KOP PERUSAHAAN. Malang,... Nomor Sifat Lampiran Perihal. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N
Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP PERUSAHAAN. Malang,... Nomor Sifat Lampiran Perihal. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N"

Transkripsi

1 KOP PERUSAHAAN Malang, Nomor Sifat Lampiran Perihal : : Penting : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin pendirian Stasiun Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Alamat / Telp. Pekerjaan/Jabatan :. Bertindak untuk dan atas nama : a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan/Telp : : Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Stasiun Pengisian Bahan bakar untuk Umum ( SPBU ) untuk : Bahan Bakar Jangka Waktu Luas Areal Status Kepemimpinan Terletak di :... :..... a. b. c. Dusun/Desa Kecamatan Kabupaten.....

2 Dengan batas-batas wilayah tempat usaha (SPBU) yaitu : a. b. c. d. Batas Utara Batas Selatan Batas Timur Batas Barat Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini pula kami lampirkan data-data / syarat-syarat untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut : 1. Surat Permohonan Bermaterai ; 2. Foto-copy KTP Pemohon yang masih berlaku ; 3. Biodata Perusahaan ; 4. Surat Rekomendasi dari Pertamina ; 5. Peta Lokasi SPBU ; 6. Gambar letak tangki pengisian bahan bakar; 7. Data Peralatan yang digunakan ; 8. Data mengenai kapasitas Penyimpanan Bahan Bakar ; 9. Data Perkiraan Penyaluran ; 10. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan ; 11. Foto-copy Akte Pendirian Badan Usaha yang dilegalisir dan salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang usaha yang dimaksud dengan disertai bukti pendaftaran pada instansi yang berwenang serta memilih domisili di Jawa Timur ( bagi pemohon Badan Usaha ) ; 12. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) ; 13. Izin Hinder Ordonanti ( HO ) ; 14. Surat Pernyataan Kepemilikan tanah yang ditulis di atas Kertas Bermaterai cukup, dan diketahui Kepala Desa / Camat setempat dengan dilampiri Buku an Tanah ; 15. Dokumen UKL dan UPL atau Dokumen AMDAL ; 16. Jumlah Tenaga Kerja Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Surat Izin Pendirian Stasiun Bahan Bakar untuk Umum ( SPBU ) nanti, kami menyatakan tunduk dan mentaati ketentuan mengenai keselamatan kerja, lindungan lingkungan, standar teknis, evaluasi dan pelaporan

3 sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan atas perkenan Bapak Bupati kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp ,- TEMBUSAN: Yth. 1.Sdr. Direktur Jenderal Departemen Energi dan Sumberdaya Mineral; 2.Sdr. Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral Provinsi Jawa Timur; 3.Sdr. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang; 4.Bpk Badan Perencanaan Dareah kabupaten Malang

4 Nama : Alamat Penanggung : Jawab BIODATA SPBU Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No.Perusahaan : No.Telp.Perusahaan : Bidang Usaha : Jenis Usaha : Malang,..

5 DATA PERALATAN YANG DIGUNAKAN NO. PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN

6 DATA KAPASITAS PENYIMPANAN BAHAN BAKAR NO. JENIS TANGKI VOLUME UNTUK CAIRAN JUMLAH

7 DATA PERKIRAAN PENYALURAN OMSET NO. JENIS BBM PER HARI PER BULAN

8 INVENTARISASI PERALTAN DAN FASILITAS YANG DIGUNAKAN NO. PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN 1. Dispenser 2. Alat Pemadam Kebakaran 3. Tangki Timbun : - Premium - Solar - Sumur Pantau - Oli Carther 4. Diesel Generator

9 SARANA LAINNYA NO. JENIS PENGGUNAAN LUAS AREAL (M2) 1. Kantor dan Gudang 2. Kanopi dan Dispenser 3. Tangki Timbun 4. Kantor Servis 5. Tempat Pemadam 6. Ruang Kompresor 7. Gudang LG 8. Rumah Racun Api 9. Musholah 10. MCK 11. Ruang Genzet 12. Loga dan Taman 13. Mini Market 14. Loker 15. Oli Carther 16. Ruang Hijau dan Pelataran KETERANGAN

10 JUMLAH TENAGA KERJA NO. JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH 1.

11 STRUKTUR ORGANISASI STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR UNTUK UMUM ( SPBU ) JL DESA : KECAMATAN KABUPATEN MALANG

dokumen-dokumen yang mirip

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI RAWAS NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG PENYELENGGARAAN KEWENANGAN KABUPATEN MUSI RAWAS DIBIDANG MINYAK DAN GAS BUMI

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI RAWAS NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG PENYELENGGARAAN KEWENANGAN KABUPATEN MUSI RAWAS DIBIDANG MINYAK DAN GAS BUMI PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI RAWAS NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG PENYELENGGARAAN KEWENANGAN KABUPATEN MUSI RAWAS DIBIDANG MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI MUSI RAWAS, Menimbang

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG SALINAN WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR I TAHUN 2004 TENTANG IZIN GANGGUAN WALIKOTA SURABAYA Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 67 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 67 TAHUN 2016 TENTANG BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 67 TAHUN 2016 TENTANG IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR DAN PEMANFAATAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CIAMIS,

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN

Lebih terperinci

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :... Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) SEBAGAI BAHAN BAKAR LAIN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) SEBAGAI BAHAN BAKAR LAIN Izin Usaha Niaga BBN PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) SEBAGAI BAHAN BAKAR LAIN Izin Usaha Niaga BBN PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN BBG (CNG), LPG, LNG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN BBG (CNG), LPG, LNG Izin Usaha Penyimpanan BBG (CNG),LPG, LNG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN BBG (CNG), LPG, LNG Izin Usaha Penyimpanan BBG (CNG),LPG, LNG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA

Lebih terperinci

PENYELENGGARAAN KEWENANGAN PADA BIDANG MINYAK DAN GAS BUMI

PENYELENGGARAAN KEWENANGAN PADA BIDANG MINYAK DAN GAS BUMI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BATANG HARI NOMOR TAHUN 2008 TENTANG PENYELENGGARAAN KEWENANGAN PADA BIDANG MINYAK DAN GAS BUMI Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BATANG HARI, : a.

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN

Lebih terperinci

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) 1. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP) KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP) Surat permohonan Rekomendasi dari Bupati/Walikota, disertai lampiran : 1 Surat permohonan izin dari pemohon Peta

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Peyimpanan Minyak Bumi,BBM dan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Peyimpanan Minyak Bumi,BBM dan Hasil Olahan

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) Izin Usaha Penyimpanan LPG (Dengan Fasilitas Bottling Plant) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUTAI NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGUSAHAAN MINYAK DAN GAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KUTAI,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUTAI NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGUSAHAAN MINYAK DAN GAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KUTAI, PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUTAI NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGUSAHAAN MINYAK DAN GAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KUTAI, Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang

Lebih terperinci

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT Nomor SOP : SOP.KES.01/KPPTSP/2016

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014 BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014 PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 46 TAHUN 2014 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PACITAN, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor:

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor: PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER Kepada. di...

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER Kepada. di... 45 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER 2011 Contoh 1 (KOP INSTANSI BADAN USAHA) Nomor : Jakarta/, tgl bln thn Perihal : Permohonan Persetujuan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Pengolahan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Pengolahan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA

Lebih terperinci

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 20 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 20 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 20 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKOHARJO, Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan

Lebih terperinci

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 1454 K/30/MEM/2000 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENYELENGGARAAN TUGAS PEMERINTAHAN DI BIDANG

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI Nomor :... Denpasar,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Yth. Bapak Walikota Denpasar Membangun Usaha Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Hotel

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

(KOPS SURAT PERUSAHAAN)

(KOPS SURAT PERUSAHAAN) LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : K/9/MEM/000 TANGGAL : November 000 FORMAT PERMOHONAN I IZIN USAHA PERTAMBANGAN (KP/KK/PKPB) A KUASA PERTAMBANGAN (KP) PERMOHONAN BARU

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN GAS BUMI

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN GAS BUMI Izin Usaha Pengolahan Gas Bumi PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN GAS BUMI Izin Usaha Pengolahan Gas Bumi PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN <<KOP SURAT PERUSAHAAN>>

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) OP Khusus

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Jendera Mineral dan Batubara

SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Jendera Mineral dan Batubara SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Mineral Kepada Yth.

Lebih terperinci

SYARAT-SYARAT DAN TATA CARA PERIZINAN KETENAGALISTRIKAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SYARAT-SYARAT DAN TATA CARA PERIZINAN KETENAGALISTRIKAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN SRAT-SRAT DAN TATA CARA PERIZINAN KETENAGALISTRIKAN PROVINSI KALIMANTAN 1. Persyaratan untuk permohonan lzin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Umum Sementara (IUPTL Sementara) : a. Permohonan

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR IMPOR

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR IMPOR PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR IMPOR PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR DAN IMPOR Prosedur Memperoleh Rekomendasi Ekspor-Impor 1. Badan Usaha mengajukan permohonan

Lebih terperinci

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN PROSEDUR PEMERINTAH KOTA BIMA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SURAT IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT) KOTA BIMA TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN OLEH WALIKOTA DALAM MELAKUKAN PELAYANAN

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil

Lebih terperinci

1 FPMB 01-01 Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura. 2 FPMB 01-02 Tanda Daftar Produsen Benih Hortikultura

1 FPMB 01-01 Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura. 2 FPMB 01-02 Tanda Daftar Produsen Benih Hortikultura 33 2012, No.818 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/Permentan/SR.120/8/2012 TENTANG PRODUKSI, SERTIFIKASI DAN PENGAWASAN PEREDARAN BENIH HORTIKULTURA No Kode Tentang 1 FPMB

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 1 Kegiatan Dengan Katagori Bangunan Perdagangan, Jasa Dan Industri PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana

Lebih terperinci

BUPATI BOMBANA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA NOMOR 2 TAHUN 2011

BUPATI BOMBANA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA NOMOR 2 TAHUN 2011 BUPATI BOMBANA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN, PERSETUJUAN DAN REKOMENDASI KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DI DAERAH KABUPATEN BOMBANA

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : :

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : : Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) FORM III SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) Nomor Lampiran Perihal........................ Permohonan Persetujuan Dokumen UKL

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA

Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 31 TAHUN 2008 TANGGAL : 16 JULI 2008 1. Formulir Surat Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi a. IUJK Jenis Usaha Perencana / Pengawas Konstruksi Nomor :

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan 1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan rekomendasi impor limbah

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN 1. Pemohon registrasi B3 harus menyampaikan surat pengantar permohonan registrasi B3 sebagaimana format

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN Nomor : Denpasar, Lampiran : 1 (Satu) Exp. Kepada Perihal : Permohonan Ijin Yth. Bapak Walikota Denpasar Prinsip Rumah Makan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

2014, No.1090 NOMOR PM 71 TAHUN 2013 Contoh 1

2014, No.1090 NOMOR PM 71 TAHUN 2013 Contoh 1 21 2014, No.1090 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN NOMOR PM 71 TAHUN 2013 Contoh 1 Nomor :...,... 20... Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada Perusahaan Salvage dan/ atau Pekerjaan Bawah

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 2 Kegiatan Dengan Katagori Perumahan Umum dan MBR PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB I. Persyaratan Administrasi Penerbitan SIPMB / IMB Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh pemohon dalam pengajuan SIPMB / IMB untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH...,... Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu)berkas Yth. Walikota Depok Perihal : Persetujuan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Kepada PrinsipUsaha Bar Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut Formulir 1 Nomor Lampiran. lembar Perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan. Kepada Yth, Direktur Jenderal... Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di - JAKARTA. Bersama ini

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP)

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) Penanaman Modal dan PTSP Provinsi Bali 2. Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahan 3. Fotokopi IMB 4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili 5. Fotokopi Nomor Pokok

Lebih terperinci

CONTOH SURAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN BATUBARA KOP SURAT PERUSAHAAN. Mineral dan Batubara

CONTOH SURAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN BATUBARA KOP SURAT PERUSAHAAN. Mineral dan Batubara CONTOH SURAT SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN BATUBARA KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan

Lebih terperinci

SURAT IZIN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUKABUMI. Nomor : 503.1/757- DPMPTSP/2017 TENTANG IZIN LOKASI

SURAT IZIN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SUKABUMI. Nomor : 503.1/757- DPMPTSP/2017 TENTANG IZIN LOKASI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU JI. Raya Cibolang Km 7 Cisaat, Sukabumi 43152. Telp/Fax :(0266) 237527 e-mail : dpmptsp.kabsmi@gmail.com, dpmptsp@sukabumikab.go.id

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model SP-I DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 44 TAHUN 2006 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 44 TAHUN 2006 TENTANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 44 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN, PERSETUJUAN DAN REKOMENDASI KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DIDAERAH KABUPATEN OGAN ILIR DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Ijin Kepada PrinsipUsaha Bar Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa minyak dan

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara 1. Badan Usaha mengajukan

Lebih terperinci

GUBERNUR SUMATERA BARAT

GUBERNUR SUMATERA BARAT GUBERNUR SUMATERA BARAT PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR 60 TAHUN 2015. TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN PEMUNGUTAN HASIL HUTAN BUKAN KAYU PADA HUTAN LINDUNG DAN HUTAN PRODUKSI DI PROVINSI SUMATERA

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2015 NOMOR 13 PERATURAN BUPATI MAGELANG NOMOR 13 TAHUN 2015 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2015 NOMOR 13 PERATURAN BUPATI MAGELANG NOMOR 13 TAHUN 2015 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2015 NOMOR 13 PERATURAN BUPATI MAGELANG NOMOR 13 TAHUN 2015 TENTANG PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DI KABUPATEN MAGELANG DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002

LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002 LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR: 129.1/Kpts/HK.320/12/07 TENTANG

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR: 129.1/Kpts/HK.320/12/07 TENTANG KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR: 129.1/Kpts/HK.320/12/07 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN REKOMENDASI TEKNIS USAHA PERKEBUNAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR

Lebih terperinci

PROSEDUR TETAP / STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) SURAT IZIN STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR NELAYAN (SPBN)

PROSEDUR TETAP / STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) SURAT IZIN STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR NELAYAN (SPBN) PROSEDUR TETAP / STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) SURAT IZIN STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR NELAYAN (SPBN) Jenis Izin Surat Izin Stasiun Pengisian Bahan Bakar Nelayan (SPBN) Masa Berlaku BADAN PERIZINAN

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002 TENTANG LEMBARAN DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2002 NOMOR 10 SERI C PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 07 TAHUN 2002 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

BUPATI BANTUL PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 55 TAHUN 2012 TENTANG PENGENDALIAN PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK BERSUBSIDI

BUPATI BANTUL PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 55 TAHUN 2012 TENTANG PENGENDALIAN PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK BERSUBSIDI BUPATI BANTUL PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 55 TAHUN 2012 TENTANG PENGENDALIAN PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK BERSUBSIDI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL, Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan

Lebih terperinci
2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan