PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KOMUNITAS

Transkripsi

1 Lampiran PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KOMUNITAS I. BIODATA Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 23 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan. STM Ujung Suka Resmi No.5D Tanggal Masuk Klinik : Sabtu, 16 Mei 2015 Golongan darah : A Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015

2 II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi pasca melahirkan spontan, seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8, yang dirasakan setiap saat. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Rasa nyeri diluka bekas jahitan epiostomi. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Rasa nyeri berkurang ketika dilakukan posisi yang nyaman dan melakukan teknik pernapasan/relaksasi. B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan sakit yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan dan aktivitasnya. 2. Bagaimana Dilihat Pasien tampak gelisah, berkeringat, menahan sakit. Sesekali pasien tampak meringis kesakitan ketika akan miring kanan atau kiri, berdiri maupun berjalan.. C. Region 1. Dimana lokasinya Pada area perineum. 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri menyebar sampai ke suprapubik.

3 D. Severity Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan pasien dengan skala 8. E. Time Nyeri dirasakan sepanjang hari, dan terasa sakit saat bergerak miring kanan atau kiri maupun melakukan aktivitas. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Ibu mengatakan tidak ada menggunakan obat-obatan. C. Pernah dirawat/ operasi Ibu mengatakan belum pernah dioperasi D. Lama dirawat Ibu mengatakan tidak pernah dirawat atau dioperasi. E. Alergi Tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi Imunisasi Lengkap. V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA A. Orang tua Kedua orang tua ibu tidak memiliki penyakit menular atau pun penyakit keturunan.

4 B. Saudara kandung Tidak ada saudara yang memiliki penyakit menular atau keturunan. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada yang memiliki penyakit menular atau keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang meninggal akibat melahirkan. F. Penyebab meninggal VI. Riwayat Obstetrik G: 0 P:1 A:0 HPHT: HPL: No Umur Komplikasi / Masalah Kondisi Penolong Kehamilan persalinan Nifas Anak 1. 2 hari Normal Normal 2 hari Sehat Bidan VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu merasa takut akan nyeri yang dirasakan di area perineum bekas jahitan epiostomi.

5 B. Konsep Diri - Gambaran diri : Ibu mengatakan menyukai bagian tubuhnya - Ideal diri : Ibu berharap bisa tetap menjadi seorang ibu dari 1 orang anaknya dan menjadi istri yang baik - Harga diri : Ibu mengatakan semua keluarga sangat memperhatikan dirinya - Peran diri : Ny.N sebagai IRT tidak bisa melaksanakan pekerjaan sebagai IRT di karenakan nyeri luka jahitan di perineum. - Identitas : Ibu adalah seorang Ibu Rumah Tangga C. Keadaan Emosi Keadaan emosi ibu dalam keadaan stabil, ibu bahagia telah dikauniakan seorang bayi laki-laki. D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti : Ibu mengatakan orang yang paling berarti adalah keluarganya - Hubungan dengan keluarga: Hubungan ibu dengan keluarganya tampak baik, terlihat suami dan ibu memeluk bayi dan saling menyayangi. - Hubungan dengan orang lain : Hubungan ibu dengan orang lain tampak baik, terlihat tetangga mendatangi rumah Ny.N dan memberi selamat atas kelahiran anak dari Ny.N.

6 - Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan. E. Spritual : - Nilai dan keyakinan : Ibu menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. - Kegiatan ibadah : Untuk sementara ini ibu tidak dapat mengikuti kegiatan ibadah sholat 5 waktu. VIII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS Penampilan : Bersih, Rapi - Pembicaraan : Terarah, tidak cepat. - Alam perasaan : Bahagia karena telah memiliki seorang anak. - Afek : Normal - Interaksi selama wawancara : Ibu tampak kooperatif - Persepsi : Alat indra normal - Waham : Tidak ditemukan waham - Memori : Dapat meningat kejadian 1 tahun yang lalu IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Ibu tampak menahan sakit, pucat, tegang dan berkeringat.

7 B. Tanda-tanda vital - Suhu : 36.7 o C - Tekanan darah : 130/70 mmhg - Nadi : 84x/menit - Pernapasan : 24x/menit - TB : 156 cm - BB : 68 Kg - Skala nyeri : 8 C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Bulat - Ubun-ubun : Keras - Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tidak rontok - Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Pucat Wajah - Warna kulit : Pucat - Struktur wajah : Tampak menahan sakit, ekspresi meringis

8 Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kiri dan kanan - Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada memar dan bengkak, kantong mata atau lingkaran mata tampak hitam - Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak icterik - Pupil : Reaksi cahaya (+), besar kiri dan kanan sama - Cornea dan iris : Tak ada kelainan - Tekanan bola mata : Tidak lembek dan juga tidak keras. - Penglihatan : Masih tajam Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung Normal, Letak ditengah - Lubang hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada sumbatan oleh secret, tidak ada polip. - Cuping hidung : pernapasan cuping hidung tidak ditemukan. Telinga - Bentuk telinga : Kecil dan simetris kiri dan kanan - Ukuruan telinga : Kecil

9 - Lubang telinga : Bersih dan tidak ditemukan cairan serumen. - Ketajaman pendengaran : Masih mampu mendengar secara normal. Mulut dan faring - keadaan bibir : Tidak kering - Keadaan gusi dan gigi : Gigi tidak berlubang, caries tidak ada. - Keadaan lidah : Lidah tampak bersih - Orofaring : Mampu menelan dengan baik Leher - Posisi trachea : Normal di medial - Thyroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar thyroid - Kelenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kulit tampak bersih - Kehangatan : Kulit hangat. - Warna : pucat - Turgor : kembali cepat - Kelembaban : Kulit lembab

10 - Kelainan pada kulit : Tidak ada sianosis, memar maupun jejas. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi : Normal, tidak ada memar. - Pernapasan : 21x/menit, irama ireguler - Tanda kesulitan bernapas : Tidak ditemukan tanda kesulitan bernapas Pemeriksaan paru - Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan jantung - Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Abdomen simetris - Palpasi : Abdomen teraba soepel, tidak ada distensi - Perkusi : Tympani - Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus 15 kali per menit. - TFU 2 jari dibawah pusat.

11 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Ibu dapat berkemih dengan normal tanpa kateter. - Anus dan perineum : Anus tidak ada sumbatan, pasien mengatakan ada bekas luka jahitan di area perineum ± 3cm - Kondisi Lochea : Terdapat lochea rubra merah muda, segar. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, edema tungkai tidak ditemukan, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5. Pemeriksaan neurologis : Tingkat Kesadaran: Compos mentis GCS: 15 E: 4 M: 6 V:5 a. Nervus Olfaktorius/N I klien mampu mengidentifikasi bau minyak kayu putih dengan baik. b. Nervus Optikus/N II Klien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat bantu baca dengan bacaan lebih besar dan luas lapang pandang klien baik.

12 c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI Klien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik, reflek pupil terhadap rangsangan cahaya normal. d. Nervus Trigeminus/N V Klien mampu membedakan panas, dingin, getaran dan rabaan. e. Nervus Fasialis/ N VII Klien mampu menggerakkan otot wajah dan mampu membedakan rasa. f. Nervus vestibulocochlearis/ N VIII Klien mampu mendengar getaran garputala dengan jarak 30 cm pada masing-masing telinga. g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X klien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut. h. Nervus Aksesorius/N XI Klien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya, menoleh kanan-kiri. i. Nervus Hipoglosus/N XII

13 Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien mampu melakukan tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya. X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3xsehari - Nafsu/selera makan : Nafsu makan (+) - Nyeri ulu hati : tidak ditemukan nyeri ulu hati - Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan, minuman - Mual dan muntah : Tidak ditemukan mual muntah - Waktu pemberian makan : Pagi (08:30), siang(13:00) dan malam (18:30) - Jumlah dan jenis makan : 1/2 piring sekali makan berupa nasi, ikan, sayur dan buah - Waktu pemberian cairan/minuman : Tidak tentu, 8x sehari sebanyak 2.000ml. - Masalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah II. Perawatan diri/personal hygine - Kebersihan diri : Mandi 1x sehari dibantu oleh orang tua - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki bersih -

14 III. Pola kegiatan /aktivitas - Uraian Aktivitas sehari-hari Aktivitas seperti mandi, ganti pakaian, memasak, mencuci masih dibantu oleh orang lain. - Uraian aktivitas ibadah Ibu hanya berdoa, sholat 5 waktu belum dapat dilakukan. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1x sehari - Karakter feses : Lembek - Riwayat perdarahan : Tidak ada Riwayat perdarahan - BAB terakhir : Pagi tanggal 18 Mei Diare : Tidak ada diare - Penggunaan laksatif : tidak ditemukan penggunaan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 5x sehari - Karakter urine : Kuning - Nyeri terbakar/sulit BAK : Tidak sulit BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada penyakit ginjal/ kandung kemih - Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah BAK

15 V. Mekanisme koping - Adatif Ibu mengatakan menghadapi masalah dengan berbicara dengan orang lain dan mampu menyelesaikan masalah dengan baik dan berdoa untuk memohon petunjuk dari Pencipta - Maladatif (-)

16 Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Dx 1. Kamis/21 09:00-1. Melakukan pengkajian Mei :30 nyeri meliputi lokasi, WIB karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 2. Memberikan informasi tentang nyeri untuk meminimalisir stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung. 3. Membantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. Misalnya : semifowler. 4. Menjelaskan cara mengurangi ketidaknyamanan : nyeri dengan menciptakan lingkungan yang tenang. Misalnya : Meminimalisir kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, pengaturan cahaya. 5. Melakukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital. Yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, nyeri seperti tertusuktusuk, pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat, pasien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang. O: Pasien tampak menahan sakit,sesekali meringis, sedikit lebih tenang dan tidak gelisah. Skala nyeri 4. TD: 120/70 mmhg HR:82x/menit RR:22x/menit T: C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: Anjurkan ibu melakukan tekhnik pernapasan apabila nyeri timbul.

17 tubuh. 6. Menganjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas dalam) untuk mengurangi rasa nyeri, sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri. 2 Jumat/22 Mei :30-10:00 WIB 7. Menganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 1. Melakukan pengkajian pola tidur. Misalnya penyebab gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur. 2. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman. Misalnya : meminimalisir kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat. 3. Memberikan kenyamanan menjelang tidur : Menganjurkan meminum obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, Mematikan S: Pasien mengatakan sudah dapat mengatur waktu istirahat, tidur. Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5 jam. O: pasien tidak gelisah, konjungtiva masih pucat, kantong mata tidak sembab. Skala nyeri : 4 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

18 alarm dan Handphone. 4. Memberikan informasi tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur. 5. Mendiskusikan teknik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan istirahatnya, misalnya: minum-minuman hangat, membaca buku, mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur. 3. Jumat/22 Mei :00-10:20 WIB 1. Mendokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Dengan menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari. 2. Menganjurkan pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan. Misalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga seperti mencuci kain, membersihkan rumah dialihtugaskan ke keluarga. 3. Menjelaskan cara mengurangi ketidaknyamanan untuk memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang. Misalnya : S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan keluarga, tetapi pasien belum dapat mandi secara mandiri dan mengganti pakaian sendiri. Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5jam. O: Klien dapat mengatur waktu istirahat pasien, pasien tampak pucat, tidak gelisah, klien dapat mengontrol nyeri saat berkativitas dan

19 Meminimalisir kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya. 4. Menganjurkan ibu agar mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 5. Menganjurkan kepada klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas. mengatur posisi yang nyaman Skala nyeri: 4 A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan : motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya. 6. Membantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. Misalnya merubah posisi. 7. Mengevaluasi dan memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. Misalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu. 8. Memantau asupan nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas..

20 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi 1. Jumat/22 08:45-1. Melakukan pengkajian S: Pasien Mei :15 nyeri meliputi lokasi, mengatakan WIB karakteristik, durasi, nyeri pada luka frekuensi, kualitas, jahitan epiostomi intensitas atau di perineum, keparahan nyeri. sudah lebih berkurang. 2. Memberikan informasi tentang nyeri untuk meminimalisir stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung. 3. Membantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. Misalnya : semifowler. 4. Menjelaskan cara mengurangi ketidaknyamanan : nyeri dengan menciptakan lingkungan yang tenang. Misalnya : Meminimalisir kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, pengaturan cahaya. 5. Melakukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital. Yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu tubuh. 6. Menganjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas O: Pasien tampak lebih tenang, tidak gelisah, klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan. Skala nyeri 4 TD: 120/80 mmhg HR: 80x/menit RR:21x/menit T: C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: Anjurkan ibu melakukan tekhnik pernapasan apabila nyeri timbul.

21 dalam) untuk mengurangi rasa nyeri, sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri. 2 Sabtu/23 Mei :15-10:00 WIB 7. Menganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 1. Melakukan pengkajian pola tidur. Misalnya penyebab gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur. 2. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman. Misalnya : meminimalisir kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat. 3. Memberikan kenyamanan menjelang tidur : Menganjurkan meminum obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, Mematikan alarm dan Handphone. 4. Memberikan informasi tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan S: Pasien mengatakan sudah dapat mengatur waktu istirahat, tidur. Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam. O: pasien tidak gelisah, tampak lebih tenang, wajah klien tampak fress saat bangun tidur, konjungtiva tidak pucat, kantong mata tidak sembab. Skala nyeri 4 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: motivasi klien untuk tetap mempertahankan pola tidur nya, baik siang maupun malam.

22 malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur. 3. Sabtu/23 Mei :00-10:20 WIB 5. Mendiskusikan teknik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan istirahatnya, misalnya: minum-minuman hangat, membaca buku, mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur 1. Mendokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Dengan menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari. 2. Menganjurkan pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan. Misalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga seperti mencuci kain, membersihkan rumah dialihtugaskan ke keluarga. 3. Menjelaskan cara mengurangi ketidaknyamanan untuk memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang. Misalnya : Meminimalisir kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya. S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi dan menyapu rumah tanpa bantuan keluarga. Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam. O: Klien dapat mengatur waktu istirahat pasien, pasien tidak pucat, tidak berkeringat, tampak lebih tenang dan dapat mengontrol nyeri saat mengatur posisi yang nyaman. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan : motivasi pasien untuk melakukan

23 4. Menganjurkan ibu agar mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 5. Menganjurkan kepada klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas. aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya. 6. Membantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. Misalnya merubah posisi. 7. Mengevaluasi dan memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. Misalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu. 8. Memantau asupan nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.

24