KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1392/Menkes/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI

Transkripsi

1 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1392/Menkes/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan otonomi daerah perlu disempurnakan Keputusan Menteri Kesehatan 1019/Menkes/SK/VII/2000 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara 3952); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4090); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095);

2 MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Perawat gigi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan perawat gigi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Surat Izin Perawat Gigi selanjutnya disebut SIPG adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan keperawatan gigi di seluruh wilayah Indonesia. 3. Surat Izin Kerja selanjutnya disebut SIK adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat gigi untuk melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di sarana kesehatan. 4. Standar Profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik. BAB II PELAPORAN UNTUK REGISTRASI Pasal 2 (1) Pimpinan penyelenggara pendidikan perawat gigi wajib menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus. (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. daftar nama lulusan perawat gigi; b. jenis kelamin; c. tempat dan tanggal lahir; d. lulus tahun; e. alamat; f. keterangan.

3 (3) Bentuk dan isi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum dalam formulir I terlampir. Pasal 3 (1) Perawat gigi yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi di mana penyelenggara pendidikan berada guna memperoleh SIPG, selambatlambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima ijazah pendidikan perawat gigi. (2) Kelengkapan registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. foto kopi ijazah perawat gigi; b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar. (3) Bentuk permohonan SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir II terlampir. Pasal 4 (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi melakukan registrasi atas nama Menteri Kesehatan, berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 untuk menerbitkan SIPG (2) SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan diterima dan berlaku secara nasional. (3) Bentuk isi SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir III terlampir. Pasal 5 (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi harus membuat pembukuan registrasi mengenai SIPG yang telah diterbitkan; (2) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi laporan secara berkala kepada Menteri Kesehatan melalui Sekretaris Jenderal c.q Kepala Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIPG yang telah diterbitkan untuk kemudian secara berkala akan diterbitkan dalam buku registrasi nasional.

4 Pasal 6 (1) SIPG berlaku 5 ( lima ) tahun dan dapat diperbaharui kembali serta merupakan dasar untuk memperoleh SIK. (2) Pembaharuan SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada Dinas Kesehatan Propinsi dimana perawat gigi melaksanakan asuhan kesehatan gigi dan mulut, dengan melampirkan : a. SIP yang telah habis masa berlakunya b. Surat keterangan sehat dari dokter c. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar. BAB III PERIZINAN Pasal 7 (1) Perawat gigi dapat melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada sarana pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta. (2) Perawat gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi maksimal pada 2 (dua) sarana pelayanan kesehatan dalam satu wilayah Kabupaten/Kota. (3) Perawat gigi yang menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki Surat Izin Kerja (SIK). (4) Bentuk dan isi SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam formulir IV terlampir. Pasal 8 (1) SIK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan melampirkan: a. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi; b. foto kopi SIPG yang masih berlaku; c. surat keterangan sehat dari dokter; d. pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; e. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi; f. rekomendasi dari organisasi profesi ( PPGI).

5 (3) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir V terlampir. Pasal 9 Permohonan SIK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 selambat-lambatnya diajukan dalam waktu 1 (satu) bulan setelah diterima bekerja. Pasal 10 (1) SIK berlaku sepanjang SIPG belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapat diperbaharui. (2) Pembaharuan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan melampirkan: a. foto kopi SIPG yang masih berlaku ; b. foto kopi SIK yang lama; c. surat keterangan sehat dari dokter d. pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar e. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat gigi; f. rekomendasi dari organisasi profesi ( PPGI). Pasal 11 SIK hanya berlaku pada 1 (satu ) sarana pelayanan kesehatan. BAB IV PEKERJAAN PERAWAT GIGI Pasal 12 (1) Perawat gigi dalam menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi harus sesuai dengan: a. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut; b. melaksanakan tindakan medik terbatas dalam bidang kedokteran gigi sesuai permintaan tertulis dari dokter gigi. (2) Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) butir a dan b dilaksanakan sesuai standar profesi. (3) Pelayanan asuhan kesehatan gigi yang dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan gigi dalam upaya promotif dan preventif.

6 Pasal 13 Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) butir a, meliputi: a. upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut; b. upaya pencegahan penyakit gigi; c. tindakan penyembuhan penyakit gigi; d. pelayanan higiene kesehatan gigi. Pasal 14 Kegiatan upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 butir a, meliputi: a. penyuluhan kesehatan gigi dan mulut kepada individu, kelompok dan masyarakat; b. pelatihan kader; c. pembuatan dan penggunaan alat peraga penyuluhan. Pasal 15 Kegiatan upaya pencegahan penyakit gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 butir b, meliputi: a. pemeriksaan plak; b. teknik sikat gigi yang baik; c. skaling supra gingival; d. pencegahan karies gigi dengan fluor dengan teknik kumur-kumur, dan pengolesan fluor pada gigi; e. pengisian pit dan fissure gigi dengan bahan fissure sealant; f. pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap. Pasal 16 Kegiatan tindakan penyembuhan penyakit gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 butir c, meliputi: a. pengobatan darurat sesuai dengan standar pelayanan; b. pencabutan gigi sulung dengan atau tanpa topikal anestesi; c. penambalan gigi sulung dan gigi tetap satu bidang dengan glass ionomer dan bahan amalgam; d. perawatan pasca tindakan.

7 Pasal 17 Kegiatan pelayanan higiene kesehatan gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 butir d, meliputi: a. higiene petugas kesehatan gigi dan mulut; b. sterilisasi alat-alat kesehatan gigi; c. pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi; d. lingkungan kerja. Pasal 18 (1) Perawat gigi dalam melakukan tindakan medik terbatas di bidang kedokteran gigi sesuai permintaan tertulis dari dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) butir b harus didasarkan pada kemampuan pendidikan dan standar profesi. (2) Perawat gigi dapat menolak permintaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) butir b apabila bertentangan dengan standar profesinya. Pasal 19 (1) Perawat gigi dalam melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut berkewajiban untuk mematuhi standar profesi. (2) Perawat gigi dalam menjalankan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut berkewajiban melaksanakan program pemerintah dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pasal 20 Dalam menjalankan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut perawat gigi berkewajiban meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, melalui pendidikan dan pelatihan sesuai bidang tugasnya, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun organisasi profesi. Pasal 21 Ketentuan lebih lanjut penyelenggaraan pelayanan asuhan kesehatan oleh perawat gigi ditetapkan dalam keputusan tersendiri.

8 BAB V PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN PENCABUTAN IZIN KERJA Pasal 22 (1) Pejabat yang berwenang mengeluarkan dan mencabut SIK adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimana sarana pelayanan kesehatan berada. (2) Dalam hal tidak ada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dapat menunjuk pejabat lain. Pasal 23 (1) Permohonan SIK yang disetujui atau ditolak harus disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima. (2) Apabila permohonan disetujui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus menerbitkan SIK selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima. (3) Apabila permohonan SIK ditolak, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, harus memberi alasan penolakan tersebut. (4) Bentuk surat penolakan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana formulir VI terlampir. Pasal 24 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menyampaikan laporan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi tentang pelaksanaan pemberian atau penolakan SIK di wilayahnya dengan tembusan kepada organisasi profesi.

9 BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 25 (1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau organisasi profesi melakukan pembinaan untuk meningkatkan keahlian dan keterampilan bidang profesi tenaga perawat gigi di wilayahnya. (2) Kegiatan pembinaan yang dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan antara lain melalui pendidikan berkelanjutan, seminar, kursus, pelatihan, pelatihan jarak jauh. Pasal 26 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pengawasan terhadap perawat gigi yang melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di wilayahnya Pasal 27 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melaporkan perawat gigi yang melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada sarana pelayanan kesehatannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada organisasi profesi. Pasal 28 Perawat gigi selama menjalankan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut harus mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB VII SANKSI Pasal 29 (1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat menjatuhkan sanksi administratif kepada perawat gigi yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini. (2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui: a. peringatan lisan; b. peringatan tertulis; c. pencabutan surat izin kerja.

10 (3) Organisasi profesi dapat mengusulkan sanksi administratif kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap perawat gigi yang melanggar ketentuan keputusan ini. Pasal 30 (1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam mengambil tindakan administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2) butir c terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) tingkat Propinsi setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Dalam hal MDTK tingkat Propinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum terbentuk, pertimbangan diberikan oleh Majelis Pembinaan dan Pengawasan Etika Pelayanan Medis Propinsi. Pasal 31 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan setiap pencabutan SIK kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dengan tembusan kepada organisasi profesi setempat. Pasal 32 Apabila pimpinan sarana kesehatan yang tidak melaporkan perawat gigi yang melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan/atau mempekerjakan perawat gigi tanpa izin, dikenakan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 33 Terhadap perawat gigi yang sengaja: a. melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut tanpa izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3); b. melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak sesuai dengan standar profesi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) dipidana sesuai ketentuan dalam Pasal 35 Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

11 BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 34 (1) Perawat gigi yang telah memiliki SIPG dan SIK berdasarkan ketentuan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1019 /Menkes/SK/VII/2000 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi dianggap telah memiliki SIPG dan SIK berdasarkan ketentuan ini. (2) SIPG dan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama 5 ( lima ) tahun sejak keputusan ini ditetapkan. Pasal 35 (1) Perawat gigi yang saat ini sedang melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di sarana pelayanan kesehatan yang belum memiliki SIPG dan SIK berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1019 /Menkes/SK/VII/2000, wajib memiliki SIPG dan SIK. (2) SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dengan mengajukan permohonan secara kolektif kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ditempat di mana bekerja. (3) SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dengan mengajukan permohonan secara kolektif kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditempat di mana bekerja. (4) Permohonan SIPG sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan: a. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi; b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; (5) Permohonan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan: a. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi; b. foto kopi SIPG; c. surat keterangan sehat dari dokter; d. pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; e. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat gigi pada institusi yang bersangkutan. (6) Perawat gigi yang saat ini tidak melakukan pekerjaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dapat memperoleh SIPG dengan mengajukan

12 permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat dengan melampirkan: a. foto kopi ijasah pendidikan perawat gigi; b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 36 Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1019 /Menkes/SK/VII/ 2000 tentang Registrasi Dan Izin Kerja Perawat Gigi dinyatakan tidak berlaku. Pasal 37 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Desember 2001 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, DR. ACHMAD SUJUDI

13 Formulir I Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Lulusan Pendidikan Perawat Gigi Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi... di... Dengan ini kami laporkan lulusan pendidikan perawat gigi sebagai berikut: Nama Lengkap L/P Tempat dan Tanggal Lahir Lulus Tahun Alamat Keterangan Pimpinan... Tembusan : 1. Kapusdiknakes Depkes RI; 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes RI. (...)

14 Perihal : Permohonan Surat Izin Perawat Gigi ( SIPG ). Formulir II Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi... di... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Alamat :... Tempat/Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat Gigi sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. foto kopi ijazah perawat gigi; b. surat keterangan sehat dari dokter; c. pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Yang memohon, (...)

15 Formulir III KOP DINAS KESEHATAN PROPINSI... SURAT IZIN PERAWAT GIGI NOMOR... Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi, maka kepada: Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Lulusan :...Tahun... Dinyatakan telah terdaftar sebagai perawat gigi pada Dinas Kesehatan Propinsi...dengan nomor registrasi... dan diberikan kewenangan untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai perawat gigi di seluruh wilayah Republik Indonesia. Surat Izin Perawat Gigi berlaku sampai dengan tanggal... Pas foto 4 X 6 Dikeluarkan pada tanggal... A.n. Menteri Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi... Nama... NIP...

16 Formulir IV KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... SURAT IZIN KERJA NOMOR... Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi, maka kepada: Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Alamat Rumah :... Surat Izin Perawat Gigi Nomor :... Dikeluarkan oleh :... Pada tanggal :... Diberikan izin kerja untuk melakukan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada... (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) Surat Izin Kerja ini berlaku samapi dengan tanggal...(sesuai tanggal SIPG). Pas foto 4 X 6 Dikeluarkan pada tanggal... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... Nama... NIP...

17 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi ( SIK). Formulir V Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... di... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Alamat :... Tempat/Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada... (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi; b. foto kopi Surat Izin Perawat Gigi (SIPG); c. surat keterangan sehat dari dokter; d. pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; e. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi; f. rekomendasi dari organisasi profesi ( PPGI ). Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Yang memohon, (...)

18 Nomor : Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Gigi Formulir VI Kepada Yth,... di... Sehubungan dengan surat Saudara, perihal Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi, setelah dilakukan penilaian, diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena: Selanjutnya Saudara diminta untuk... Demikian untuk dimaklumi....., Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 2. Organisasi Profesi (PPGI) 3. Pertinggal Nama... NIP...