PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas Tanggal Masuk RS : - No. Register : - Ruangan/ Kamar : - Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : - II. KELUHAN UTAMA Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba tiba, ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami klien.
2. Hal hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring. B. Quantity/ quality 1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan pada ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan. 2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring lemah. C. Region 1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan klien. 2. Apakah menyebar : Tidak menyebar. D. Severity Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya. E. Time Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba tiba di daerah kepala. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien dibawa ke rumah sakit. C. Pernah dirawat/ di operasi Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan. D. Lama dirawat Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan. E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi. F. Imunisasi Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Kedua orangtua mengidap Hipertensi. B. Saudara kandung Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dari klien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena faktor usia. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. B. Konsep diri 1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. 2. Ideal diri : Klien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali. 3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan oleh istri dan anak. 4. Peran diri : Klien berperan sebagai suami dan ayah. 5. Identitas diri :Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya. C. Keadaan emosi Klien kadang kadang tidak bisa menahan emosinya.
D. Hubungan social 1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien adalah anak dan istrinya. 2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga baik. 3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan orang lain yaitu tetangga cukup baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya. 2. Kegiatan ibadah :Klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam. VII. STATUS MENTAL 1. Tingkat kesadaran : Compos mentis 2. Penampilan : Acak dan kurang rapi 3. Pembicaraan : Lambat 4. Alam perasaan : Sedih 5. Afek : Stabil 6. Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup 7. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Compos mentis B. Tanda tanda vital 1. Suhu tubuh : 36,5 C 2. Tekanan darah : 160/104 mmhg
3. Nadi : 76x/menit 4. Pernafasan : 24x/menit 5. Skala nyeri : 3 (1-10) 6. TB : 153 cm 7. BB : 47 kg C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut 1. Bentuk : Simetris dan ovale 2. Ubun ubun : Tepat di tengah dan tidak ada benjolan 3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau b. Rambut 1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih 2. Bau : Rambut sedikit berbau keringat 3. Warna kulit : Sawo matang c. Wajah 1. Warna kulit : Sawo matang 2. Struktur wajah : Oval dan simetris d. Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisa : Mata lengkap dan simetris 2. Palpebra : Merah muda dan lembab 3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera putih 4. Pupil : Isokor 5. Cornea dan iris : Bening 6. Visus : Ketajaman penglihatan baik 7. Tekanan bola mata : Baik
e. Hidung 1. Tulang hidung dan posisi septumnasi :Tulang hidung simetris dan posisi septumnasi di tengah 2. Lubang hidung : Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan 3. Cuping hidung : Pernafasan tidak menggunakan cuping hidung f. Telinga 1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris 2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan 3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan bersih 4. Ketajaman pendengaran : Baik g. Mulut dan faring 1. Keadaan bibir : Lembab 2. Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawatt dengan baik 3. Keadaan lidah : Lidah bersih 4. Orofaring : Pita suara baik h. Pemeriksaan integument 1. Kebersihan : Kulit tampak kotor 2. Kehangatan : Akral hangat 3. Warna : Warna kulit sawo matang 4. Turgor : Turgor kulit baik, CRT<3 detik 5. Kelembaban : Kelembaban kulit kurang baik 6. Kelainan pada kulit : Kemerahan pada kulit
IX. i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami atrofi otot di bagian ekstremitas kanan. j. Fungsi motoric Klien susah berjalan k. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI A. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari ditambah makanan selingan 2. Nafsu/ selera makan : Klien tampak selera makan 3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati 4. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi 5. Mual dan muntah : Klien tidak mual dan muntah 6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam 7. Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa 8. Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1,5 L/ hari 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah. B. Perawatan diri/ personal hygine 1. Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kusam
2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi klien kotor masih ada terdapat sisa-sisa makanan. 3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak kotor dan menghitam C. Pola kegiatan/ aktivitas 1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total. Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang membutuhkan bantuan dari keluarganya. 2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa. D. Pola eliminasi 1. BAB a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari b) Karakter feses : Lunak c) Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat perdarahan d) Diare : Tidak ada diare e) Penggunaan laktasif : Tidak ada penggunaan laktasif 2. BAK a) Pola BAK : Tidak menentu b) Karakter urin : Kuning berbau khas c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih e) Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretik
f) Upaya mengatasi masalah : - E. Mekanisme koping Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.
Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal Kamis/ 21 Mei 2015 No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Dx 1 16.00 - Memonitor kemampuan klien S: Klien WIB untuk perawatan diri yang mengatakan mandiri. badan,mulut dan rambut terasa segar setelah mandi. - Membantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut O: dan kuku. - Klien tampak 16.30 - Melakukan pendidikan kesehatan lebih bersih WIB tentang pentingnya kebersihan - Rambut diri,pola kebersihan diri dan cara klien kebersihan tampak bersih dan tidak kusam 17.15 - Memantau tanda-tanda vital lagi. WIB pasien - Kemampuan klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra mandiri dan masih dibantu oleh istrinya.
- TD: 130/90 mmhg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC. A: sebagian masalah teratasi. (klien mengatakan badan terasa segar dan nyaman stelah mandi) P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga Sabtu/ Dx 2 16.30 - Menganjurkan klien mandi setiap S: Pasien 23 Mei WIB hari. mengatakan 2015 - Menganjurkan klien untuk tubuhnya terasa mengubah posisi secara teratur segar dan gatal minimal 2 jam sekali dipunggungnya berkurang. 17.00 - Menganjurkan klien WIB mengeringkan kulit dengan teliti O: setelah setiap kali pembersihan. - Klien tampak 17.30 - Menganjurkan klien segar. WIB menggunakan lotion pada kulit - Kulit bersih setelah mandi. dan tidak 17.50 lengket.
WIB - Mengkaji TTV klien - Kemerahan pada badan klien berkurang. - TD: 120/80 mmhg - RR: 20 x/i - HR: 72 x/i A: Masalah teratasi sebagian. (klien mengatakan gatal dan kemerahan berkurang) P: Intervensi dilanjutkan. Oleh keluarga.