STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA AN

Transkripsi

1

2 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA AN. P DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA) DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SUKOHARJO DI SUSUN OLEH : ELSA NELA SARI NIM. P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012

3 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA AN. P DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA) DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SUKOHARJO Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan DI SUSUN OLEH : ELSA NELA SARI NIM. P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012

4 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG ISPA adalah penyakit infeksi saluran pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh masuknya kuman mikroorganisme (bakteri dan virus) ke dalam organ saluran pernafasan yang berlangsung selama 14 hari. Nasofaringitis akut (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) merupakan keadaan infeksi anak yang paling lazim, tetapi gejalanya tergantung pada frekuensi relatif dari komplikasi yang ditimbulkan. Pada anak-anak sindrom ini lebih luas daripada orang dewasa, sering melibatkan sinus paranasal dan telinga tengah serta nasofaring. Anak rata-rata menderita lima sampai delapan infeksi dalam setahun, dan angka tertinggi terjadi selama umur 2 tahun pertama. Anak-anak lebih rentan terhadap ISPA apabila asupan nutrisi buruk dan komplikasi purulen bertambah pada malnutrisi. Perubahan pertama adalah edema dan vasodilatasi pada submukosa, terjadi perubahan struktural dan fungsional silia. Keadaan ini mengganggu pembersihan mukus, apabila hal ini tidak segera ditangani maka akan menyebabkan gangguan pemenuhan oksigenasi (Nelson, 2002 : 1456). Penyakit infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kejadian penyakit ISPA terutama pada balita. Proporsi kematian yang ada di indonesia tahun 1998 disebabkan oleh infeksi saluran

5 pernafasan akut mencakup 20% -30 % dari seluruh kematian balita (Yusup dan Sulistyorini, 2005). Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) masih menjadi penyebab kematian balita nomor satu di Indonesia. Direktur Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, menyebutkan setiap 4 menit terjadi satu kematian balita akibat ISPA. Bahkan sejak tahun 2000 angka kematian balita akibat ISPA adalah 5 per 1000 balita. Oleh karena itu ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang perlu mendapat perhatian (Rahmawati, 2008). Kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dibagi menjadi lima tingkatan, diantaranya adalah kebutuhan fisiologis. Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow. Salah satu kebutuhan dasar manusia (fisiologis) yang harus dipenuhi adalah kebutuhan oksigenasi (Potter dan Perry, 2005 : 613). Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, yang berfungsi untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian Oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis ( Rufaidah, 2005). Gangguan oksigenasi dapat berupa perubahan pola napas, hipoksia, dan obstruksi pernapasan. Hal ini bila terjadi pada anak yang mengalami ISPA, maka perlu ditangani dengan baik dan tepat, jika ISPA tidak sembuh, dalam satu minggu dan daya tahan tubuh anak sedang menurun, maka ISPA

6 yang sebelumnya hanya menginfeksi saluran napas atas ini bisa merembet ke saluran napas bawah, sehingga bisa mengakibatkan penyakit bronkitis, radang paru-paru, ataupun asmatik bronkitis yang akan mengakibatkan gangguan pada organ-organ pernafasan. Gangguan tersebut misalnya hipoksia, hipoksia merupakan kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh (sel) tidak adekut, dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Maka dari itu pemenuhan kebutuhan oksigenasi hendaknya mendapatkan prioritas utama dalam penanganannya (Mubaraq dan Chayatin, 2008 : ). Berdasarkan kasus latar belakang di atas penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah tentang pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada anak karena jika tidak diatasi akan menimbulkan gejala yang semakin berat bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Penulis menggunakan proses asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada An. P dengan ISPA di RSUD Sukoharjo.

7 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. P dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. P pemenuhan kebutuhan oksigenasi. c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada An. P pemenuhan kebutuhan oksigenasi. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. P pemenuhan kebutuhan oksigenasi. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. P pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA. f. Penulis mampu menganaliasa kondisi pada An. P pemenuhan kebutuhan oksigenasi. C. MANFAAT 1. Bagi Institusi Keperawatan a. Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan anak pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, khususnya pada pasien ISPA sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan lebih optimal serta meningkatkan ketrampilan dalam memberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien ISPA. b. Perawat mampu bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

8 2. Institusi Pendidikan Sebagai informasi kepada mahasiswa tentang asuhan keperawatan anak pada pasien ISPA, sehingga dapat memberikan gambaran tentang penatalaksanaan pemenuhan oksigenasi pada pasien ISPA. 3. Bagi Penulis a. Mengetahui informasi serta mampu menerapkan asuhan keperawatan tentang pemenuhan kebutuhan oksigensi pada pasien ISPA, sehingga dapat mengembangkan wawasan penulis. b. Mendorong penulis untuk mengembangkan diri, berpandangan luas, serta bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan anak khususnya pada pasien ISPA.

9 BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS KLIEN Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 April 2012 jam WIB, pada kasus ini diperoleh dengan cara auto anamnesa dan allo anamnesa, pengamatan dan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis, catatan perawat. Dari data pengkajian tersebut didapat hasil identitas klien, bahwa inisial klien An. P, umur klien 5 tahun, klien beragama islam, alamat Sukoharjo, klien duduk di bangku Taman Kanak-kanak (TK), nomor register , dirawat di bangsal Flamboyan di kamar F 8.2 RSUD Sukoharjo. Dokter mendiagnosa bahwa An.P menderita penyakit ISPA. Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 2 April 2012 melalui UGD. Penanggung jawab klien adalah Tn. M, umur 40 tahun, pendidikan SD, pekerjaan wiraswasta, hubungan dengan klien adalah paman klien. B. PENGKAJIAN 1. Riwayat Kesehatan Klien Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah batuk, pilek terus menerus. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 29 April 2012 (5 hari sebelum masuk Rumah Sakit) klien mengalami demam disertai batuk pilek, batuk tidak mengeluarkan dahak. Oleh keluarga klien dibawa ke 6

10 7 UGD RSUD Sukoharjo kemudian dokter memutuskan klien untuk dirawat di ruang Flamboyan, pada saat pengkajian di bangsal keluarga klien mengatakan klien sudah tidak demam, klien mengeluh batuk terus menerus, dahak tidak keluar, batuk sewaktu-waktu. Klien juga mengeluh hidungnya tersumbat dan sulit untuk bernapas. Klien tampak lemas, pergerakannya terbatas klien tampak berbaring. Tanda-tanda vital nadi 96 kali per menit, suhu 37 0 C respirasi 32 kali per menit irama napas tidak teratur, cepat dangkal. Riwayat kesehatan lalu, kehamilan : gravida pertama partus pertama belum pernah aborsi, klien lahir pada tanggal 11 Oktober 2006, gestasi saat lahir 9 bulan, saat mengandung ibu klien tidak mengkonsumsi obat. Kelahiran, tipe kelahiran secara sectio caesaria indikasi panggul sempit. Post natal, berat baru lahir 2800 gram, panjang lahir 48 cm, tanggal kembali dari persalinan 16 Oktober 2006 dan pada klien tidak terdapat kelainan bawaan. Keluarga mengatakan imunisasi klien lengkap. Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai kebiasaan khusus dalam tingkah laku (seperti : menggigit kuku, menghisap ibu jari). Pertumbuhan dan perkembangan, berat baru lahir gram, saat usia 6 bulan 7 kg, Berat badan saat ini 16 kg, gigi sudah lengkap terdapat caries gigi. 2. Pemeriksaan Fisik Berdasarkan pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik dan penilaian keadaan umum adalah baik, kesadaran composmentis atau sadar penuh,

11 8 pemeriksaan fisik, tinggi badan 108 cm, berat badan 16 kg, Mata klien simetris kanan kiri, konjunctiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan. Hidung simetris, terdapat luka bekas digaruk (lecet), terdapat sekret berlebih, tidak ada epistaksis, tidak terpasang oksigen. Mukosa bibir kering, gigi sudah lengkap, terdapat caries gigi. Pemeriksaan dada : inspeksi paru pengembangan dada kanankiri simetris, palpasi vocal fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi paru sonor, dan saat diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok). Pemeriksaan jantung inspeksi pulsasi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di SIC V, bunyi pekak saat diperkusi, pada saat diauskultasi bunyi jantung I & II murni tidak ada bising. Tandatanda vital pada tanggal 3 April 2012 suhu 37 o C, respirasi 32 kali per menit irama nafas tidak teratur, denyut nadi 96 kali per menit. Keluarga mengatakan klien pada saat bayi diberikan ASI ekslusif sampai umur 1,5 tahun, klien tidak diberikan susu formula ataupun makanan sereal. Untuk keadaan nutrisinya keluarga klien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan porsi yang sedang menu terdiri dari nasi, lauk (tahu, tempe, ikan, ayam) sayur, minum air putih 4 sampai 5 gelas perhari, klien juga sering mengkonsumsi minuman sachet seperti marimas. Sedangkan selama sakit keluarga klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur yang terbuat dari beras, lauk (tahu, tempe, daging) sayur, nafsu makan berkurang makan habis setengah dari porsi yang di sediakan oleh Rumah Sakit minum 2-3 gelas per hari. Hasil

12 9 Z- Score didapatkan WAZ = -1,2 (normal), HAZ = - 0,65 (normal), WHZ = -1,06 ( normal). 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 2 April 2012 yaitu hemoglobin 11,2 g/dl (N P:12-16 g/dl, Lk: g/dl). Hematokrit 30,4 % (N P: % Lk : %). Mchc 36,8 g/dl (N P: g/dl), mch 27,6 pg (N: pg). 4. Terapi obat Terapi obat pada tanggal 03 dan 04 April 2012 klien mendapatkan Cefotaxim 350 mg/8 jam, Dexametason 2 mg/8 jam, Puyer batuk 3x1 bungkus, Nebulizer Ventolin 2,5 mg ditambah Natrium klorida 2 cc/ 8 jam, infus Ringer laktat 15 tetes per menit. Tanggal 05 April 2012 mendapatkan infus Ringer laktat 15 tetes per menit, Puyer batuk 3x1 bungkus. Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan prioritas, menyusun intervensi keperawatan, melakukan implementasi, dan evaluasi tindakan. C. PERUMUSAN MASALAH Prioritas diagnosa keperawatan adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan. Data yang menunjang dengan diagnosa tersebut adalah data subyektif : Klien mengeluh batuk pilek,

13 10 hidungnya tersumbat dan sulit untuk bernapas. Data obyektif, klien terlihat batuk pilek terus menerus, terdapat sekret di hidung, terdapat suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok), irama napas tidak teratur (cepat dangkal) dan frekuensi pernapasan 32 kali per menit. D. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan yang dibuat penulis berdasarkan kriteria SMART ( Spesifik, Measurable, Achievable, Reasonable, Time) adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20-30 kali per menit). E. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi atau rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan berdasarkan ONEK (Observasi, Nursing intervensi, Edukasi, Kolaborasi) yaitu kaji keefektifan pengobatan yang diresepkan, rasional : untuk mengevaluasi pengobatan sebelumnya dan merencanakan tindakan selanjutnya, auskultasi bagian dada anterior dan posterior, rasional, : untuk mengetahui adanya bunyi tambahan, pantau status oksigenasi klien, rasional : untuk mengetahui status oksigenasi klien, pantau tanda - tanda vital, rasional : tanda-tanda vital merupakan indikator penting untuk mengetahui perkembangan klien. Berikan posisi semi fowler rasional :memaksimalkan

14 11 pengembangan paru, Anjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat, rasional : untuk mengencerkan dahak, informasikan kepada keluarga klien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang perawatan, rasional : agar meminimalkan polusi di ruang perawatan. Instruksikan kepada klien dan keluarga tentang rencana perawatan di rumah rasional : membantu memberikan gambaran keluarga tentang perawatan di rumah pasca perawatan di Rumah Sakit, ajarkan kepada keluarga fisioterapi dada rasional : untuk memfasilitasi drainase sekret, ajarkan batuk efektif kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan Nebulizer rasional : sebagai bronkodilator, dan mengencerkan dahak. F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi keperawatan atau tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari. Tanggal 3 April pada jam WIB memantau status oksigensi klien, respon subyektif : mengatakan hidungnya tersumbat, respon obyektif : frekuensi 32 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dan dangkal. Pada jam WIB mengauskultasi dada anterior dan posterior, respon subyektif : keluarga mengatakan klien masih batuk, respon obyektif : terdapat suara napas tambahan ronkhi (grok-grok). Pada jam WIB memberikan posisi semi fowler, respon subyektif : klien mengatakan lebih nyaman, respon obyektif klien tampak rileks. Pada jam WIB menganjurkan keluarga untuk memberikan klien air putih hangat, respon subyektif : keluarga menyetujui respon obyektif : klien terlihat minum air

15 12 putih hangat dibantu keluarga. Pada jam WIB menginformasikan kepada keluarga bahwa merokok dilarang di ruang perawatan, respon obyektif tidak ada anggota keluarga yang merokok di ruang perawatan. Mengajarkan keluarga fisioterapi dada jam WIB, respon subyektif keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif fisioterapi dada telah di lakukan (clapping dan vibrating) dahak tidak keluar. Pada jam WIB Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi, respon subyektif : keluarga menyetujui, respon obyektif : klien tampak menangis, injeksi Cefotaxim 350 mg dan Dexametason 2 mg masuk secara intra vena. Pada jam WIB Kolaborasi pemberian terapi Nebulizer, respon subyektif : keluarga menyetujui, respon obyektif : klien tampak menangis Nebulizer Ventolin 2,5 mg di tambah Natrium clorida 2cc masuk. Tindakan keperawatan pada tanggal 4 April 2012, Pada jam WIB memantau status oksigenasi klien, respon subyektif : klien mengatakan hidung tersumbat, respon obyektif : frekuensi pernafasan 28 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dangkal. Pada jam WIB mengajarkan kepada keluarga fisioterapi dada respon subyektif : keluarga klien mengatakan mengerti cara yang sudah diajarkan, respon obyektif : fisioterapi dada telah dilakukan (clapping dan vibrating) dahak keluar dengan konsistensi kental, warna kekuningan. Pada jam WIB menganjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat, respon subyektif : keluarga menyetujui respon obyektif : klien terlihat minum air putih hangat dibantu keluarga. Pada jam WIB menginformasikan kepada keluarga

16 13 bahwa merokok dilarang di ruang perawatan, respon subyektif : keluarga mengerti tentang informasi yang diberikan, respon obyektif : tidak ada anggota keluarga yang merokok di ruang perawatan. Pada jam WIB memberikan posisi semi fowler, respon : subyektif klien mengatakan lebih nyaman, respon obyektif : klien tampak rileks. Pada jam WIB kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi, respon subyektif : keluarga menyetujui tindakan injeksi, respon obyektif : klien tampak menangis, injeksi Cefotaxime 350 mg dan Dexametason 2 mg sudah masuk secara intravena. Pada jam WIB kolaborasi pemberian terapi nebulizer, respon subyektif klien mengatakan dapat bernafas dengan mudah, respon obyektif klien tampak rileks, Nebulizer ventolin 2,5 mg ditambah 2 cc Natrium Klorida masuk, frekuensi pernapasan 28 kali per menit. Tindakan keperawatanpada tanggal 5 April 2012 yaitu pada jam WIB mengauskultasi dada posterior dan anterior, respon subyektif : keluarga mengatakan batuk klien berkurang, respon obyektif : frekuensi pernafasan 20 kali per menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan. Memberikan posisi semi fowler jam WIB, respon subyektif : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tersebut, respon obyektif : klien tampak rileks. G. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi pada tanggal 03 April 2012, subyektif keluarga klien mengatakan klien batuk terus menerus, dahak tidak bisa keluar, klien masih

17 14 pilek, Klien juga mengeluh hidungnya tersumbat. Obyektif, klien masih terlihat masih batuk pilek, terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 32 kali per menit, irama napas tidak teratur, terdapat suara napas tambahan ronkhi (grok-grok), masalah belum teratasi. Planning intervensi dilanjutkan, berikan posisi semi fowler, ajarkan keluarga fisioterapi dada, pantau status pernapasan, anjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat, kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi. Evaluasi pada tanggal 04 April, subyektif keluarga klien mengatakan klien masih batuk pilek dahak sudah keluar. Obyektif klien terlihat masih batuk dan pilek, terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 28 kali per menit, irama napas tidak teratur, dahak sudah keluar dengan konsistensi kental warna kekuningan, masalah belum teratasi. Planing lanjutkan intervensi, berikan posisi semi fowler, auskultasi dada posterior dan anterior, ajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, anjurkan keluarga memberikan klien minum air putih hangat, kolaborasi pemberian terapi obat sesuai indikasi. Evaluasi pada tanggal 05 April 2012, subyektif keluarga klien mengatakan batuk sudah berkurang, klien mengatakan hidungnya sudah tidak tersumbat. Obyektif klien terlihat rileks, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan. Masalah teratasi, dan pasien sudah diperbolehkan pulang intervensi dihentikan.

18 BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. PEMBAHASAN Pada bab ini penulis akan membahas tentang studi kasus yang dilakukan pada tanggal 3-5 April 2012 di ruang Flamboyan, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. Penulis hanya akan membahas diagnosa keperawatan utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas, yang berkaitan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Alasan penulis hanya membahas tentang diagnosa tersebut karena kebutuhan oksigenasi merupakan prioritas tertinggi dalam kebutuhan dasar manusia, maka dari itu penanganannya harus diutamakan. Infeksi saluran nafas atas adalah infeksi yang disebabkan mikroorganisme di struktur saluran napas atas yang tidak berfungsi untuk pertukaran gas, termasuk rongga hidung, faring dan laring. Penyakit yang termasuk dalam ISPA antara lain pilek, faringitis atau radang tenggorok, laringitis, dan influenza tanpa komplikasi (Corwin, 2009 : 538). Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat kesehatan klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah batuk, pilek terus menerus. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 29 April 2012 (5 hari sebelum masuk rumah sakit) klien mengalami demam disertai batuk pilek,

19 batuk tidak mengeluarkan dahak, nafsu makan berkurang. Pada saat dikaji klien mengeluh hidungnya tersumbat dan lemas. Dari pemeriksaan fisik diatas, dapat dilihat bahwa tanda gejala pada klien sesuai dengan referensi yang menyebutkan bahwa gambaran secara umum yang sering dijumpai pasien ISPA adalah rinitis, nyeri tenggorokan, batuk-batuk denga n dahak kuning atau putih kental, nyeri retrosternal dan konjunctivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari, disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah-muntah dan insomnia. Pada tahap ISPA, sindroma influensa gambaran yang paling adalah gangguan fisik cukup berat, dengan gejala batuk, lemah badan, malaise, anoreksia, panas badan, nyeri tenggorok, meriang (Alsagaff dan Mukty, 2006 : 113). Penyakit ISPA pada anak-anak umumnya sama seperti orang dewasa, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada saluran pernapasan. Tanda gejala yang terjadi pada anak-anak akan lebih nyata karena saluran napas lebih sempit daripada orang dewasa sehingga anakanak lebih rentan untuk terjadi sumbatan jalan napas. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya. Pemeriksaan serta pemeriksaan semua bagian tubuh. Pemeriksaan fisik menggunakan teknik inspeksi, palapasi, perkusi, dan auskultasi (Potter dan Perry, 2005 : 159). Dari hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan dada : inspeksi paru pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi vocal

20 fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi paru sonor dan saat diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok). Pada pemerikasaan hidung, simetris, terdapat luka bekas digaruk (lecet), terdapat sekret berlebih, tidak ada epistaksis. Tanda-tanda vital nadi 96 kali per menit, suhu 37 0 C respirasi 32 kali per menit irama napas tidak teratur, cepat dangkal. Pemerikasaan darah didapatkan hemoglobin 11,2 g/dl, Hematokrit g30,4 %, Mchc 36,8 g/dl, mch 27,6 pg. Pasien ISPA akan timbul penyempitan atau tersumbatnya saluran pernafasan, hal ini karena semua jenis infeksi mengaktifkan respon imun dan inflamasi sehingga terjadi pembengkakan dan edema jaringan yang terinfeksi. Reaksi inflamasi menyebabkan peningkatan produksi mukus yang berperan menimbulkan ISPA, yaitu kongesti atau hidung tersumbat, sputum berlebihan, dan rabas hidung atau pilek (Corwin, 2008 : 538). Pada infeksi saluran pernapasan akut terjadi peradangan selaput lender sekitar tenggorokan dan terdapat bintik-bintik yang melekat berwarna kuning atau putih. Hal tersebut mengakibatkan menyempitnya atau tersumbatnya saluran pernapasan (Handayaningsih, 2009 : 145). Sekret yang terakumulasi akan mengakibatkan sumbatan pada saluran nafas, sehingga oksigen yang dapat masuk ke saluran pernapasan akan berkurang. Tubuh mengkompensasinya dengan cara meningkatkan usaha napas, hal ini ditandai dengan perubahan frekuensi dan irama napas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien. Klien mengeluh hidung tersumbat, terdapat sekret di hidung yang

21 mengakibatkan klien mengalami kesulitan untuk bernapas. Pada klien juga terdapat perubahan frekuensi 32 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dangkal. Tahap selanjutnya adalah pengkajian. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari klien (sumber data primer), data yang didapat dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Hidayat A, 2002 : 12). Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan penulis, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan. Hal ini ditandai dengan terdapat suara napas tambahan (ronkhi), batuk tidak efektif, perubahan pada frekuensi dan ritme pernapasan. Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga bersihan jalan napas. Batasan karakteristik dari ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah batuk yang tidak efektif, penurunan bunyi napas, suara napas tambahan (rales, crakles, ronkhi, wheezing), sputum dalam jumlah berlebih, sianosis, kesulitan bicara, mata terbuka lebar,

22 perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sianosis gelisah. Sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien yang memenuhi batasan karakteristik ketidakefektifan bersihan jalan napas, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas (Nanda, 2009 : 356). Hal ini didukung dengan buku menyebutkan bahwa, bersihan jalan napas tidak efektif adalah suatu keadaan ketika individu mengalami suatu ancaman nyata atau potensial pada status pernapasan karena ketidakmampuannya untuk batuk secara efektif. Diagnosis ini ditegakkan jika terdapat tanda mayor berupa ketidakmampuan untuk batuk atau kurangnya batuk atau ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret dari jalan napas, tanda minor yang mungkin ditemukan untuk menegakkan diagnosis ini adalah bunyi napas abnormal, stridor dan perubahan frekuensi irama dan kedalaman napas (Anas Tamsuri, 2004 : 63). Menurut tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Penulis dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil kasus di atas didasarkan pada metode SMART. S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda. M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau. A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai, R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan

23 secara ilmiah, T : Time,mempunyai batasan waktu yang jelas (Nursalam, 2002 : 81) Adapun tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan oleh penulis adalah setelah 2 x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi, dengan kriteria hasil, klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20-30 kali per menit). Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis rencanakan kepada klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi (Wilkinson, 2006). Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dicetuskan maka penulis menyusun intervensi yang telah disesuaikan dengan intervensi NIC, pantau status oksigenasi klien, rasional : untuk mengetahui status oksigenasi klien, Auskultasi bagian dada anterior dan posterior, rasional : untuk mengetahui adanya bunyi tambahan, berikan posisi semi fowler rasional : memaksimalkan pengembangan paru, anjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat, rasional : untuk menurunkan viskositas sekresi, ajarkan batuk efektif rasional : untuk membantu mengeluarkan sekret, informasikan kepada keluarga klien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dapat mengganggu kesehatan klien, rasional : agar meminimalkan polusi di ruang perawatan. instruksikan kepada klien dan keluarga tentang rencana perawatan di rumah rasional : membantu keluarga perencanaan tentang perawatan di rumah pasca perawatan di

24 rumah sakit, Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan Nebulizer rasional : sebagai bronkodilator, dan mengencerkan dahak (Wilkinson, 2006 : 16 20). Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, adapun implementansi yang telah dilakukan pada tanggal 3 5 April 2012 adalah memantau status pernafasan klien bertujuan untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien, sedangkan Mengauskultasi dada anterior dan posterior, yang tujuannya untuk mengetahui adanya suara napas tambahan. Memberikan posisi semi fowler bertujuan untuk memaksimalkan ekspansi paru. Memberikan posisi semi fowler dapat dilakukan pada pasien ISPA, karena hal ini bertujuan untuk memungkinkan ekspansi paru lebih baik dan mencegah aspirasi sekresi. Posisi semi fowler adalah posisi dimana paru-paru lebih tinggi sehingga memungkinkan pada saat inspirasi oksigen yang masuk ke paru lebih banyak, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dengan keadaan tersebut memaksimalkan pengembangan dada atau paru (Wong, 2008). Implementasi yang selanjutnya adalah menganjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat. Hal ini sesuai dengan buku menganjurkan asupan cairan yang adekuat, merupakan salah satu penatalaksanaan pada pasien yang berguna untuk menurunkan viskositas sekresi atau mengencerkan sekret (Wong, 2008).

25 Menginformasikan kepada keluarga klien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dapat mengganggu kesehatan klien dalam ruang perawatan. Tindakan keperawatan tersebut bertujuan untuk memberikan pengetahuan pada keluarga karena dapat mempengaruhi sistem pernapasan klien dan dapat meminimalkan polusi di ruang perawatan. Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang rencana perawatan dirumah, hal ini bertujuan untuk membantu perencanaan perawatan dirumah. Hal ini didukung oleh jurnal penelitian tingkat pendidikan yang kurang, merupakan salah satu penyebab rendahnya kesadaran kesehatan lingkungan, semakin baik tingkat pendidikan formal, maka semakin baik pengetahuan tentang kesehatan, sehingga akan mematangkan pemahaman tentang pengetahuan kesehatan lingkungan dan kesadaran menjaga kesehatan lingkungan termasuk penerapan prinsip-prinsip hidup sehat (Hadiyanto, 2003). Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan peningkatan kasus ISPA. Pada kasus diatas keluarga klien dan ibu mempunyai informasi yang kurang tentang pengetahuan ISPA, sehingga dalam penanganan kesehatan klien memerlukan tindakan mandiri dari perawat yaitu edukasi (Kristensen IA, 2004). Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, hal ini sesuai dengan buku, menyatakan bahwa melakukan clapping dan vibrating bertujuan untuk memfasilitasi drainase

26 sekresi. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi Nebulizer Ventolin, implementasi tersebut bertujuan untuk melegakan jalan napas atau sebagai bronkodilator (Wong, 2008). Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan terdapat intervensi yang tidak dapat dilakukan oleh penulis. Adapun intervensi yang tidak dapat dilakukan oleh penulis adalah ajarkan batuk efektif hal ini adalah salah satu kekurangan penulis. Penulis dalam membina hubungan saling percaya dengan klien kurang efektif sehingga, ketika akan dilakukan implementasi tersebut klien menangis. Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP. S: Subyektif data, O: Obyektif data, A: Analisis atau Assesment dan P: planning Setelah melalukan implementasi diatas selama 3 hari dari tanggal 3 5 April didapatkan evaluasi pada tanggal 4 April 2012 masalah belum teratasi subyektif : keluarga klien mengatakan klien masih batuk pilek dahak sudah keluar. Obyektif : klien terlihat masih batuk dan pilek, terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 28 kali per menit, irama napas tidak teratur, dahak sudah keluar dengan konsistensi kental warna kekuningan, masalah belum teratasi, intervensi di lanjutkan. Masalah belum teratasi di karenakan penyakit klien sendiri yang sudah masuk pada tahap sindroma influensa sehingga menyebabkan penumpukan sekret yang berat dan mengakibatkan sumbatan jalan napas. Hal ini di tambah dengan keadaan klien yang rewel sehingga intervensi ajarkan batuk efektif yang berfungsi untuk pengeluaran sekret tidak dapat di lakukan.

27 Evaluasi pada tanggal 5 April 2012 masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi, yang ditandai dengan, subyektif : klien keluarga klien mengatakan batuk sudah berkurang, klien mengatakan hidungnya sudah tidak tersumbat. Obyektif, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan dan pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter (Nursalam, 2002 : 129). Hal ini sesuai dengan kriteria hasil yang telah dirumuskan yaitu klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20-30 kali per menit). B. SIMPULAN 1. Pembahasan Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut: a. Hasil pengkajian yang telah dilakukan penulis pada tanggal 3 April 2012 keluhan utama yang dirasakan An. P adalah batuk pilek terus menerus, frekuensi pernapasan 32 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dan dangkal, terdapat suara napas tambahan ronki. b. Diagnosa atau masalah keperawatan utama pada An. P adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

28 c. Tujuan yang diharapkan penulis setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas menjadi efektif dengan kriteria hasil pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20-30 kali per menit) rencana tindakan keperawatan, antara lain pantau status oksigenasi klien, auskultasi bagian dada anterior dan posterior, berikan posisi semi fowler, anjurkan keluarga untuk memberikan minum air putih hangat, ajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan nebulizer. d. Tindakan keperawatan pada tanggal 3-5 April 2012 berdasarkan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat, antara lain memantau status oksigenasi klien, mengauskultasi dada anterior dan posterior, memberikan posisi semi fowler, menganjurkan keluarga untuk memberikan air minum putih hangat, mengajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, kolaborasi dengan dokter pemberian obat dan nebulizer. e. Pada tahap akhir, penulis mengevaluasi kepada pasien setelah tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari. Hasil eveluasi pada tanggal 5 April 2012 yaitu masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan ISPA teratasi.

29 2. Saran Dengan memperhatikan kesimpulan diatas, penulis memberi saran sebagai berikut : a. Bagi Rumah Sakit Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien lebih optimal dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. b. Bagi Institusi Pendidikan Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan pembuatan laporan. c. Bagi Penulis selanjutnya Diharapkan penulisdapat menggunakan atau memanfaatkan waktu lebih efektif, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien secara optimal.