BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar perawatan diri/personal hygiene 1. Defenisi perawatan diri/personal hygiene Perawatan diri adalah suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhan nya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatan nya, klien dikatakan terganggu perawatan diri nya jika tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri (Departemen kesehatan, 2000). Defisit perawatan diri pada klien gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Defisit perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias secara mandiri, dan toileting (BAB/BAK) secara mandiri (Keliat, 2010). Defisit perawatan diri mandi merupakan hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene.defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, makan dan eliminasi.jika seseorang tidak dapat melakukan semua perawatan diri, situasi ini digambarkan sebagai defisit perawatan diri total. Namun diagnosis tersebut dapat diklasifikasi dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti defisit perawatan diri mandi/hygiene (NIC, 2012). Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yaitu personal yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat.kebersihan perorangan adalah suatu 4

2 tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene menurut (Tarwoto, 2006). 1. Body image Gambaran individu terhadap dirinya sangat memengaruhi kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihanya. 2. Praktik sosial Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene. 3. Status sosial ekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakan nya. 4. Pengetahuan Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes melitus ia harus selalu menjaga kebersihan kakinya. 3. Jenis personal hygiene Jenis personal hygiene menurut Carpenito (2009) adalah sebagai berikut: 1. Defisit perawatan diri: mandi/hygiene Kondisi ketiaka individu mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/hygiene untuk diri nya sendiri 2. Defisit perawatan diri: berpakaian atau berhias 5

3 Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk dirinya sendiri. 3. Defisit perawatan diri: makan Kondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk dirinya sendiri. 4. Defisit perawatan diri: eliminasikondisi ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi untuk dirinya sendiri. 4. Manifestasi klinis Manifestasi klinis defisit perawatan diri menurut Depkes (2000) adalah sebagai berikut: 1. Fisik Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, Kuku panjang dan kotor, gigi kotor disertai mulut bau, penampilan tidak rapi 2. Psikologi Malas, tidak inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina. 3. Sosial Interaksi kurang, kegiatan kurang, tidak mampu berprilaku normal, cara makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat 5. Dampak dari masalah perawatan diri/personal hygiene a. Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak terpelihara nya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. b. Dampak psikososial 6

4 Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguang kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial. (Tarwoto, 2010). 6. Tujuan personal hygiene Tujuan perawatan personal hygiene menurut Tarwoto,(2010) adalah sebagai berikut: 1. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang 2. Memelihara kebersihan diri seseorang 3. Memperbaiki personal hygiene yang kurang 4. Pencegahan penyakit 5. Meningkatkan percya diri seseorang 6. Menciptakan keindahan 7. Pengkajian Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien. 1. Gangguan kebersihan diri: Mandi Ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor. 2. Gangguan kebersihan diri: berdandan/berhias Ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan. 3. Gangguan kebersihan diri: Makan Ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran dan makan tidak pada tempat nya. 4. Ganguan kebersihan diri: Toileting Ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempat nya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK.. 7

5 A. Riwayat keperawatan Menanyakan pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus. B. Pemeriksaan fisik Menurut potter dan perry (2005) pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada maslah personal hygiene mulai dari ekstremitas atas sampai ekstremitas bawah adalah: 1. Rambut - Amati kondisi rambut(warna, struktur, kualitas) - Apakah tampak kusam - Apakah ditemukan kerontokan 2. Kepala - Amati kebersihan kulit kepala - Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, dan tanda-tanda kemerahan 3. Mata - Amati adanya tanda-tanda ikterus - Conjunctiva pucat - Secret pada kelopak mata - Kemerahan - Gatal-gatal pada kelopak mata 4. Hidung - Amati kondisi kebersihan hidung - Kaji adanya sinusitis - Pendarahan hidung - Tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh - Perubahan pada daya penciuman 8

6 5. Mulut - Amati kondisi mulut - Kelembaban mulut perhatikan adanya lesi - Tanda-tanda radang gusi atau sariawan - Bibir kering atau pecah-pecah 6. Gigi - Amati kebersihan gigi - Perhatikan adanya tanda-tanda karies pada gigi - Gigi tidak lengkap - Perhatikan adanya gigi palsu 7. Telinga - Amati kondisi dan kebersihan telinga - Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga - Adanya infeksi pada telinga - Adanya perubahan pada daya pendengaran 8. Kulit - Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban) - Kebersihan kulit - Perhatikan adanya perubahan warna kulit - Kulit keriput 9. Kuku tangan dan kaki - Amati bentuk dan kebersihan kuku - Perhatikan adanya kelainan atau luka 8. Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005). 9

7 Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dala proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah klien.pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus-menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Potter & Perry, 2005). Tujuan pengumpulan data: 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data: 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005). 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). 10

8 Masalah keperawatan 1. Defisit perawatan diri: Mandi Domain 4: aktivitas Kelas 5: perawatan diri Batasan karakteristik 1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi 2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh 3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi 4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air 5. Ketidakmampuan membasuh tubuh Faktor yang berhubungan 1. Ganguan kognitif 7. Gangguan neuromuskular 2. Penurunan motivasi 8. Nyeri 3. Ketidaknyamanan 9. Gangguan persepsi 4. Kendala lingkungan 10. Ansietas berat 5. Keletihan 11. Kelemahan 6. Keletihan ganguan muskuloskletal 2. Defisit perawatan diri: berpakaian/berhias Batasan karakteristik Hambatan kemampuan untuk: 1. Mengancingkan pakaian 2. Mengambil pakaian 3. Mengenakkan atau melepaskan bagian-bagian pakaian yang penting 4. Memilih pakaian 5. Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan 11

9 6. Mengambil pakaian 7. Mengenakkan pakaian tubuh bagian bawah dan atas 8. Mengenakkan sepatu 9. Mengenakkan kaus kaki 10. Melepas pakaian 11. Menggunakan resleting Faktor yang berhubungan 1. Ganguan kognitif 7. Gangguan neuromuskular 2. Penurunan motivasi 8. Nyeri 3. Ketidaknyamanan 9. Gangguan persepsi 4. Kendala lingkungan 10. Ansietas berat 5. Keletihan 11. Kelemahan 6. Keletihan ganguan muskuloskletal 3. Defisit perawatan diri: Makan Batasan karakteristik Ketidakmampuan untuk: 1. Menyuap makanan kepiring 2. Mengunyah makanan 3. Menyelesaikan makanan 4. Meletakkan makanan ke piring 5. Memegang alat makan 6. Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat 7. Mengingesti makanan secara umum 8. Mengingesti makanan yang cukup 9. Memanipulasi makanan dimulut 10. Membuka wadah makanan 11. Mengambil cangkir atau gelas 12. Menyiapkan makanan untuk diingesti 13. Menelan makanan 12

10 14. Menggunakan alat bantu Faktor yang berhubungan 1. Ganguan kognitif 7. Gangguan neuromuskular 2. Penurunan motivasi 8. Nyeri 3. Ketidaknyamanan 9. Gangguan persepsi 4. Kendala lingkungan 10. Ansietas berat 5. Keletihan 11. Kelemahan 6. Keletihan gangguan muskuloskeletal 4. Defisit perawatan diri: Eliminasi Batasan karakteristik 1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi dengan tepat 2. Ketidakmampuan menyiram kloset 3. Ketidakmampuan mencapai kloset 4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi 5. Ketitakmampuan untuk duduk atau abnagun dari kloset. Faktor yang berhubungan 1. Ganguan kognitif 7. Gangguan neuromuskular 2. Penurunan motivasi 8. Nyeri 3. Ketidaknyamanan 9. Gangguan persepsi 4. Kendala lingkungan 10. Ansietas berat 5. Keletihan 11. Kelemahan 6. Keletihan ganguan muskuloskletal 9. Rumusan masalah Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi ketika individu mengalami gangguan fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya kemampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri yang ada yaitu defisit perawatan diri mandi, berpakaian/berhias, makan, BAB dan BAK (toileting) (Fitria, 2009) : 13

11 1. Mandi/hygiene Klien mengalami ketidakmampuan dalam mebersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi. 2. Berpakaian/berhias Klien mempunyai ketidakmampuan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, melepaskan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian.klien jg memiliki ketidakmampuan untuk alat tambahan, menggunakan kancing baju, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan. 3. Makan Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, memanipulasi makanan dalam mulut, mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat, serta mencerna cukup makanan dengan aman. 4. BAB/BAK (Toileting) Klien memiliki kesterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri steelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar mandi. Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena sressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bias mengalami harga diri rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, makan, maupun BAB dan BAK.Bila tidak dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami masalah resiko tinggi isolasi sosial (Fitria, 2009). 10. Perencanaan 1. Tindakan keperawatan untuk klien 14

12 A. Tujuan 1. klien mampu mandi secara mandiri 2. klien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik 3. klien mampu melakukan makan dengan baik 4. klien mampu membersihkan diri setalah BAB B. Tindakan keperawatan 1. Melatih klien cara perawatan diri mandi untuk menjaga kebersihan diri: a. mengidetifikasi penyebab malas mandi b. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri. c. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri d. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri e. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan 2. Melatih klien berdandan/berhias Perawat dapat melatih pasien berdandan. Pasien laki-laki harus dibedakan dengan wanita Untuk pasien laki-laki latihan meliputi: a. Berpakaian b. Menyisir rambut c. Bercukur Untuk pasien wanita latihan meliputi: a. Berpakaian b. Menyisir rambut c. Berhias 3. Melatih pasien untuk makan secara mandiri Untuk melatih pasien makan secara mandiri adalah sebagai berikut: a. Menjelaskan cara mempersiapkan makan b. Menjelaskan cara makan yang tertib c. Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan d. Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik 4. Melatih klien perawatan diri toileting a. Menjelaskan tempat BAB/BAK b. menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah BAB/BAK 15

13 c. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien. strategi pertemuan pada klien perawatan diri mandi dan toileting No SP 1 SP 2 SP 3 SP 4 Kemampuan pasien 1. mengidetifikasi penyebab malas mandi 2. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri. 3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri 4. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 5. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara berdandan 3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan cara makan yang baik 3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. menjelaskan tempat BAB/BAK 3. menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah BAB 4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian PROGRAM DII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU B. FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT JIWA I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin : Tn. R : laki-laki 16

14 Umur : 55 tahun Status Perkawinan : sudah menikah Agama : Kristen Pendidikan : SMP Pekerjaan : wiraswasta Alamat : Desa Situnggaling Kec. Merek Kab.karo Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2016 No. Register : Ruangan/kamar : Pusuk Buhit Golongan darah : - Tanggal Pengkajian : Mei 2016 Tanggal operasi : Tidak pernah operasi Diagnosis Medis : skizofrenia paranoid II. KELUHAN UTAMA : Klien tampak kotor dan bau, pakaian klien terlihat berantakan, klien sering melamun dan jika diajak bicara klien mudah marah dan tersinggung.dan setelah diperhatikan klien tidak pernah membersihkan diri setelah BAB/BAK Setiap hari klien tidak mau melakukan apa-apa, sejak dirawat di rumah sakit jiwa pemprov sumut medan, klien merasa dirinya tidak berguna lagi dan sudah tidak pantas untuk bersih dan klien lebih suka menyendiri. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Karena merasa tidak berguna lagi dan klien tidak memiliki perlengkapan mandi. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan menjadi lebih tenang. 17

15 B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat dirumah sakit, karena banyak teman, meskipun tidak berkomunikasi dengan mereka. 2. Bagaimana dilihat Klien tampak belum mau berkomunikasi dengan orang yang disekitar nya, klien tampak sering menyendiri. C. Severity Klien merasa terganggu dengan kondisi nya sekarang yang kotor dan bau. D. Time Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami klien sudah mengalami gangguan jiwa 4 tahun terakhir ini B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien berobat jalan di rumah sakit jiwa 3 tahun terakhir ini C. Pernah dirawat/dioperasi klien tidak pernah di operasi. D. Lama dirawat klien tidak pernah dirawat sebelumnya E. Alergi Kien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat. F. Imunisasi Lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua 18

16 Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien dan kedua orang tua klien sudah meninggal B. Saudara kandung klien mengatakan anak ke enam dari sepuluh bersaudara. C. Penyakit keturunan yang ada klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa tidak ada kecuali klien. E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua klien sudah meninggal F. Penyebab meninggal Sakit IV. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Kien mengatakan malu dengan penyakit nya saat ini dan klien ingin cepat pulang untuk bertemu dengan keluarga nya, karena selama klien dirawat jarang dijenguk oleh keluarga. B. Konsep Diri: 1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai anggota tubuh nya 2. Ideal diri : klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat segera pulang, agar dapat kembali berkumpul dengan keluarga nya. 3. Harga diri : klien mengatakan tidak berguna sebagai seorang suami dan ayah, kerena klien tidak bisa lagi menafkahi istri dan anak nya. 4. Peran diri : klien berperan sebagai kepala keluarga dan seorang ayah untuk anak- anak nya. 5. Identitas : Klien merupakan anak ke enam dari sepuluh bersaudara dan klien adalah seorang wiraswasta 19

17 C. Keadaan emosi : perasaan klien saat ini merasa sedih dan susah di ajak berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih senang menyendiri. D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup nya adalah kedua orang tua nya terumata ibunya karna klien paling dekat dengan ibunya, namun ibu nya sudah meninggal 3 tahun yang lalu, sejak ibunya meninggal klien merasa sedih karna ibu nya adalah satu-satu nya orang terdekat klien. 2. Hubungan dengan keluarga : Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga. 3. Hubungan dengan orang lain : Sejak 4 tahun terakhir klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya dengan orang lain, dan klien merasa minder dengan orang lain karena penyakit yg dialaminya sekarang. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain selama drumah sakit. E. Spritual 1. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Kristen dan klien percaya dengan agama yang dianaut nya. 2. Kegiatan ibadah : Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin mengikuti ibadah, tapi Selama dirumah sakit klien tak pernah lagi mengikuti kegiatan ibadah. VIII. STATUS MENTAL 20

18 1. Tingkat kesadaran : bingung 2. Penampilan : tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak sesuai 3. Pembicaraan : lambat 4. Alam perasaan : lesu dan putus asa 5. Interaksi selama wawancara : selama diwawancara klien kooperatif. 6. Persepsi : klien malu bergaul dengan teman nya karena merasa kotor dan bau. 7. Proses pikir : sirkumstansial 8. Isi pikir : saat diwawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir 9. Waham : klien tidak memiliki waham 10. Memori : ingatan baik IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kondisi klien lesu, klien tampak suka menyendiri, klien gelisah, kondisi penampilan tidak rapi, tampak kotor dan bau, baju kotor, kuku panjang dan kotor B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 37 C 2. Tekanan darah : 130/80 mmhg 3. Nadi : 80x/i 4. Pernafasan : 20x/i 5. TB : 155 cm 6. BB : 65 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut 1. Bentuk : normal dan simetris 2. Ubun-ubun : normal 3. Kulit kepala : kotor dan berbau 21

19 Rambut 1. Penyebaran dan keadaan rambut : merata kotor dan berbau 2. Bau : rambut berbau 3. Warna kulit : sawo matang Wajah 1. Warna kulit : sawo matang 2. Struktur wajah : simetris Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kanan dan kiri simetris 2. Palpebra : normal 3. Konjungtiva dan sklera : Anemis dan sclera normal 4. Pupil : normal 5. Cornea dan iris : normal 6. Visus : normal 7. Tekanan bola mata : normal Hidung 1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal 2. Lubang hidung : normal 3. Cuping hidung : normal Telinga 1. Bentuk telinga : normal 2. Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri 3. Lubang telinga : normal 4. Ketajaman Pendengaran : pendengaran kurang baik Mulut dan Faring 1. Keadaan bibir : bibir kering 22

20 2. Keadaan gusi dan gigi : gigi kotor dan kuning 3. Keadaan lidah : lidah kering 4. Orofaring : baik dan mampu menelan Leher 1. Posisi trachea : media normal 2. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 3. Suara : lambat dan kurang jelas 4. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran 5. Vena Jugularis : normal 6. Denyut nadi karotis : teraba Pemeriksaan Integumen 1. Kebersihan : kulit kotor dan berbau 2. Kehangatan : suhu normal 3. Warna : sawo matang 4. Turgor : kembali 5. Kelembaban : kulit kering 6. Kelainan pada kulit : tidak ada bekas luka dikulit X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari : 3 x sehari 2. Nafsu/selera makan : Baik 3. Nyeri ulu hati : Tidak ada 4. Alergi : Tidak ada riwayat alergi 5. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah 6. Tampak makan memisahkan diri : Pada saat makan pasien tampak memisahkan diri dari teman nya 7. Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore 8. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi, lauk, dan sayur 9. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan 23

21 10. Kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada kesulitan menelan II.Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh : klien terlihat kotor dan bau, malas mandi, 2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien tampak kuning dan kotor 3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat bersih karena sering dipotong perawat ruangan. 4. klien tidak pernah melakukan kebersihan diri setelah BAB/BAK III. Pola kegiatan/aktivitas 1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan sebahagian. Tn. R melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu 2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Tn. R selama dirawat di RSJ tidak pernah mengikuti ibadah IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1x/hari - Karakter feses : lembek - Riwayat perdarahan : tidak ada - BAB terakhir : pagi hari - Diare : tidak ada - Penggunaan laksatif : tidak ada 2. BAK - Pola BAK : 4-6 x/ hari - Karakter Urine : jernih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada - Riwayat Ginjal/kandung kemih : tidak ada - Penggunaan diuretic : tidak ada 24

22 V. Mekanisme koping 1. Adaptif klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan kepada siapapun. 2. Maladaptif Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menhindari nya, klien tidak peduli dengan masalah nya.klien lebih memilih untuk berdiam diri 2.Analisa Data No Data Penyebab Masalah keperawatan 1. Data subyektif: Skizofrenia Defisit perawatan - Klien mengatakan malas mandi, diri mandi karena mengantri. dan toileting - Klien mengatakan tidak ada sikat gigi dan sabun - Klien mengatakan malas cebok ketika selesai BAB dengan alasan tidak ada air. Data obyektif: Klien tampak kotor, bau, gigi kuning, kulit berdaki, kulit kepala kotor, dan rambut acakacakan. Penurunan motivasi Defisit Perawatan Diri Mandi/ hygiene Skizofrenia Penurunan motivasi Defisit perawatan diri toileting. 25

23 2. Data subyektif: 1. Klien mengatakan klien suka menyendiri 2. Klien merasa sedih karna tidak pernah dijenguk keluarga 3. Klien merasa malu dan tidak mampu melakukan apapun Data obyektif: 1. Klien tidak mampu memulai pembicaraan, harus perawat terlebih dahulu yang memulai 2. Pembicaraan klien lambat, suara pelan 3. Klien tampak suka menyendiri Skizofrenia Perubahan status mental Isolasi sosial Isolasi Sosial 3. RUMUSAN MASALAH. Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus tersebut adalah sebagai berikut: 1. Defisit perawatan diri: Mandi dan Toileting 2. Isolasi sosial DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS). 1. Defisit perawatan diri mandi dan toileting berhubungan dengan penurunan motovasi dan kendala lingkungan ditandai dengan klien megatakan malas mandi, klien tampak kotor dan bau, kulit kaki dan tangan tampak berdaki, gigi klien tampak kotor. 2. Isolasi sosial berhubungan dengan berhubungan dengan status mental ditandai dengan klien kerusakan komunikasi, menarik diri, tidak mau bergabung dengan teman nya, suka menyendiri. 26

24 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/Tanggal No. Dx Selasa 24 mei 2016 Perencanaan Keperawatan 1. Tujuan dan kriteria Hasil: Tujuan: 1. klien mampu mandi secara mandiri 2. klien mampu membersihkan diri setalah BAB kriteria hasil: 1. klien dapat melakukan mandi secara mandi tanpa bantuan. 2. Klien dapat membersihkan diri setelah BAB tanpa bantuan Rencana Tindakan Rasional Jam Srategi pertemuan 1 1. menyediakan alat mandi (sabun, odol, sikat gigi) 2. mengidetifikasi penyebab malas mandi 3. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri. 4. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri 5. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 6. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan. Rabu 25 mei 2016 Jam Srategi pertemuan 2 1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. menjelaskan tempat BAB/BAK 3. menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah BAB 4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. Memotivasi klien untuk melakukan perawatan diri mandi secara mandiri 2. Mengetahui penyebab klien malas mandi 3. klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri 4. klien mampu menjaga kebersihan diri 5. klien dapats mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 6. sebagai bukti kegiatan yang dilakukan. 1. Memantau kegiatan yang telah dilakukan 2. Klien mengetahui tempat BAB/BAK 3. klien mengetahui penting nya membersihkan diri setelah BAB 4. Sebagai bukti kegiatan 27

25 pasien Hari/Tanggal Kamis 26 mei 2016 No. Perencanaan Keperawatan Dx 2 Tujuan dan kriteria Hasil: 1. Mampu membina hubungan sosial satu sma lain 2. Mampu berpastisipasi dalam kegiatan Rencana Tindakan Jam Strategi pertemuan 3 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien 2. Jelaskan makna manfaat berhubungan dengan oaring lain dan kerugian menarik diri 3. Bantu klien membinah hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan berinteraksi 4. Fasilitasi individu untuk berinteraksi dengan orang lain 5. Buat jadwal kegiatan klien agar berinteraksi dengan orang lain Rasional 1. Mendekatkan diri pada klien 2. Agar klien termotivasi untuk berinteraksi 3. Memotivasi klien agar dapat berinteraksi 4. Memudahkan klien untuk melakukan aktivitas dan berinteraksi 5. Meningkatkan rasa percaya diri klien 28

26 5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa 24 mei 2016 Jam Rabu 25 mei 2016 Jam Kamis 26 mei 2016 Jam mengidetifikasi penyebab malas mandi 2. menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri. 3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri 4. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 5. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan. 1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan tempat BAB/BAK 3. menjelaskan pentingnya membersihkan diri setelah BAB 4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian pasien 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien 2. Jelaskan makna manfaat berhubungan dengan oaring lain dan kerugian menarik diri 3. Bantu klien membinah hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan berinteraksi 4. Fasilitasi individu untuk berinteraksi dengan orang lain 5. Buat jadwal kegiatan klien agar berinteraksi dengan orang lain S: klien mengatakan sudah mengerti cara kebersihan diri, dan klien mngatakan tidak malas mandi O:klien tampak bersih dan senang A: klien sudah bersedia untuk mandi tetapi masih diaarahkan. P:intervensi dilanjutkan. S: klien mengatakan sudah mengerti pentingnya membersihkan diri setelah BAB O:klien tidak bau lagi A: klien sudah bersedia membersihkan diri, tetapi harus diarahkan. P: intervensi dilanjutkan. S: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian menarik diri setelah dijelaskan. O: klien mau mengungkapkan nya dengan bahasa ferbal (klien mau berinisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain) A: klien belum mampu sepenuhnya menjelaskan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orng lain. P: intervensi dilanjutkan 29

27 6. Evaluasi Evaluasi dari implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan masalah defisit perawatan diri: Mandi dan toileting dapat teratasi, dandidapatkan: Data subyektif: Klien mengatakan mau mandi, gosok gigi, dan keramas, klien mengatakan setelah mandi badan lebih bersih dan Klien mengatakan selalu membersihkan diri setelah BAB. Data obyektif: Klien tampak bersih, tidak bau lagi dan klien tampak lebih segar dari sebelumnya Analisa: Klien mengerti pentingnya kebersihan diri, klien mengetahui cara melakukan perawatan diri, klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri. Evaluasi dari implementasi pada masalah keperawatan isolasi sosial didapatkan: Data subyektif: klien mengatakan sudah mulai berkomunikasi dengan teman nya, dank lien bnyak mendapat teman baru Data obyektif: klien tampak berinteraksi dengan teman nya, klien tampak ikut aktif dalam kegiatan, klien tidak lagi menyendiri. Analisa: kien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian menarik dank lien merasa senang memiliki banyak teman. Rencana tindak lanjut perawat: Pertahankan klien untuk terus menjaga kebersihan diri dan bantu memasukkan kegiatan kedalam jadwal kegiatan harian klien. 30