CATATAN PERKEMBANGAN. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi. vital. nyeri, skala nyeri

Transkripsi

1 36 LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN No. Hari/ Dx Tanggal 1,2,3 Rabu 04 juni 2014 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi Pantau KU pasien S: - Klien melaporkan Mengukur tanda-tanda nyerinya berkurang vital - Klien sudah mulai menghabiskan Mengkaji nyeri, lokasi makanannya nyeri, karakteristik - Durasi tidur sudah lebih nyeri, skala nyeri lama Menganjurkan klien istirahat Memberikan injeksi tree way ketorolac dan ranitidi 1amp/ 8 jam, Mengganti cairan infuse dengan ringer laktat O: - Skala nyeri 4 - Klien tampak tenang, Tidak gelisah. - Klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan. - Durasi tidur malam 5-6 jam - Makanan sudah habis 1 porsi Memberi diet pasien (MII bubur) Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam A: Masalah teratasi sebagian - Skala nyeri bisa sewaktu-waktu naik apabila nyeri mendadak - Durasi tidur bisa terganggu jika nyeri - Mual muntah masih ada

2 37 Hari/ No. tanggal 1,2,3 Kamis, 05 juni menganjurkan klien istirahat jika megantuk P: Intervensi dilanjutkan. - Pemberian ketorolac 1 amp jika nyeri mendadak. - Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam WIB - Menganjurkan pasien istihahat jika mengantuk langsung tidur Pukul Implementasi Evaluasi Memantau keadaan S : umum pasien - Klien mengatakan Menganjurkan pasien sudah menghabiskan 1 untuk istirahat porsi makanan Memantau tetesan walaupun secara infuse perlahan-lahan Menganjurkan pasien - Klien mengatakan nyeri untuk menghabiskan 1 berkurang porsi makanan - Klien mengatakan Menganjurkan pasien sudah mulai tenang jika untuk minum tidur Mengajarkan pasien teknik relaksasi O: Memberikan injeksi tree Klien tampak tenang way ketorolac dan Makan 1 porsi ranitidin 1 ampl/8 jam membram mukosa Memberi diet pasien lembab (MII) skala nyeri Menganjurkan klien Durasi tidur siang 1-2 istirahat jam

3 38 No. Hari/ Dx Tanggal 1,2,3 Jumat 06 juni Menganjurkan klien menggunakan teknik relaksasi tarik nafas dalam jika nyeri timbul A: Masalah teratasi sebagian pasien sering mengkonsumsi makanan walaupun sedikit. Skala nyeri 4 P: Intervensi dilanjutkan Memberikan terapi cairan Menganjurkan klien untuk banyak minum Menganjurkan klien istirahat - Pemberian ketorolac 1 amp jika nyeri mendadak. - Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam WIB Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi Memantau keadaan S: umum pasien Klien mengatakan Mengganti dan sudah bisa tidur siang merapikan tempat tidur Klien mengatakan pasien sudah mulai enak Memantau tetesan infuse makan Memberikan suasana Klien mengatakan tidur yang aman dan sudah bisa mengontrol nyaman. nyeri Memberikan diet (MII) Membantu dalam

4 mengubah posisi menjadi duduk. Menganjurkan Klien menghabiskan makanannya O: Pola tidur 5-6 jam Klien tampak segar Klin tidak sering menguap Skala nyeri 4 Sudah sering ngemil walaupun sedikit A: Masalah sebagian teratasi Pola tidur 5-6 jam Masih sering terbangun bila merasakan nyeri Skala nyeri menjadi 4 P: Intervensi dilanjutkan Memberikan suasana tidur yang nyaman. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi sebelum tidur - Pemberian ketorolac 1 amp jika nyeri mendadak. - Pemberian ranitidin 1 amp setiap jam WIB

5 40 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 39 tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Gunung Krakatau Gg. Mandor No. 20 Kec. Medan Timur Kota Medan Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014 No. Registrasi : Ruangan/kamar : Melati III Ruang VII Golongan darah : AB Tanggal Pengkajian : Selasa, 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : Direncanakan operasi Diagnosa Medis : Difuse peritonitis d/t hollow organ perforation II. KELUHAN UTAMA Saat dilakukan pengkajian Tn. I mengeluh perutnya terasa tegang dan sangat nyeri di daerah sebelah kiri dan rasanya tajam seperti di tusuk-tusuk, saat klien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa sehingga klien sulit untuk duduk dan bergerak tetapi klien selalu mencoba untuk bergerak agar rasa nyerinya berkurang. Dan klien berharap bisa melakukan aktivitasnya. Pola tidur klien terganggu akibat nyeri secara mendadak atau tiba-tiba, klien juga mengalami mual muntah. Klien sangat lemah, dan belum mendapatkan tindakan operasi.

6 41 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Klien mengatakan nyeri di sekitar abdomen sebelah kiri jika terlalu banyak bergerak dan terlalu banyak melakukan aktivitas. 2. Hal-hal yang memperbaikin keadaan Klien mengatakan nyeri akan hilang jika istirahat sejenak, namun nyeri bisa timbul secara tiba-tiba. B. Quantity/quality 1. Bagaiman dirasakan Nyeri terasa tajam seperti di tusuk-tusuk pada abdomen (hypochondria) sebelah kiri dan menyebar sampai ke punggung 2. Bagaimana dilihat Terlihat pucat, jika timbul rasa nyeri klien akan meringis kesakitan. C. Region 1. Dimana lokasinya Nyeri dirasakan di bagian abdomen (hypochondria) sebelah kiri. 2. Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri menyebar, dan dirasakannya sampai ke punggung. D. Severity Klien mengatakankan nyerinya sangat mengganggu aktivitas dan tidur klien, karena nyeri dapat timbul secara tiba-tiba/mendadak. E. Time Sakit perut sudah dirasakan klien sejak 2 minggu terakhir. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mempunyai penyakit maag tetapi klien juga sering merasakan sakit perut di bagian abdomen sebelah kiri. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien sering berobat ke balai pengobatan untuk mengurangi rasa sakit perutnya dan hanya mendapatkan suntik dan obat tablet.

7 42 C. Pernah dirawat/dioperasi Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit dan ini sudah ke-4 kalinya klien kembali masuk rumah sakit. D. Lama dirawat Paling lama klien dirawat sekitar 2 minggu. E. Alergi Klien tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Klien mengatakan tidak tahu apakah permah imunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti Tn.I. B. Saudara kandung Saudara kandung klien tidak pernah mengalami penyakit yan serius. C. Penyakit keturunan yang ada Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua klien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal Orang tua klien meninggak karena sudah lanjut usia atau sudah tua. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya karena klien suka telat makan dan tidak tahu kalau sampai separah ini dan sampai akan perlu di lakukan tindakan operasi B. Konsep diri Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya. Ideal diri : Klien berharap bisa menjadi kepala keluarga yang baik untuk istri dan anak-anaknya. Harga diri : Klien adalah seorang suami dan ayah yang baik

8 43 Peran diri : Klien adalah kepala keluarga, pengambil keputusan disertai dengan persetujuan istri. Identitas : Klien adalah sorang ayah dari 3 orang anaknya. C. Keadaan emosi Klien mampu mengontrol dan mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan sosial Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup klien adalah anak dan istrinya. Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga klien ketika sedang berada di RS. Hubungan dengan orang lain : baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain. E. Spiritual Nilai dan keyakinan : Klien adalah seorang muslim Kegiatan ibadah : Klien tidak melakukan ibadah hanya mengucakkan asma allah VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien tampak lemah, meringis ketika nyeri. Terlihat lingkaran hitam dinawah mata, sering menguap. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36.7 o C Tekanan darah : 120/70 mmhg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 170 cm BB : 68 kg

9 44 C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut Bentuk Ubun-ubun Kulit kepala : Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan : Simetris : Bersih, tidak ada iritasi Rambut Penyebaran dan keadaan rambut Bau Warna kulit : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata : Rambut tidak bau dan tidak beraroma : Berwarna kuning langsat Wajah Warna kulit Struktur wajah : Kuning langsat : Simetris, dan tidak ada kelainan Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal Palpebra : Normal Konjungtiva dan sclera : Anemis pada konjungtiva, sclera tidak ikterik Pupil : Reflex cahaya + Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan Visus Tekanan bola mata Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris.

10 45 Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Telinga Bentuk telinga Ukuran telinga Lubang telinga Ketajaman pendengaran : simetris kanan/kiri : simetris kanan/kiri : Bersih dan tidak berbau. : Pendengaran tidak ada kelainan. Mulut dan faring Keadaan bibir Keadaan gusi dan gigi Keadaan lidah Orofaring : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis. : Klien mempunyai karang gigi. : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan. : ovula simetris Leher Posisi trachea Thyroid Suara Kelenjar limfe Vena jugularis Denyut nadi karotis : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid : suara kurang jelas (serak). : tidak ada pembengkakan. : Teraba, kuat, teratur. : Teraba, kuat, teratur. Pemeriksaan integument Kebersihan Kehangatan Warna : kurang bersih. : hangat (normal). : kuning langsat.

11 46 Turgor Kelembaban Kelainan pada kulit : kembali > 2 detik : lembab. : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk Warna payudara dan areola Kondisi payudara dan putting Produksi ASI Aksila dan klavicula Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1 Pernafasan : Nafas klien teratur frekuensi nafas 24 x/menit Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara Perkusi Auskultasi Pemeriksaan jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada pembengkakan jantung Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi abdomen.

12 47 Auskultasi : peristaltik usus ada tapi tapi lemah Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada hypochondriac kiri, acites (-). Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia Anus dan perineum Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas Ekskremitas : Ekskremitas lengkap dan simetris Kekuatan Otot : 5 Edema : Tidak ada edema dan sianosis. Pemeriksaan neurologi Nervus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu klien cukup baik Nervus Optikus/N II : Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal Nervus Trigeminus/N V: Klien mampu membedakan sentuhan Nervus Fasialis/N VII : Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII : Klien dapat mendengar dengan baik Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X : Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif. Nervus Aksesorius/N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.

13 48 Nervus Hipoglasus/ N XII : Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien memmpu melakukan tes jarihidung, klien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5. Fungsi motorik : Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. Refleks : Reflex pasien normal. VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun Nyeri ulu hati : Terdapat nyeri ulu hati Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : Terdapat mual dan muntah Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam Jumlah dan jenis makan : M II (bubur) Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus klien akan minum, klien tidak suka minum. Masalah makan dan minum : Klie tidak menghabiskan makanannya karena merasa mual ketika mau makan, dan pasien tidak menghabiskan makanannya dalam 1 porsi. II. Perawatan Diri/Personal Higine Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi mulut bersih, sikat gigi 2x sehari.

14 49 Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang. III. Pola Kegiatan/Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa bergerak. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih. IV. Pola Eliminasi 1) BAB Pola BAB : Normal Karakter feses : Kuning dan lembek. Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan BAB terakhir : Saat dilakukan pengkajian Diare : Tidak diare Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK Pola BAK : Normal. Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.