT PENELITIAN I. Petunjuk 1. Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada 2. Tuliskan tanda benar ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat 3. Pada pertanyaan Data demografi,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian Peneliti : Analisis Peran Kepala Ruangan dalam Pelaksanaan Fungsi Manajemen Keperawatan; Persepsi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum

Lebih terperinci

x 100% = 26,64% x 100% = 37,96% x 100% = 31,11% x 100% = 1,90% x 100% = 49,21% x 100% = 50,78%

x 100% = 26,64% x 100% = 37,96% x 100% = 31,11% x 100% = 1,90% x 100% = 49,21% x 100% = 50,78% Lampiran 1. Penilaian harapan dan kenyataan pada parameter - parameter yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien rawat jalan peserta BPJS Kesehatan di RSUP H. Adam Malik Medan 1. Persentase kehandalan

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 6 Nama : Sopian Syah Judul penelitian : Hubungan Beban Kerja Dengan Stres Kerja Perawat Pelaksana di Instalasi Gawat Darurat RSUP

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini 65 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Haryati Oktavia Simatupang/111101120adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan.Saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai Peran perawat

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. : Hubungan Pelayanan Spiritual Yang Diberikan Perawat Dengan Kepuasan Pasien Diabetes melitus

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. : Hubungan Pelayanan Spiritual Yang Diberikan Perawat Dengan Kepuasan Pasien Diabetes melitus LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Pelayanan Spiritual Yang Diberikan Perawat Dengan Kepuasan Pasien Diabetes melitus Nama Peneliti : Rina Rahmadani Sidabutar Nomor

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN Universitas Sumatera Utara Instrumen Penelitian Hubungan Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien Oleh Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Agistha Nurhitha Arda Nandhi NIM : 20120310032 Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Lebih terperinci

NASKAH ROLEPLAY PENERIMAAN PASIEN BARU DAN ORIENTASI

NASKAH ROLEPLAY PENERIMAAN PASIEN BARU DAN ORIENTASI NASKAH ROLEPLAY PENERIMAAN PASIEN BARU DAN ORIENTASI Pemeran : Kepala Ruangan (Karu) : Eni sudarman Perawat Primer (PP) : Engelia Rezeki Tampubolon Perawat Associate (PA) : Melati Hutabarat Perawat UGD

Lebih terperinci

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA 185 Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA Bapak/Ibu yang terhormat, Demi peningkatan kualitas

Lebih terperinci

Lampiran 1. No Responden :. 1. Identitas Responden Nama :

Lampiran 1. No Responden :. 1. Identitas Responden Nama : Lampiran 1 Kuesioner Penelitian PERBEDAAN PERSEPSI MAHASISWA KELAS PAGI DAN KELAS MALAM TERHADAP KUALITAS LAYANAN KULIAH DI PROGRAM STUDI MANAJEMEN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO No Responden :. 1.

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANIMPAHOI KEC. SINJAI TENGAH Alamat :JlnPoros Malino Desa Saotengnga Kec.

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANIMPAHOI KEC. SINJAI TENGAH Alamat :JlnPoros Malino Desa Saotengnga Kec. BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah merupakan salah satu Instrumen untuk mengukur tingkat kinerja masing-masing unit Pelayanan Instansi Pemerintah, juga instrument

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Gigi dan Mulut di RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Gigi dan Mulut di RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya, Ristoria Simbolon adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Sumatera Utara. Saya

Lebih terperinci

LAMPIRAN. PERSEPSI KONSUMEN TERHADAP PERAN APOTEK SEBAGAI TEMPAT PELAYANAN INFORMASI OBAT DI KECAMATAN KETAPANG MADURA A. Identitas Responden

LAMPIRAN. PERSEPSI KONSUMEN TERHADAP PERAN APOTEK SEBAGAI TEMPAT PELAYANAN INFORMASI OBAT DI KECAMATAN KETAPANG MADURA A. Identitas Responden LAMPIRAN 1. KUESIONER PERSEPSI KONSUMEN TERHADAP PERAN APOTEK SEBAGAI TEMPAT PELAYANAN INFORMASI OBAT DI KECAMATAN KETAPANG MADURA A. Identitas Responden Umur :...tahun Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Lebih terperinci

Hubungan Kualitas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit dengan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Hubungan Kualitas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit dengan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Hubungan Kualitas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit dengan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Riska Rosita APIKES Citra Medika Surakarta ross_rzkrosita@gmail.com Masyarakat selalu mengharapkan agar pelayanan

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH

Lebih terperinci

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER) PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN KOMUNIKASI TERHADAP KEPUASAN KERJA PADA PEGAWAI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MEDAN

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER) PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN KOMUNIKASI TERHADAP KEPUASAN KERJA PADA PEGAWAI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MEDAN DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER) PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN KOMUNIKASI TERHADAP KEPUASAN KERJA PADA PEGAWAI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MEDAN Petunjuk pengisian : 1) Isilah data diri sesuai dengan keadaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah membaca dan memahami penjelasan pada lembar persetujuan ini, saya bersedia berpartisipasi sebagai responded dalam penelitian yang akan dilakukan

Lebih terperinci

PENGARUH KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DI RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR TAHUN

PENGARUH KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DI RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR TAHUN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DI RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR TAHUN 2015 Dengan hormat,

Lebih terperinci

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Pengaruh Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap Kemampuan Kognitif dan Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi Di Ruangan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner KUISIONER PENELITIAN ANALISIS TINGKATKEPUASAN KONSUMEN RESTORAN AYAM GORENG FATMAWATI BOGOR JAWA BARAT

Lampiran 1. Kuisioner KUISIONER PENELITIAN ANALISIS TINGKATKEPUASAN KONSUMEN RESTORAN AYAM GORENG FATMAWATI BOGOR JAWA BARAT LAMPIRAN 62 Lampiran 1. Kuisioner No Responden : Hari / Tanggal Pengisian : No Tlp / Hp : KUISIONER PENELITIAN ANALISIS TINGKATKEPUASAN KONSUMEN RESTORAN AYAM GORENG FATMAWATI BOGOR JAWA BARAT Lembaran

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :... Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) Lampiran 1 Peran dan Fungsi Perawat di Puskesmas Sukaramai, Sibande, dan Tinada Kabupaten Pakpak Bharat Oleh : Desy Kurnia Lestari Habeahan Saya

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 5 Berdasarkan penjelasan dan permohonan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Pengaruh Fungsi Pengorganisasian

Lebih terperinci