NURSING CARE PLAN (NCP)

Transkripsi

1 NURSING CARE PLAN (NCP)

2 1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN Nama Klien : DiagnosaMedis : No CM : Ruangan : Tgl No. Dx Diagnosa Keperawatan Risiko Perilaku Kekerasan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi TUM: Kliendapatmengontro lperilakukekerasan TUK: 1. Kliendapatmembi nahubungansaling percaya 2. Klien dapat mengindentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya 3. Klien dapat mengidentifikasi 1. Setelah x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum o Mau berkenalan o Ada kontak mata o Bersedia menceritakan perasaan 2. Setelah x pertemuan klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya: o Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal baik dari diri sendiri maupun lingkungannya 3. Setelah X pertemuan klien menceritakan tanda- 1. Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap berinteraksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinterkasi Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan kesalnya: Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya:

3 tanda-tanda perilaku kekerasan 4. Kliendapatmengid entifikasijenisperi lakukekerasan yang pernahdilakukann ya 5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan tanda saat terjadi perilaku kekerasan: o Tanda fisik: mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang dan lainlain o Tanda emosional: perasaan marah, jengkel, bicara kasar o Tanda sosial: bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan 4. Setelah X pertemuan klien menjelaskan: o Jenis-jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukannya o Perasaannya saat melakukan kekerasan o Efektifitas cara yang dipakai dalam memyelesaikan masalah 5. Setelah X pertemuan klien menjelaskan akibat tindak kekerasan yang dilakukannya: o Diri sendiri: luka, dijauhi teman, dll. o Orang lain/ keluarga: Motivasi klien memceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik)saat perilaku kekerasan terjadi Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini: Motivasi klien memceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya. Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi. Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialami teratasi 5. Diskusikandenganklien akibat negative (kerugian) cara yang dilakukan pada: Dirisendiri Orang lain/keluarga Lingkungan

4 6. Klien dapat mengidentifikasi cara kontruktif dalam mengungkapkan kemarahan 7. Klien dapat mendemonstrasik an cara mengontrol perilaku kekerasan lika, tersingguang, ketakutan, dll. o Lingkungan: barang atau benda rusak dll. 6. Setelah...X pertemuan klien: o Menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan marah 7. Setelah X pertemuan klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan: o Fisik: tarik nafas dalam, memukul bantal/kasur o Verbal: mengungkapkan perasaan kesal/jengkel pada orang lain tanpa menyakiti 6. Diskusikan dengan klien: Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien. Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah: Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga. Verbal mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain Sosial: latihan asertif dengan orang lain Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb sesuai dengan keyakinan agama yang dianutnya 7.1 Diskusikancara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan 7.2 Latih klien memperagakan cara yang dipilih: Peragakan cara melaksanakan yang dipilih. Jelaskan manfaat cara tersebut. Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna

5 8. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasan 9. Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan o Spiritual: zikir/doa, meditasi sesuai agamanya 8. Setelah X pertemuan keluarga: o Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan o Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien 9.1 Setelah X pertemuan klien menjelaskan: o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Bentuk dan warna obat o Dosis yang diberikan kepadanya o Waktu pemakaian o Cara pemakaian 7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/jengkel 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan. 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien untuk mengatasi perilaku kekerasan. 8.3 Jelaskan pengertian, pernyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan keluarga. 8.4 Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku kekerasan). 8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang. 8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah memperagakan. 8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 9.1 Jelaskan mamfaat menggunakan obat secara teratur 9.2 Jelaskan kepada klien: Jenis obat ( nama, warna, bentuk obat) Dosis yang tepat untuk klien Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang akan dirasakan 9.3 Anjurkanklien: Minta dan menggunakan obat tepat waktu Lapor keperawat/ dokter jika mengalami efek

6 o Efek yang dirasakan 9.2 Setelah X pertemuan klien menggunakan obat sesuai program yang tidak biasa Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat

7 2. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI Nama Klien : Diagnosa Medis : No MR : Ruangan : Tgl No Dx Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan persepsi: halusinasi (lihat/dengar/ penghidu/raba/ kecap) TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya 1. Setelah...x interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Ekspresi wajah bersahabat o Menunjukkan rasa senang o Ada kontak mata o Mau berjabat tangan o Mau menyebutkan nama o Mau menjawab salam o Mau duduk berdampingan dengan perawat o Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien Buat kontrak yang jelas Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

8 TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya 2.1 Setelah... x interaksi klien menyebutkan: o Isi o Waktu o Frekuensi o Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (*dengar/lihat/penghidu/raba/kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kec ap) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminiya Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien: Isi, waktu dan frekuensi

9 TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya 2.2 Setelah... x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: o Marah o Takut o Sedih o Senang o Cemas o Jengkel 3.1 Setelah...x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasi. 3.2 Setelah...x klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. 3.3 Setelah...x klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/ kecap). 3.4 Setelah...x klien melaksanakan cara yang terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll). 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien, Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut. 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi: Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( saya tidak mau dengar/lihat/ penghidu/raba/kecap

10 TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. 3.5 Setelah...x klien mengikuti terapi aktivitas kelompok 4.1 Setelah x pertemuan keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat. 4.2 Setelah...x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi pada saat halusinasi terjadi). Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun. Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi. 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian 3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat, dan topik). 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/kunjungan rumah) Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi. Obat-obatan halusinasi.

11 TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 5.1 Setelah...x interaksi klien menyebutkan: o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Nama, warna, dosis, efek samping obat 5.2 Klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. 5.3 Interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi). Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah. 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat. 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat. 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

12 3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI NamaKlien : Diagnosa Medis : No MR : Ruangan : Tgl No Dx Diagnosa Keperawatan Defisit diri perawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi TUM: Klien dapat mandiri dalam perawatan diri TUK: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. 1. Dalam... kali interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum. o Mau berkenalan o Ada kontak mata o Menerima kehadiran perawat o Bersedia menceritakan perasaannya. 1. Bina hubungan saling percaya: Beri salam setiap berinteraksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati Penuhi kebutuhan dasar klien. 2. Klien mengetahui pentingnya perawatan diri 2. Dalam kali interaksi klien menyebutkan : o Penyebab tidak merawat diri. o Manfaat menjaga perawatan diri. o Tanda-tanda bersih dan rapi. 2. Diskusikan dengan klien : Penyebab klien tidak merawat diri Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental dan sosial. Tanda-tanda perawatan diri yang baik Penyakit dan gangguan kesehatan yang bias dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat.

13 3. Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri 4. Klien melaksanakanperawata n diri dengan bantuan perawat o Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan. 3.1 Dalam... kali interaksi klien menyebutkan frekuensi menjaga perawatan diri: o Frekuensi mandi o Frekuensi gosok gigi o Frekuensi keramas o Frekuensi ganti pakaian o Frekuensi berhias o Frekuensi gunting kuku 3.2 Dalam... kali interaksi klien menjelaskan cara menjaga perawatan diri : o Cara mandi o Cara gosok gigi o Cara keramas o Cara berpakaian o Cara berhias o Cara gunting kuku 4. Dalam... kali interaksi klien mempraktekkan perawatan diri dengan dibantu oleh perawat o Mandi o Gosokgigi o Keramas o Ganti pakaian o Berhias 3.1 Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini: Mandi Gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku 3.2 Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar : Mandi Gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku 3.3 Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif 4.1 Bantu klien saat perawatan diri : Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku 4.2 Beri pujian setelah klien selesai

14 o Gunting kuku melaksanakan perawatan diri 5 Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri. 5. Dalam... kali interaksi klien melaksanakan praktek perawatan diri secara mandiri: o Mandi 2X sehari o Gosok gigi sehabis makan o Keramas 2X seminggu o Ganti pakaian 1X sehari o Berhias sehabis mandi o Gunting kuku setelah mulai panjang 5.1 Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri : Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku 5.2 Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri. 6. Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri. 6.1 Dalam... kali interaksi keluarga menjelaskan caracara membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan dirinya 6.2 Dalam... kali interaksi keluarga menyiapkan sarana perawatan diri klien: sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, sampo, handuk dan pakaian bersih, sandal dan alat berhias. Keluarga mempraktekkan perawatan diri pada klien. 6.1 Diskusikan dengan keluarga : Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri Tindakan yang telah dilakukan selama di rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami oleh klien Dukungan yang bisa diberikan keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien Dalam perawatan diri. 6.2 Diskusikan dengan keluarga tentang: Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan diri klien Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tersebut

15 6.3 Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam perawatan diri : Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan perawatan diri (mandi, gosokgigi, keramas, gantibaju, berhias dan gunting kuku). Ingatkan klien waktu mandi, gogok gigi keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku). Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri 6.4 Berikan pujian atas keberhasilan klien.

16 4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL Nama Klien : Diagnosa Medis : No MR : Ruangan : Tgl No Dx Diagnosa Keperawatan Isolasi sosial Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi TUM : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya 2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri 1. Setelah kali interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum o Mau berkenalan o Ada kontak mata o Bersedia menceritakan perasaan o Bersedia mengungkapkan masalahnya 2. Setelah kali interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri : o Diri sendiri o Orang lain o Lingkungan 1. Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap berinteraksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2.1 Tanyakan pada klien tentang: Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien Orang yang paling dekat dengan klien di rumah / di ruang perawatan Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah / di ruang perawatan Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang lain

17 3. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan social dan kerugian menarik diri 4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap 3. Setelah kali interaksi dengan klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: o Banyak teman o Bisa diskusi o Saling menolong, dan kerugian menarik diri, misalnya: Sendiri Kesepian Tidak bisa diskusi 4. Setelah kali interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : o Perawat o Perawat lain o Klien lain o Kelompok Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain. 2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 3.1 Tanyakan pada klien tentang : Manfaat berhubungan sosial Kerugian menarik diri 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan: Perawat lain Klien lain Kelompok 4.3 Libatkan klien dengan Terapi Aktifitas Kelompok Sosialisasi 4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi. 4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah

18 dibuat 4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktifitas yang dilaksanakan. 5. Klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial 5. Setelah kali interaksi klien dapat menjelaskan perasaanya setelah berhubungan sosial dengan: o Orang lain o Kelompok 5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : Orang lain Kelompok 5.2 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. 6. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosisal 6.1 Setelah kali pertemuan keluarga dapat menjelaskan tentang : o Pengertian menarik diri o Tanda dan gejala menarik diri o Penyebab dan akibat menarik diri o Cara merawat klien menarik diri 6.2 Setelah kali pertemuan keluarga dapat mempraktekkan cara merawat klien menarik diri 6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri. 6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik diri. 6.3 Jelaskan pada keluarga tentang: Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik diri Cara merawat klien menarik diri 6.4 Latih keluarga cara merawat klien menarik diri. 6.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 6.6 Beri motivasi keluarga untuk membantu klien untuk bersosialisasi. 6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit. 7. Klien dapat 7.1 Setelah kali interaksi klien 7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat

19 memanfaatkan obat dengan baik menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 7.2 Setelah kali interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 7.3 Setelah kali interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,efek terapi dan efek samping penggunaan obat. 7.2 Pantau klien saat menggunakan obat 7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. 7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 7.5 Ajurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.

20 5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM NamaKlien : DiagnosaMedis : No CM : Ruangan : Tgl No. Dx Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan proses pikir : Waham TUM : Klien dapat mengontrol wahamnya TUK: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 1. Setelah X interaksi klien: o Mau menerima kehadiran perawat di sampingnya. o Mengatakan mau menerima bantuan perawat. o Tidak menunjukkan tandatanda curiga. o Mengijinkan duduk disamping 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien: Beri salam Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan disukai. Jelaskan tujuan interaksi. Yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap menolong dan mendampinginya. Yakinkan bahwa kekehasiaan klien akan tetap terjaga Tunjukkan siap terbuka dan jujur. Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk memenuhinya

21 2. Klien dapat mengidentifikas 2. Setelah X interaksi klien: perasaan yang muncul secar o Klien menceritakan ide-ide berulang dalam pikiran klien dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya. 2. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya. Diskusikan dengan klien pangalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah dsb. Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung /menentang pernyataan wahamnya. Katakan perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien. 3. Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetuswahamny a. (Triggers Fator) 3. Setelah X interaksi klien: o Dapat menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu serta harapan / kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi seperti: Harga diri, rasa aman dsb. o Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis / kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahannya 3. Bantu klien untuk mengindentifkasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor percentus wahanya. Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian traumatik yang menimbulkan rasa takut, ansietas maupun perasaan tidak dihargai. Diskusikan kebutuhan / harapan yang belum terpenuhi. Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi kebutuhan dan kejadian yang traumatis. Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan pikiran/

22 4. Klien dapat mengidentifikas wahamnya 5. Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya 4. Setelah X interaksi klien: menyebutkan perbedaan pengalaman nyata dengan dengan pengalaman wahamnya. 5. Setelah X interaksi: Klien menjelaskan gangguan fungsi hidup sehari-hari yang diakibatkan ide-ide / pikirannya tidak sesuai dengan kenyataan seperti: o Hubungan dengan keluarga o Hubungan dengan orang lain o Aktivitas sehari-hari perasaan yang terkait wahamnya. Diskusikan dengan klien antara kejadian kejadian tersebut dengan wahamnya. 4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap) Diskusikan tentang pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi Katakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan klien. Diskusikan frekuensi, interaksi dan durasi terjadinya waham Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan salah oleh klien. 5.1 Diskusikan dengan klien pengalamanpengalaman yang tidak menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti: Hambatan dalam beinterkasi dengan keluarga Hambatan dalam beinterkasi dengan orang lain Hambatan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. 5.2 Ajak klien melihat bahwa waham tersebut

23 6. Klen dapat melakukan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya. 7. Klien mendapat dukungan keluarga. o Pekerjaan o Sekolah o Prestasi dsb 6. Setelah X interaksi klien: melakukan aktifitas yang konstruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan fokus klien dari wahamnya. 7.1 Setelah X interaksi keluarga dapat menjelaskan tentang : o Pengertian waham o Tanda dan gejala waham o Penyebab dan akibat waham adalah masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain. 5.3 Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta bantuan apabila wahamnya timbul /sulit dikendalikan. 6.1 Diskusikan hobi /aktifitas yang disukainya. 6.2 Anjurkan klien memilih dan melakukan aktifitas yang membutuhkan perhatian dan ketrampilan fisik. 6.3 Ikut sertakan klien dalam aktifitas fisik yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang. 6.4 Libatkan klien dalam TAK orientasi realita. 6.5 Bicara dengan klien topik-topik yang nyata 6.6 Anjurkan klien untuk bertanggungjawab secara personal dalam mempertahankan/ menunjukkan kesehatan dan pemulihannya. 6.7 Beri penghargaan bagi setia supaya klien yang positif. 7.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi waham. 7.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi waham.

24 8. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik. o Cara merawat klien waham 7.2 Setelah X interaksi keluargadapat mempraktekan cara merawat klien waham. 8.1 Setelah X interaksi klien menyebutkan: Menaati minum obat Kerugian tidak minum obat Nama-nama, dosis efek terapi dan efek samping obat 8.2 Setelah X interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. 8.3 Setelah X interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter. 7.3 Jelaskan pada keluarga tentang: Pengertian waham Tanda dan gejala waham Penyebab dan akibat waham Cara merawat klien waham 7.4 Latih keluargacara merawat waham 7.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 7.6 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit. 8.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama warna, dosis, cara, efek samping penggunaan obat. 8.2 Pantau klien saat penggunaan obat Beri pujian jika klien menggunaan obat dengan benar 8.3 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidakdiinginkan.

25 6. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH Nama Klien : Diagnosa Medis : No MR : Ruangan : Tgl No. Dx Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan konsep diri : harga diri rendah TUM : Klien memiliki konsep diri yang positif TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 2. Setelah kali interaksi, klien menunjukkan: o Ekspresi wajah bersahabat, o Menunjukkan rasa senang, o Ada kontak mata, o Mau berjabat tangan, o Mau menyebutkan nama, o Mau menjawab salam, o Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan o Mau mengutarakan masalah yang dihadapi. 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang di sukai klien. Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien. 2. Klien dapat mengidentifikasi aspek posiif dan kemampuan yang dimiliki. 2. Setelah kali interaksi klien menyebutkan: o Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien. o Aspek positif keluarga. o Aspek positif lingkungan. 2.1 Diskusikan dengan klien tentang : Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga dan lingkungan. Kemampuan yang dimiliki klien. 2.2 Bersama klien buat daftar tentang : Aspek positif klien, keluarga dan lingkungan. Kemampuan yang di miliki klien. 2.3 Beri pujian yang realitis dan hindarkan memberi penilaian negatif. 3. Klien dapat menilai 3. Setelah kali interaksi klien 3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan

26 kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. 4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. 5. Klien melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan. 4. Setelah... kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian. 5. Setelah kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat. 6. Setelah kali interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga. yang dapat dilaksanakan. 3.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya. 4.1 Rencanakan bersama aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien : Kegiatan mandiri Kegiatan bantuan 4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien. 4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. 5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan. 5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien. 5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. 5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang. 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. 6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat. 6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

27 7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI NamaKlien : DiagnosaMedis : No CM : Ruangan : Tgl No. Dx Diagnosa Keperawat an Resiko bunuh biri Perencanaan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi TUM: Klien tidak mencederai diri. TUK: 3. Klien dapat membina hubungan saling percaya 2. Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri 5. Klien dapat mengekspresikan perasaannya 1. Setelah kali interaksi klien menunjukkan: o Ekspresi wajah bersahabat, ada kontak mata, o Mau berjabat tangan, o Mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, o Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan o Mau mengutarakan masalah yang dihadapi. 4. Setelah... kali interaksi klien tidak mengambil benda-benda yang berbahaya, berada di tempat yang aman dan terpantau oleh perawat 3. Setelah... x interaksi klien mau mengutarakan masalah yang dialaminya; mampu mengungkapkan keraguan, ketakutan, dan 1.1 Perkenalkan diri dengan klien 1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal. 1.3 Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur. 1.4 Bersifat hangat dan bersahabat. 1.5 Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat 4.1 Jauhkan klien dari benda-benda yang dapat membahayakan (pisau, silet, gunting, tali, kaca, dll). 4.2 Tempatkanklien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat 4.3 Awasi klien secara ketat setiap saat. 3.1 Dengarkan keluhan yang dirasakan. 3.2 Bersika pempati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan dan keputusasaan.

28 4. Klien dapat meningkatkan harga diri 7. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif keputusaannya; mampu mengungkapkan harapannya; mampu menceritakan arti penderitaan dan kematian; mampu menunjukkan keinginan untuk hidup 6. Setelah... x interaksi klien menyadari kemampuannya dalam mengatasi keputusaan, dapat memanfaatkan potensi diri, dapat memanfaatkan sumber-sumber yang bisa digunakan untuk mengatasi keputusaannya. 5. Setelah... kali interaksi klien dapat menyebutkan pengalaman-pengalaman yang menyenangkan, keberhasilankeberhasilan yang telah dialami, hal-hal yg dilakukan saat mengalami kegagalan dan cara menghadapinya sehingga berhasil, klien mau berbagi dengan orang lain mengenai masalahnya. 3.3 Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapannya. 3.4 Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian, dan lain-lain. 3.5 Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan keinginan untuk hidup. 6.1 Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya. 6.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu. 6.3 Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan). 5.1 Ajarkan untuk mengidentifikasi pengalaman-pengalaman yang menyenangkan setiap hari (misal: berjalanjalan, membaca buku favorit, menulis suratdll.). 5.2 Bantu untuk mengenali hal-hal yang ia cintai dan yang ia sayang, dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain, mengesampingkan tentang kegagalan dalam kesehatan. 5.3 Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang mempunyai suatu masalah dan atau penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman positif dalam mengatasi masalah tersebut dengan koping yang efektif.

29 6. Klien dapat menggunakan dukungan sosial 9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat 8. Setelah kali interaksi klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada di sekitar, mau melakukan konseling 7. Setelah kali interaksi klien mau minum obat sesuai instruksi, mengerti manfaat obat yang diminum, dan efek sampingnya. 8.1 Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstenal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianut). 8.2 Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama). 8.3 Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal: konseling pemuka agama). 7.1 Diskusikan tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat). 7.2 Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu). 7.3 Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan. 7.4 Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan benar