CATATAN PERKEMBANGAN. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi. 2. Mengkaji tandatanda

Transkripsi

1 Lampiran 1 CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi Dx I Selasa, Mengkaji identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat masa lalu, dan riwayat S: pasien mengatakan gelisah saat tidur dan badan Tn. B masih gatalgatal. kesehatan keluarga Klien tampak Mengkaji tandatanda 3. Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur dan duduk 4. Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan terbaring lemah, pasien terlihat tidak bersih, berbau, kuku pada kaki dan tangan pendek dan bersih, gigi klien belum bersih, rambut dan kepala belum bersih dan masih bau. keluhan Kulit pasien belum Mengkaji bersih kemampuan pasien pasien belum mampu mandi 6. Pemeliharaan melakukan aktifitas total. kesehatan mulut GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3 pasien, memotong TD: 140/80 mmhg kuku pasien, dll. T: 37, 3º C

2 II Selasa, Membatu perawatan diri mandi/ hygiene Mengkaji keadaan umum 2. Mengkaji tanda-tanda 3. Melakukan penggantian alat tenun setiap hari dan menempatkan kasur yang sesuai Memantau kulit adanya area penekanan dan kemerahan/pecahpecah( gatal-gatal). 5. Mengkaji luka dekubitus Memberikan klien posisi yang nyaman 7. Mengaji pemeliharaan akses dialysis Melakukan perawatan luka HR: 80x/ menit RR: 24/x menit A: perawatan diri belum maksimal dengan memantau pasien melakukan perawatan diri S: pasien mengatakan gatal pada daerah luka dibahu - Luka decubitus pada bagian bahu dan tubuh belum sembuh - pasien tampak lemas dan sering menggaruk disekitar luka - TD: 140/80 mmhg - T: 37, 3º C - HR: 80x/ menit - RR: 24/x menit A: intregitas kulit pasien masih ditemui adanya luka kemerahan dengan ukuran: P: 4 cm L: 3 cm dengan perawatan luka dekubitus

3 III Selasa, Memberikan kesempatan klien untuk istirahat 10. Mendorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering Menentukan penyebab intoleransi aktifitas & menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Mengkaji terapi aktivitas : member bantuan dalam aktivitas fisik,kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik Meningkat aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah dan perawatan diri Memastikan klien mengubah posisi secara bertahap. S: Pasien mengatakan badan masih lemas dan belum mampu melakukan aktifitas total Klien tampak terbaring lemah pasien tidak mampu melakukan aktifitas total. GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3 A: pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan melatih pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan keluar kamar

4 Memonitor gejala intoleransi aktifitas 6. Memberi terapi latihan fisik : mobilitas sendi (ROM) : Menggunakan gerakan tubuh pasif IV Mengkaji tingkat kecemasan pasien 2. Memantau keadaan pasien 3. Mengukur tnada-tanda 4. Memberi dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan 5. Menganjurkan pasien menonton televisi, untuk menurunkan 6. Memberikan motivasi kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya, meskipun mengalami S: - - A: - P: -

5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi Dx I Rabu, Memantau keadaan klien 2. Memantau pasien melakukan perawatan diri 3. Mengobservasi kemampuan klien untuk S: pasien mengatakan masih gelisah saat tidur dan gatalgatal pada badan belum berkurang mandi, berpakaian dan Pasien belum bersih dan makan. 4. Menghindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian masih berbau, kuku pada kaki dan tangan pendek dan bersih, gigi klien belum bersih, rambut dan kepala belum bersih dan masih bau. Kulit pasien belum bersih A: perawatan diri belum teratasi dengan memberitahukan kepada keluarga pasien pentingnya kebersihan diri

6 II Rabu, Mendorong klien S: pasien mengatakan gatal untuk tetap makan pada bahu berkurang sedikit tapi sering 2. Melakukan - Luka decubitus pada penggantian alat tenun bagian bahu dan seluruh setiap hari dan tubuh pasien tampak menempatkan kasur mulai sembuh yang sesuai - pasien tampak lemas Memantau kulit - TD: 140/80 mmhg adanya area - T: 36.8º C kemerahan/pecah- - HR: 84x/ menit pecah (gatal-gatal). - RR: 22/x menit Memantau area yang tertekan A: intergritas kulit pasien Memberikan masage teratasi sebagian pada daerah yang tertekan serta berikan pelembab pada area dengan member posisi yang yang pecah-pecah nyaman dan memantau (gatal-gatal) nutrisi pasien Memantau status nutrisi Melakukan perawatan luka dekubitus 8. Mamantau tanda-tanda

7 III Rabu, Memantau pasien S: Pasien mengatakan badan untuk mengidentifikasi sudah segaran dan pilihan aktifitas mampu melakukan Memantau klien aktifitas berjalan kedepan mengubah posisi kamar secara berkala, bersandar, duduk, - Klien tampak lebih berdiri. segeran Memanatu pasien - pasien mampu melakukan aktifitas melakukan aktifitas. 8. Memberi terapi latihan - GCS: 13 E: 5 M: 4 V: fisik : mobilitas sendi 4 (ROM) : A: intoleransi aktifitas Menggunakan gerakan teratasi tubuh pasif dengan mengkaji TTV IV Rabu, Mengkaji tingkat S: - kecemasan pasien Memantau keadaan - pasien 3. Mengukur tnada-tanda A: Memberi dorongan P: - kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan 12.40

8 Menganjurkan menonton televisi, untuk menurunkan 6. Memberikan motivasi kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya, meskipun mengalami Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi Dx I Kamis, Memantau keadaan klien 2. Mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. 3. Memantau pasien melakukan perawatan diri 4. Mengkaji tanda-tanda 5. Menghindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian S: pasien mengatakan tidak gelisah lagi saat tidur dan gatal-gatal pada badan berkurang Pasien bersih dan tidak berbau, kuku pada kaki dan tangan pendek dan bersih, gigi klien bersih, rambut dan kepala bersih dan tidak bau. Kulit pasien bersih A: perawatan diri teratasi sebagian

9 P: intervensi dihentikan dikarenakan pasien minta pulang II Kamis, Mendorong klien S: pasien mengatakan tidak untuk tetap makan merasakan gatal lagi pada sedikit tapi sering bagian bahu dan seluruh Melakukan tubuh penggantian alat tenun luka dekubitus sudah setiap hari dan sembuh, pasien lebih menempatkan kasur nyaman, nutrisi terpenuhi yang sesuai TD:130/80 mmhg Memantau kulit T: 36.8º C adanya area kemerahan/pecahpecah (gatal-gatal). 4. Memberikan posisi yang nyaman 5. Memantau status nutrisi 6. Melakukan perawatan HR: 84x/ menit RR: 22/x menit A: integritas kulit teratasi sebagian P: intervensi dihentikan dikarenakan pasien minta pulang luka 7. Mamantau tanda-tanda

10 III Kamis, Memantau aktifitas S: pasien mengatakan sudah pasien berjalan-jalan keluar 2. Meningkatkan aktifitas kamar secara bertahap, pasien terlihat lebih biarkan klien segaran berpartisipasi dapat TD:130/80 mmhg perubahan posisi, T: 36.8º C berpindah dan perawatan diri 3. Mengkaji tanda-tanda 4. Melakukan latihan ROM 5. Memberikan posisi yang nyaman pada HR: 84x/ menit RR: 22/x menit A: intoleransi aktifitas teratasi sebagian P: intervensi dihentikan dikarenakan pasien minta pulang pasien IV Kamis, Mengkaji tingkat S: - kecemasan pasien 2. Memantau keadaan - pasien 3. Mengukur tanda-tanda A: Memberi dorongan kepada pasien untuk P: - mengungkapkan pikiran dan perasaan 5. Menganjurkan pasien menonton televisi, untuk menurunkan

11 Memberikan motivasi kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya, meskipun mengalami