: Jl. Bajak IV Gg. Hidayah Golongan Darah : o Tanggal Pengkajian : 18 mei 2015 Diagnosa Medis : stroke

Transkripsi

1 Lampiran I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 78 tahun Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Bajak IV Gg. Hidayah Golongan Darah : o Tanggal Pengkajian : 18 mei 2015 Diagnosa Medis : stroke II. KELUHAN UTAMA Ny. H mengalami stroke sejak 2010 dan pasien mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kanan. Pasien mengeluh karna tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provacative/ palliative 1. Apa penyebabnya Ny. H menagtakan dia menalami hipertensi dan kolesterol tinggi 2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan. Ny. H sudah melakukan terapi B. Quantity/ quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien mengatak sulit untuk mengerakan anggota tubuh sebealah kanan. 2. Bagaimana dilihat

2 Pasien terlihat terbaring lemah di atas tempat tidur dan semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga. C. Region 1. Dimana lokasinya Seluruh anggota tubuh bagian kanan 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan yang di alaminya tidak menyebar D. Severity Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu karean tidak biasa melakukan kegiatannya secara mandiri. E. Time Tidak di dapat pada pengkajian IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami hipertensi dan kolestrol tinggi mulai dari pasien sebelum menikah dan pasien terkena stroke pada tahun 2009 B. Pengobatan/ tindakan yang di lakukan Keluarga pasien mengatakan kalau pasien demam atau flu hanya membeli obat di apotik dekat rumah C. Pernah dirawat/ diopersi Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RS. Metodis,dan pasien juga mengatakan pasien pernah dioperasi pada tahun 2009 dengan penyakit kanker payudara di RS. Metodis D. Lama dirawat Keluarga pasien mengatakan lama di rawat di RS. Metodis selama 2 minngu E. Alergi Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/ minuman dan obat F. Imunisasi Keluarga pasien mengatakan imunisasi pasien tidak lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

3 A. Orang tua Keluarga pasien mengatakan kedua orang tua pasien sudah meninggal B. Saudara kandung Keluarga pasien mengatakan saudara kandung pasien sudah ada yang meninggal. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi dan kolestrol tinggi D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Keluarga pasien mengatakan kakak pasien sudah meninggal dan adik perempuan pasien yang paling kecil juga sudah meninggal F. Penyebab meningal Pasien mengatakaan kakak pasien meninggal tidak tau kenapa karena meninngalnya tiba-tiba, dan adik pasien meinggal karna melahirkan. VI. RIWAYAT KEADAAN PISIKOSOSIAL A. Presepsi pasien tentang penyakitnya Keluarga pasien mengatakan pasien menerima segala kondisinya. B. Konsep diri 1. Gambaran diri : pasien sudah menerima keadaan yang sekarang, dan semangat untuk sembuh 2. Ideal diri : pasien yakin akan sembuh, dan dapat beraktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain. 3. Harga diri : pasien tidak malu dengan kondisinya sekarang 4. Peran diri : pasien sebagai seorang ibu dan seorang nenek 5. Identitas : pasien sebagai seorang ibu C. Keadaan emosi pasien dapat mengontrol emosinya dengan baik

4 VII. D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Pasien menagatakan anaknya seseorang yang berarti karena anaknya yang selama ini merawatnya b. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik tidak ada masalah c. Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang lain baik d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan hubungan pasien dengan anggota keluarga, tetanggga dan orang- orang yang ada disekitarnya tergolong akrab. Tidak ada masalah dalam kegiatan sosial. e. Spiritual Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sulit untuk menjalankan ibadah sholat taetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhananya. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Keadaan pasien compos mentis, posisi pasien tidur terlentang, penampilan sesuai dengan usia,keterbatasan melakukan aktifitas. B. Tanda tanda vital a. Suhu tubuh : 37 C b. Tekanan darah : 160/100 mmhg c. Nadi : 83x/i d. Pernapasan : 22x/i e. TB : 155 cm f. BB : 54 Kg C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

5 a. Bentuk : Bentuk kepala lonjong b. Ubun- ubun : Ubun- ubun ditutupi rambut lurus berwarna putih c. Kulit kepala : Tidak ada lesi, kebersihan kulit kepala kurang baik Rambut 1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus merata warna putih 2. Bau : Rambut pasien agak sedikit berbau apek 3. Warna : Normal Wajah 1. Warna kulit : Sawo mateng 2. Struktur wajah : Simetris/ tidak ada luka Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisaan : Mata keadaan simetris kiri dan kanan 2. Palpebra : (-) 3. Konjungtiva : Sekelera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis 4. Pupil : Isokor 0,3 mm kanan dan kiri 5. Cornea dan iris : Normal warna merah dan jernih 6. Visus : Refleksi pupul baik, ketajaman mata mulai berkurang 7. Tekanan bola mata : Tekanan bola mata normal Hidung 1. Tulang hidung dan posisi seputum nasi : Tulang hidung dan posisi septum nasi dalam keadan normal 2. Lubang hidung : Kebersihan cukup, lubang simetris, penciuman baik dan tidak ada benjolan Telinga

6 1. Bentuk telingga : Simetris kiri dan kanan 2. Ukuran telingga : Normal 3. Lubang telingga : Serumen tidak ada, normal dan bersih 4. Ketajaman pendengaran : Pendengaran cukup baik Mulut dan faring 1. Keadaan bibir : Bibir kasar pada permukaan 2. Keadaan gusi dan gigi : Tidak terdapat pendarahan 3. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan/ stomatitis 4. Orafaring : Tidak ada masalah Leher 1. Posisis trahea : Keadaan simetris 2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid 3. Suara : Normal 4. Kelenjar limfe :Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 5. Vena jugularis : Tidak menonjol 6. Denyut nadi karotis : Denyut teraba dan teratur Pemeriksaan integumen 1. Kebersihan : Kebersihan kulit kurang terjaga, hanya mandi 1 kali sehari 2. Kehangatan : Kulit hangat 3. Warna : Sawo mateng, tidak pucat 4. Turgor : <3 detik 5. Kelembaban : Kelembaban kulit normal 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainaan pada kulit Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi ( bentuk benjolan : simetris tidak ada benjolan 2. Auskultasi : peristaltik 12x/ menit

7 3. Perkusi ( suara abdomen ) : Tympani 4. Palpasi ( tanda nyeri benjolan ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada ascites. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra ) : kebrsihan baik, persebaran rambut pubis meratan dan berwarna putih 2. Anus dan preneum(lubang anus, kelainan pada anus perineum) : tidak ada kelainan Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas ( kesimetrisaan, kekuatan otot, edema) : 1. Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, ROM tergaganggu, kekeuatan otot 2, tidak ada edema 2. Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, berhubung dengan penyakit stroke pasien yang sudah 5 tahun di almai pasien. Pemeriksaan neorologi ( nervus cranialis ) 1. Nervus Olfaktorius/ N I Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik 2. Nervus Optikus/ N II Pasien masih mampu melihat dengan baik 3. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusen/ N VI Pasien mampu mengerkkan bola mata dengan baik 4. Nervus Trigeminus/ N V Pasien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul. 5. Nervus Fasalis/ N VII Pasien tidak sepenuhnya mampu mengerakan otot wajah 6. Nervus Vestibulocochlearis/ N III Pasien masih mampu mendengar dengan baik 7. Nervus Glossopharingeus/ N IX, vegus/ N X

8 Pasien masih mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya dengan baik. 8. Nervus Aksesorius/ N XI Pasien mampu mengerakan tangan sebelah kiri tetapi tidak pada tangan sebelah kanan. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI I. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari 2. Nafsu/ selera makan : ada nafsu makan 3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri 4. Alergi : tidak ada terhadap makanan 5. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah 6. Waktu pemberian makan : pagi wib, siang wib, malam wib 7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi makan bias di habiskan II. III. IV. Perawtan diri/ personal hygine 1. kebersihan tubuh : 1 kali sehari, dilap keluarga 2. kebersihan gigi dan mulut : 1 kali sehari 3. kebersihan kuku dan tangan : kuku kaki dan tangan panjang Pola kegiatan/ aktifitas 1. Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : pasien dibantu oleh keluarga setiap makan, mandi, mengganti pakaian, pasien tidak dapat melakukannya secara sendiri. 2. Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit : pasien hanya berdoa di atas tempat tidur dan membaca al-qur`an. Pola eliminasi A. BAB 1. Pola BAB : 1 kali sehari

9 2. Karakter feses : konsistensi lembek 3. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan 4. BAB terakhir : pagi 5. Diare : tidak ada diare 6. Penggunaan laksatif : tidak ada IX. B. BAK 1. Pola BAK : 6-7 kali sehari 2. Karakter urine : warna kuning 3. Nyeri/ ras terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri 4. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ad riwayat penyakit 5. Pengunaan diuretik : tidak ada pengunaan diuretik 6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah POLA KEBIASAN TIDUR a. Waktu tidur : pasien tidur pukul wib b. Waktu bangun : pasien bangun wib c. Maslah tidur : tidak ada masalah tidur d. Hal- hal yang mempermudah tidur : pasien mengatakan pasien membaca alqur`an pada saat sulit tidur e. Hal- hal mempermudah bangun : pasien mengatan sering terbangun pada saat kepaa pasien terasa pening.

10 Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal/ pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Rabu 20 mei WIB Dx WIB Dx. 2 - Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Awasi seluruh kegiatan mobilisasi. - Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam - Mengkaji adanya kerusakan kulit ( misalnya, ujung tempat tidur ketidak mampuan untuk bergerak) - Menganjurkan pada klien untuk merubah posisi S : Pasien masih mengatakan sulit beraktifitas O : - Aktiftas paien di bantu keluarga - Pasien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang di anjurkan - Pasien mengubah pasisi tiap 2 jam sekali A : Masalah kerusakan mobilisasi fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan lanjutkan S : Pasien mengatakan sakit bagian panggul dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring O :

11 16.00 WIB Dx. 3 tidurnya setiap 2 jam sekali Terdapat luka dekubitus dibagian panggul. A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutan - Mengkaji kemampuan dan S : tingkat kekeuatan (skla 0-4) Pasien mengatakan belum untuk melakukan kebutuhan mampu melakukan perawatan sehari- hari diri secara mandiri - Menghindari untuk O : melakukan seuatu untuk - Tampak keluarga pasien yang dapat di membantu dalam lakukan sendiri, tetapi perawatan diri pasien berikan bantuan sesuai - Pasien tampak lebih kebutuhan segar dan terlihat - Mempertahankan nyaman mobilisasi, kontrol terhadap A : nyeri dan program latihan Defisit perawatan diri teratasi - Memberikan umpan balik sebagian ang positif untuk setiap P : usaha yang dilakukan atau Tindakan keperawatan keberhasilannya dilanjutkan

12 Hari/tanggal/ pukul Implementasi kepearwatan Evaluasi ( SOAP ) Kamis - Mengajarkan pasien dan bantu 21 mei 2015 dalam proses perpindahan WIB (misalnya, miring kanan dan kiri dan pindah ke kursi) Dx. 1 - Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/ pasif - Ubah posisi pasien minimal setiap dua jam sekali WIB - Mengkaji adanya kerusakan kulit - Menganjurkan pasien memgubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali S : Pasien mengatakan sulit beraktifitas O : - Aktifitas pasien di bantu oleh keluarga - Pasien mampu melakukan latihan rentang gerak - Pasien mengubah posisi dua jam sekali A : Masalah gangguan mobilisasi fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan di lanjutkan S : Pasien mengatakan sakit pada bagian panggul dan pasien mengatakan aktifatsnya di lakukan tirah baring O : Terdapat luka dekubitus di bagian panggul.

13 14.00 WIB - Mempertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan - Memberikan umpan balik yanga positif untuk setiap usaha yang di lakukan atau keberhasilan - Menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat di lakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Tindakan keperwatan di lanjutkan S: Pasien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri O : - Pasien tampak lebih segar dan terlihat nyaman - Rambut dan kuku pasien terlihat rapi dan bersih A : Defisit perawatan diri masih belum teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutkan