CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Implementasi. Evaluasi Pukul (SOAP)

Transkripsi

1 CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Implementasi Evaluasi Pukul DX Tanggal Keperawatan (SOAP) 1. Senin/ Melakukan ROM pasif pada Menempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan Mengkaji tandatanda vital. (TD, HR, RR dan T) Bantu untuk meninggikan tempat tidur dan duduk sendiri di atas bed. gangguan mobilitas fisik, GCS 8 (E 4 M 1 V 3 ), osisi mengatur posisi sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, TD: 160/100 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5 o C mobilitas belum teratasi. Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan. 51

2 Observasi keadaan umum. - Melakukan oral hygine. - Membantu memenuhi kebutuhan personal hygine (mengelap ) - Mengukur tandatanda vital (TD, HR, RR dan T). - Melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang oral hygine. Gigi cukup bersih, mukosa bibir masih kering, lidah cuku bersih, pakaian sudah diganti, TD: 160/100 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 20x/menit, T:36,5 o C deficit perawatan diri teratasi sebagian. Intervensi melakukan oral hygine dilanjutkan. 52

3 Mengobservasi daerah yang terkena peradangan. Mengatur posisi setiap 2 jam sekali. - Melakukan perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Mengkaji tandatanda vital. Melakukan pendidikan kesehatan tentang tirah baring ke keluarga. penurunan mobilisasi, posisi di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tandatanda decubitus. Melainkan peradangan ektremitas edema, ada pada bawah kanan, TD: 160/100 mmhg, 88x/menit, HR: RR: 20x/menit, T:36,5 o C mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nymana dilanjutkan. 53

4 1. Selasa/ Melakukan ROM pasif pada Menempatkan bantal di bawah aksila gangguan mobilitas untuk melakukan fisik, GCS 8 ( abduksi pada tangan. E 4 M 1 V 3 ), Mengkaji tanda- tanda vital. (TD, HR, RR dan T) osisi Bantu untuk mengatur posisi meninggikan tempat tidur dan duduk bed. sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, TD: 150/90 mmhg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37 o C Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan Observasi keadaan umum Kaji kemampuan dan Gigi sudah tingkat kekurangan bersih, mukosa bibir dalam hal melakukan lembab, lidah 54

5 16.30 aktifitas sehari-hari. cukup bersih, - Melakukan oral hygine pakaian pada sudah diganti dan - Memberikan umpan kuku sudah balik yang positif pada dipotong dan bersih, di setiap, TD: 150/ tindakan agar rasa mmhg, HR: mandiri 80x/menit, RR: meningkat. 24x/menit, T:37 o C Mengganti laken agar memenuhi Masalah deficit kebutuhan kebersihan perawatan diri. sudah - Mengkaji tanda-tanda teratasi. vital. - Membantu Intervensi perawatan dalam mengelap tubuh. diri - Memotong kuku dihentikan. untuk memenuhi kebutuhan personal hygine Mengatur posisi setiap 2 jam sekali. - Melakukan penurunan mobilisasi, 55

6 perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Mengkaji tandatanda vital (TD, HR,RR dan T ). - Melakukan pendidikan kesehatan tentang tirah baring ke keluarga. posisi di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tandatanda edema, Melainkan ada peradangan pada ektremitas bawah kanan, luka peradangan pada ektrmitas dan punggung sudah dibersihkan TD: 150/90 mmhg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37 o C mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan. 56

7 1. Rabu/ Melakukan ROM pasif pada Menempatkan bantal di bawah aksila gangguan mobilitas untuk melakukan fisik, GCS 8 ( abduksi pada tangan. E 4 M 1 V 3 ), Membantu memenuhi kebutuhan personal osisi hygine (mengelap mengatur posisi seluruh badan ). sudah dilakukan, Mengkaji tanda- ROM pasif juga tanda vital. sudah dilakukan, (TD, HR, RR dan T) TD: 150/ Bantu untuk mmhg, HR: meninggikan tempat 80x/menit, RR: tidur dan duduk 28x/menit, T:37,1 o C sendiri di atas bed Masalah gangguan mobilitas belum teratasi. Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan Mengubah posisi setiap 2 jam 57

8 sekali. - Mengganti infuse set. - Mengganti laken agar memenuhi kebutuhan kebersihan. - Melakukan ROM pasif pada. - Melakukan perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Membantu memenuhi kebutuhan personal hygine (mengelap seluruh badan ). - Mengkaji tanda-tanda vital (TD, HR, RR dan T) - Inspeksi kulit terutama pada daerahdaerah yang menonjol secara teratur. - Mengobservasi daerah yang terkena peradangan. penurunan mobilisasi, posisi di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tandatanda edema, luka peradangan pada ekstremitas kanan dan punggung sudah dirawat. TD: 150/100 mmhg, HR: 80x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1 o C mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan. 58

9 1. Kamis/ Mengubah posisi setiap 2 jam sekali Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas. fisik, GCS 8 ( Mengobservasi E 4 M 1 V 3 ), daerah yang terkena peradangan Mengkaji tanda-tanda vital skala nyeri 5, posisi Membantu miring kiri memenuhi kebutuhan kanan diubah setiap personal hygine ( 2 jam sekali, mengelap seluruh TD:160/110 mmhg, tubuh, HR:88x/menit, mengganti pampers). RR:28x/menit, Membimbing T:37,1 o C. keluarga melakukan ROM Masalah gangguan pasif pada. mobilitas fisik belum teratasi. Intervensi mengubah posisi setiap 2 jam dan ROM pasif dilanjutkan Observasi keadaan umum Mengatur posisi penurunan 59

10 setiap 2 jam sekali - Mengkaji skala nyeri.. - Melakukan perawatan pada peradangan di bagian paha sebelah kanan. - Mengkaji tanda-tanda vital (TD, HR, RR dan T) - Mengobservasi daerah yang terkena peradangan mobilisasi, posisi di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tandatanda edema, decubitus. Luka peradangan pada ekstremitas kanan dan puggung sudah dibersihkan, skala nyeri 5 pada kepala, TD: 160/110 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1 o C mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan. 60

11 1. Jumat/ Mengubah posisi setiap 2 jam sekali Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas. fisik, GCS 8 ( Mengkaji tanda-tanda E 4 M 1 V 3 ), vital (TD, HR, RR dan T) skala nyeri 5, posisi miring kiri kanan diubah setiap 2 jam sekali, TD:160/110 mmhg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1 o C. Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. Intervensi mengubah posisi setiap 2 jam dan ROM pasif dilanjutkan Mengobservasi daerah yang terkena peradangan. 61

12 Mengubah posisi miring kiri kanan setiap 2 jam sekali. - Mengkaji tanda-tanda vital (TD, HR, RR dan T) penurunan mobilisasi, GCS 8 (E 4 M 1 V 3 ), posisi miring kiri kanan di ubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tandatanda edema, decubitus. Melainkan ada peradangan pada ektremitas bawah kanan. TD:160/110 mmhg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1 o C. mobilitas yang menyebabkan gangguan integritas kulit teratasi sebagian. Intervens observasi integritas kulit dan memberi rsa nymana dilanjutkan. 62