Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

Transkripsi

1 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotik : Nama Apotik : Alamat Apotik : Nama Apoteker : Nomor SP : a. Rekomendasi hasil studi kelayakan Proposal Apotik dari ISFI b. Fotocopy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT). c. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB). d. Foto copy Surat Izin Gangguan(HO). e. Salinan /foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA). f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). g. Foto copy /salinan Denah bangunan h. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /sewa /kontrak. i. Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkan nama dan alamat tempat tinggal,lulus dan Surat Izin Kerja. j. Salinan /Fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik. k. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain (bermeterai Rp.6.000,-). l. Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota ABRI/POLRI dan langsung bagi Instansi Pemerintah lainnya. m. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dan Pemilik Sarana Apotik. n. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat Pelanggaran Perturan Perundangundangan di bidang obat(materai Rp.6.000,-)....,... Materai Rp.6.000,- Catatan: Untuk perpanjangan harus melapirkan Surat Izin yang lama. Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau

2 Nomor : Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Perihal : Permohonan Surat Penugasan Bidan (SIB) Kepada: Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah di - S E M A R A N G Melalui: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar di - Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : NIP. : Tempat / tgl lahir : Lulusan PPB dari : Pernah menjalankan Praktek Bidan : *) sudah (sejak th...)/belum Unit kerja : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Penugasan (SP) bidan yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 329/Menkes/Per/VI/1991 tanggal 19 Juni Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Bagi PNS / Surat Keputusan Penempatan bagi Bidan PTT. 2. Fotocopy Ijazah Bidan 3. Pas foto berukuran : - 4 x 6 sebanyak 2 lembar - 3 x 4 sebanyak 1 lembar 4. Foto copy Surat Keputusan CPNS dan PNS (bagi PNS)...,... *) coret yang tidak perlu

3 Kepada : Nomor : Yth. Bupati melalui Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Toko Obat Kabupaten Karanganyar di Yang bertanda tangan dibawah ini kami Tempat / tgl lahir : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat : Nama Toko Obat : Alamat Toko Obat : Nama Asisten Apoteker : Nomor SIK : 1. Fc. KTP 2. Fc. Ijasah dan SIK AA 3. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan 4. Denah Lokasi 5. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat 6. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung (bagi PNS/ABRI/pegawai Pemerintah Lainnya) 7. Daftar obat yang dijual bersama nomor registrasi 8. Surat kesanggupan AA sebagai penanggungjawab Toko Obat bermaterai (secukupnya) 9. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah 10. Pas photo 4 x 6 (2 Ibr) 3x 4 (2 Ibr)...,... Catatan : Untuk perpanjangan hams melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah

4 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek di Bidan Yang bertanda tangan di bawah ini kami: NIP/NRPTT : Tempat/tgl lahir : Lulus Bidan tahun : Ijazah terdaftar no. : Menjalankan praktek sejak th. : Unit kerja : mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dengan alamat di Fotocopy Surat Penugasan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Ijazah Bidan 4. Fotocopy Kartu Anggota IBI (KTA) 5. Pas foto berukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar 3 x 4 sebanyak 1 lembar 6. Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Ka. Puskesmas setempat 7. Surat keterangan tidak keberatan dari pimpinan instansi tempat bekerja (Surat izin atasan langsung) 8. Surat Rekomendasi dari ketua IBI Cabang Karanganyar 9. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah (Kir Dokter)...,... Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru

5 Kepada Nomor : Yth. Bupati Karanganyar Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Melalui Perihal : Permohonan Izin RB/BP Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karanganyar Di Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin RB/BP : 1. Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Kepala Puskesmas setempat 2. Gambar denah lokasi dan bangunan 3. Daftar perlengkapan (sarana dan prasarana) 4. Fotocopy KTP pemohon 5. Fotocopy akte notaris apabila yang mengajukan permohonan yayasan/berbadan hukum 6. Daftar riwayat pengalaman kerja (pemohon) 7. Fotocopy Surat Izin HO 8. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) 9. Surat Keterangan Penggunaan Penerangan 10. Surat Keterangan Penggunaan Air bersih 11. Daftar ketenagaan 12. Daftar tarif 13. Surat Kesanggupan menjadi dokter penanggungjawab (materai Rp ,-) 14. Fotocopy Ijazah, SP, SIP, SPTP Dokter penanggungjawab 15. Surat izin atasan langsung (bila dokter penanggungjawab sbg PNS) 16. Surat kesanggupan dari Bidan dan atau perawat pelaksana harian (materai Rp ) 17. Fotocopy Ijazah, SP, SIPB Bidan Pelaksana 18. Fotocopy Ijazah dan SIP perawat pelaksana 19. Surat izin dari atasan langsung bagi bidan dan atau perawat pelaksana (apabila bekerja sebagai PNS) 20. Surat Keterangan status tanah dan bangunan (Fotocopy IMB dan Sertifikat tanah) 21. Pasphoto pemohon berukuran 3x4 sebanyak 4 lembar 22. Perjanjian kerjasama penanggulangan limbah klinis padat dengan RS 23. Surat Keterangan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam Pembangunan kesehatan di lingkungan dan terima kasih atas perhatiannya....,... Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda

6 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek di Tenaga Medis Selaku Dokter Umum Yang bertanda tangan dibawah ini, kami NIP/NRPTT *) : Tempat / tgl lahir : Jenis kelamin : Lulusan dari : Tahun lulus : Tempat bekerja : Alamat bekerja : Anggota profesi : ya / tidak *) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) yang ke : I, II, III pada : (alamat praktek yang dimohon) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang penyelenggaraan praktik dokter dan dokter gigi. ft 1. Fc. KTP 2. Fc. SID/SP 3. Fc. Ijazah Dokter 4. Fc. SK Penempatan dalam rangka masa bakti / Surat Bukti telah selesai masa bakti / SK pensiun. 5. Surat Keterangan sebagai Bahan Pertimbangan dari Kepala Puskesmas Setempat. 6. Surat Izin atasan langsung ( bagi PNS ) 7. Rekomendasi IDI Karanganyar/IDI setempat 8. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah 9. Pas photo 4 x 6 (2 Imb) dan 3x4 (1 Imb) dan terima kasih atas perhatiannya....,... Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna kuning coret yang tidak perlu

7 Kepada Nomor : Yth. Bupati Karanganyar Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Melalui Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karanganyar Di Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan data - data sebagai berikut: 1. Pemohon : Nama Pemohon : Nomor Surat Izin Kerja/Surat : Nomor Kartu Penduduk : Alamat dan Nomor Telepon : Pekerjaan Sekarang : NPWP : 2. Apotik : Nama Apotik : Nomor Telepon : Kecamatan : Propinsi : 3. Dengan menggunakan sarana : Nama Pemilik sarana : NPWP : a. Rekomendasi hasil study kelayakan Proposal Apotik dari ISFI b. Foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT). c. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (IMB). d. Foto copy Surat Izin Gangguan ( HO ). e. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA). f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk(KTP). g. Foto copy / Salinan Denah bangunan.

8 h. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /sewa /kontrak. i. Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkam nama dan alamat tempat tinggal,lulus dan Surat Izin Kerja. j. Salinan / Foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik. k. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ( bermeterai Rp.6,000,-). l. Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota ABRI /POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya. m. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotikdan Pemilik Sarana Apotik. n. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundangundangan dibidang obat (meterai Rp.6.000,-)....,... Materai Rp.6.000,- Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hitam.

9 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Sertifikat di Penyuluhan Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Penyuluhan dengan data sebagai berikut : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. TDP. : Nama Penanggungjawab : Jenis makanan yang diproduksi : Fotocopy KTP 2. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan 3. Denah tempat usaha 4. Contoh kemasan beserta label 5. Pas Photo berukuran 3x4 sebanyak 2 lembar...,... Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah

10 Kepada Nomor : Yth. Bupati Karanganyar Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Melalui Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Karanganyar Di Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan data - data sebagai berikut: 1. Pemohon : Nama Pemohon : Nomor Surat Izin Kerja/Surat : Nomor Kartu Penduduk : Alamat dan Nomor Telepon : Pekerjaan Sekarang : NPWP : 2. Apotik : Nama Apotik : Nomor Telepon : Kecamatan : Propinsi : 3. Dengan menggunakan sarana : Nama Pemilik sarana : NPWP : a. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker b. Salinan / Fotocopy kartu Tanda Penduduk c. Salinan / Fotocopy Denah bangunan d. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak e. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja

11 f. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengakapan Apotik g. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain (bermaterai Rp ,-) h. Asli dan salinan / fotocopy surat izin atasan bagi pemohon pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya i. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apoteker & Pemilik Sarana Apotik j. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat (materai Rp ,-)...,... Materai Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permmohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau

12 Kepada Nomor : Yth. Bupati Karanganyar Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Melalui Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Badan Pelayanan Perizinan (SIK) Refraksionis Optisien Terpadu Kabupaten Karanganyar Di Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Tempat / Tgl. lahir : Alamat Rumah : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544 / Menkes / SK / VI / 2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien pada : Nama Sarana : Alamat Sarana : 1. Foto copy Ijazah pendidikan Refraksionis Optisien 2. Foto copy SIRO yang masih berlaku 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 4. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagi Refraksionis Optisien dan terima kasih atas perhatiannya Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda (... )

13 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Surat Izin di Kerja Asisten Apoteker ( SIKAA ) Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Tempat / Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada :... (sebut nama sarana kefarmasiannya, alamat, nama kota, kabupaten) Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. a. Fc. SIAA yang masih berlaku. b. Fc. Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan Asisten Apoteker. c. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter Pemerintah. d. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau apoteker penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan. e. Surat rekomendasi dari PAFI Cabang Karanganyar. f. Pas photo 4 x 6 ( 2 lembar )....,... Catatan : Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru Coret yang tidak perlu

14 Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Pengobatan di Tradisional Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Tempat / Tgl Lahir : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pengobatan Tradisional yang dilaksanakan di : Alamat Praktek : Hari / Jam Praktek : Bersama ini kami lampirkan : 1. Biodata Pengobat Tradisional 2. Fotcopy KTP 3. Surat Keterangan dari Desa / Kalurahan 4. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan 5. Fotocopy Ijazah / Sertifikat pengobatan Tradisional ( bila ada ) 6. Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Kepala Puskesmas setempat 7. Surat Keterangan sehatdari Dokter Pemerintah 8. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar...,... Catatan : Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru Coret yang tidak perlu