SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM

Transkripsi

1 SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM,... Perihal : Permohonan Lamaran Kepada Calon Perangkat Desa Yth. Kepala Desa... Kec.... Melalui Ketua Tim Pelaksana Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Desa Kec.... Di. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat rumah : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar sebagai Perangkat Desa sebagai Sekretaris Desa / Kasi... / Kaur... / Kadus... Desa... Kecamatan... Kabupaten Blora. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. photokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; b. surat pernyataan bermeterai cukup, yang berisi : 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; 4. sanggup untuk tidak terikat dan / atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta lainnya dengan jam kerja yang sama, apabila diangkat sebagai Perangkat Desa; 5. sanggup bertempat tinggal di Desa, bagi bakal calon Perangkat Desa yang berdomisili di luar Desa/Dusun; 6. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; c. fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan sekolah menengah umum/sederajat atau yang lebih tinggi dan dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

2 b. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang sebagai bukti berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada saat tanggal pendaftaran; c. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang; d. surat keterangan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Perangkat Daerah yang membidangi kesehatan; e. fotokopi ijazah/sertifikat/surat tanda lulus dari lembaga yang mengadakan kursus komputer, yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan komputer dengan menggunakan aplikasi microsoft office 2003 ke atas atau aplikasi sejenisnya yang dilegalisasi oleh lembaga tersebut; f. fotokopi keputusan pengangkatan/surat keterangan apabila pernah diangkat sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD dan/atau Lembaga Kemasyarakatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; g. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah sesuai ketentuan Tim Pelaksana; h. daftar riwayat hidup; i. izin tertulis dari Bupati bagi PNS Daerah. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Materai Rp ,- Hormat Saya,...

3 FOTO COPY KTP dilegalisir

4 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : : Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *) Pekerjaan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya benar - benar Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan menjalankan perintah agama yang saya anut. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun..,... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp *) coret yang tidak perlu.

5 SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA UNDANG UNDANG DASAR 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : : Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *) Pekerjaan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya akan senantiasa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila melaksanakan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun..,... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp *) coret yang tidak perlu.

6 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : : Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *) Pekerjaan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun..,... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp KAPOLSEK... Mengetahui : CAMAT... KEPALA DESA *) coret yang tidak perlu.

7 SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA LAINNYA DENGAN JAM KERJA YANG SAMA APABILA DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : : Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *) Pekerjaan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya sanggup untuk tidak terikat dan/atau bekerja pada instansi Pemerintah/Swasta Lainnya dengan jam kerja yang sama apabila diangkat sebagai Perangkat Desa. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun..,... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp *) coret yang tidak perlu.

8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : : Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *) Pekerjaan : Alamat Rumah : dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun...,... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp *) coret yang tidak perlu.

9 FOTO COPY IJAZAH FORMAL DARI TINGKAT DASAR SAMPAI SMA /SEDERAJAT/YANG LEBIH TINGGI dilegalisir

10 FOTO COPY AKTE KELAHIRAN dilegalisir

11 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKEMAS ATAU APARAT KESEHATAN YANG BERWENANG

12 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI YANG BERWENANG

13 FOTO COPY IJAZAH/SERTIFIKAT /SURAT TANDA LULUS KURSUS KOMPUTER DILEGALISIR LEMBAGA YANG MENGELUARKAN

14 FOTO COPY KEPUTUSAN PENGANGKATAN /SURAT KETERANGAN APABILA PERNAH DIANGKAT SEBAGAI KADES/PERANGKAT DESA/BPD/LEMBAGA KEMASYARAKATAN Dilegalisir Pejabat Yang Berwenang

15 SURAT IJIN DARI ATASAN YANG BERWENANG BAGI: Perangkat Desa, PNS Yang Mendaftarkan Diri Sebagai Perangkat Desa

16 PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 cm X 6 cm Jumlah 5 Biji

17 Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yg berisi 1,Tidak pernah dijatuhi pidana pernjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5(lima) tahun atau lebih 2.Dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang - ulang Hanya dikhususkan Bagi Bakal Calon Perangkat Desa yang pernah pidana

18 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap : 2. Nomor KTP : 3. NIP/NRP : 4. Pangkat dan Golongan : 5. Tempat lahir : 6. Tanggal lahir/umur : 7. Jenis Kelamin : 8. Agama : 9. Pekerjaan : 10. Status Perkawinan : 11. Nama Istri/Suami* : 12. Alamat Rumah : a. Identitas Lain : b. Tinggi Badan (cm) : c. Berat Badan (kg) : d. Rambut : e. Bentuk Muka : f. Warna Kulit : g. Ciri-ciri khas : 13. Hobby : 14. Pendidikan : (nama sekolah) lulus tahun (nama sekolah) lulus tahun... (nama sekolah) lulus tahun (nama sekolah) lulus tahun dst 15. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) : Keterangan lain-lain : Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang - Undang Hukum Pidana (Pasal 263).,... Hormat Saya,... *) Coret yang tidak perlu

19 TIM PELAKSANA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA DESA :... KECAMATAN :... KABUPATEN : B L O R A HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN PERSYARATAN PELAMAR BAKAL CALON PERANGKAT DESA N a m a Umur :. :. Pekerjaan :. Alamat :. Formasi : Sekdes / Kasi... / Kaur... / Kadus... NO. NAMA SURAT ADA / KET. TIDAK ADA Surat Lamaran, ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam pada kertas folio, dibubuhi materai Rp Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa. 4. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika. 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara. 6. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Dijatuhi Pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih. 7. Foto copy ijazah pendidikan formal dari SD sampai SMA/Sederajat/yang lebih tinggi dilegalisir pejabat yang berwenang. 8. Foto Copy Akte Kelahiran dan / atau Akte Kenal Lahir, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 9. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang 10. Surat Keterangan bebas Narkoba dari Perangkat Daerah yang membidangi 11. fotokopi ijazah/sertifikat/surat tanda lulus dari lembaga yang mengadakan kursus komputer, yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan komputer dengan menggunakan aplikasi microsoft office 2003 ke atas atau aplikasi sejenisnya yang dilegalisasi oleh lembaga tersebut

20 12. fotokopi keputusan pengangkatan/surat keterangan apabila pernah diangkat sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD dan/atau Lembaga Kemasyarakatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 13. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah 5 biji 14. daftar riwayat hidup 15. izin tertulis dari Bupati bagi PNS Daerah 16. Bagi Bakal Calon Perangkat Desa yang pernah dipidana penjara harus melampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa yang bersangkutan telah bebas/selesai menjalani pidana penjara dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang. Sesuai hasil penelitian terhadap Surat Lamaran sebagai Bakal Calon Perangkat Desa beserta persyaratan administrasi dan lampirannya, bahwa berkas lamaran tersebut diatas dinyatakan : MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN *) berdasarkan ketentuan Pasal 10 dan Pasal 11 Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa..,.. Sekretaris, Seksi Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa,. Ketua Tim Pelaksana,. *) coret yang tidak perlu.