BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Intoleransi Aktivitas 2.1 Pengkajian Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal (Hidayat, 2012). Kebutuhan aktivitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktivitas (bergerak). Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya tulang, otot, tendon, ligament, sistem syaraf dan sendi (Hidayat, 2012). Kebutuhan dasar setiap manusia harus terpenuhi walaupun dalam keadaan sakit, bahkan lebih diperhatikan untuk mencegah keparahan penyakit. Seperti halnya pasien dengan penyakit stroke yang terganggu pola aktivitasnya merasa terganggu dengan kondisinya namun pasien tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi hal tersebut dengan baik dan benar. Menurut Hidayat (2006) mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya : Gaya hidup, proses penyakit/cedera, kebudayaan, tingkat energi, usia, dan status perkembangan. Hambatan Mobilisasi fisik atau Imobilitas adalah keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkilson,Judith M. 2009). Imobilisasi adalah keadaaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan aktivitas (Hidayat, 2006). Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut tentang kemampuan untuk mobilisasi secara mandirian. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya(hidayat, 2004). 5

2 Sehubungan dengan data di atas didapatkan bahwa pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan klien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas dan lama terjadinya gangguan mobilitas (Hidayat, 2012). Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan beraktivitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologis (cerebro vascular accident, trauma kepala, peningkatan intra kranial, miastenia gravis, guillai barre, cedera medulla spinalis, riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat obatan seperti sedative, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, dan laksantif (Hidayat, 2012) Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk dinilai ada tidaknya kelemahan dan kekuatan. Pengkajian toleransi terhadap aktivitas merupakan hal yang penting dalam membuat perencanaan latihan. Sebelum melakukan latihan, perawat melakukan pengkajian preaktivitas yang meliputi : 1. Status kardiovaskuler dan pernapasan 2. Gangguan fisik, misalnya penyakit, pembedahan, kadar hemoglobin, hematocrit, keseimbangan cairan dan elektrolit 3. Tanda tanda vital (sewaktu istirahat atau sebelum latihan) 4. Kenyamanan misalnya adanya nyeri 5. Usia dan jenis kelamin 6. Berat badan 7. Terakhir makan atau minum obat (transkuiliser, stimulant, sedative, kopi, tembakau) 8. Status emosional dan motivasi 9. Tingkat aktivitas sebelum sakit Untuk mengetahui toleransi pasien terhadap aktivitas yang dilakukan, ada sepuluh respon yang perlu dikaji yaitu : 6

3 1. Denyut jantung (apikal atau radial) 2. Ritme jantung (nadi radial) 3. Kekuatan denyut nadi 4. Tekanan darah 5. Pernapasan : kecepatan, kedalaman, ritme 6. Warna kulit 7. Suhu dan kelembaban kulit 8. Postur dan keseimbangan 9. Kecepatan aktivitas 10. Status emosional Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring secara mandiri, duduk, berdiri, bangun dan berpindah. Untuk mengkaji kemampuan mobilitas maka ditentukan skala tingkat ketergantungannya seperti di bawah ini : Tingkat Kategori aktivitas/mobilitas Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisifasi dalam perawatan Pengkajian rentang gerak, seperti pada bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Pengkajian rentang gerak dapat ditentukan sebagai berikut : Gerak sendi Derajat rentang normal Bahu Aduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas 180 kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh 7

4 Siku Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas 150 menuju bahu Pergelangan tangan Fleksi : tekuk jari jari tangan kea rah bagian dalam lengan bawah Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika 0 20 telapak tangan menghadap kea rah atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke arah atas Tangan dan jari Fleksi : buat kepalan tangan 90 Ekstensi : luruskan jari 90 Hiperekstensi : tekuk jari jari tangan ke belakang sejauh 30 mungkin Abduksi : kembangkan jari tangan 20 Adduksi : rapatkan jari jari tangan dari posisi abduksi 20 Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut : Skala Presentase kekuatan normal Karakteristik 0 0 Paralisis semua 1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat 2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan 3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi 8

5 4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh 2.2 Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005). No Problem Etiologi Data 1 Intoleransi Aktivitas - Tirah baring/imobilitas - Nyeri kronis - Kelemahan umum - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen - Gaya hidup monoton DS : - Ketidaknyamanan atau dyspnea yang membutuhkan pengerahan tenaga - Adanya keletihan atau kelemahan secara verbal DO : - Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas - Menunjukkan aritmia atau iskemia 9

6 2.3 Rumusan Masalah Dari rumusan masalah yang ada sehingga didapat beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan intoleransi aktivitas menurut (NANDA, 2012) yaitu : 1. Hambatan mobilitas di tempat tidur 2. Hambatan mobilitas fisik 3. Hambatan mobilitas berkursi roda 4. Hambatan berjalan 5. Keletihan 6. Intoleransi aktivitas 7. Defisit perawatan diri mandi 8. Defisit perawatan diri berpakaian 9. Defisit perawatan diri makan 10. Defisit perawatan diri toileting : eliminasi 2.4 Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). Menurut (NANDA, 2012) didapatkan 3 diagnosa yaitu : intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari intoleransi aktivitas adalah respons tekanan darahabnormal terhadap aktivitas, respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih dan menyatakan merasa lemah. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari gangguan mobilitas fisik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis. 10

7 Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit), dispneasetelah beraktivitas, perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat dan pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012). No Intervensi Rasional 1 1. Monitor keterbatasan 1. Merencanakan intervensi dengan aktivitas, kelemahan saat tepat aktivitas 2. Bantu pasien dalam 2. Pasien dapat memilih dan melakukan aktivitas merencanakannya sendiri sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter 4. Meningkatkan kerja sama tim dan dan fisioterapi dalam perawatan holistic latihan aktivitas 5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas 5. Membantu mengembalikan energi 6. Berikan diet yang 6. Metabolisme membutuhkan energi adekuat dengan kolaborasi ahli diet 7. Berikan pendidikan 7. Meningkatkan pengetahuan dalam kesehatan tentang : perawatan diri - Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu pergerakan 11

8 B. Asuhan Keperawatan Kasus 2.5 Pengkajian Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran Biodata Merupakan seorang laki laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. 2. Keluhan Utama Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya secara tiba tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmhg sebelum terkena stroke. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar. 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmhg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu. Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya. 12

9 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia. 6. Riwayat Keadaan Psikososial Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam. 7. Status Mental Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik. 8. Pemeriksaan Fisik Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5 C, tekanan darah 160/104 mmhg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab, 13

10 konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik. Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh. 9. Pola Kebiasaan Sehari - hari Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan. 10. Perawatan Diri Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih. 11. Pola Kegiatan/ Aktivitas 14

11 Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran. Kemampuan perawatan diri : 0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain 3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain Perawatan diri Mandi Berpakaian/ berhias Toileting Mobilitas di TT ambulasi 12. Pola Eliminasi Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik. 15

12 2.6 Analsa Data No Data Penyebab Masalah Keperawatan 1 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal Intoleransi Aktivitas kanan sehingga menghambat terhadap aktivitas (aritmia dan iskemik) pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas DO : Ketidaknyamanan setelah beraktivitas - Kesulitan dalam pergerakan Dyspnea setelah beraktivitas - Dyspnea - Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respon aktivitas Pada saat istirahat Menyatakan merasa letih Lethargy - Tekanan darah : 160/104 mmhg - Nadi : 76x/menit Intoleransi Aktivitas - Pernafasan : 24x/menit Pada saat beraktivitas - Tekanan darah : 182/110 mmhg - Nadi : 85x/menit 16

13 - Pernafasan : 30x/menit 2 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak tahan lama DO : - Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam sebuah benda - Kelemahan/ paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat) - Penurunan massa otot terlihat Gangguan dalam pergerakan Keterbatasan dalam pergerakan Menurunnya kekuatan otot Gerakan bergetar Nyeri saat pergerakan Kontraksi dan atropi otot Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas Fisik 17

14 dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi - Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat) 3 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri DO : - penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi - keletihan - hambatan mobilitas toileting - hambatan kemampuan berpindah - gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3 Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode) Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commade Ketidakmampuan duduk di toilet atau Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting 18

15 commade Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting 19

16 2.7 Rumusan Masalah Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data : a. Intoleransi aktivitas b. Gangguan mobilitas fisik c. Defisit perawatan diri : eliminasi/ toileting Diagnosa Keperawatan (Prioritas) a. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmhg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit. b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan dan daya tahan d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama. c. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri. 20

17 2.8 Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No Perencanaan Keperawatan DX Tujuan : Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi, perawatan diri Kriteria hasil : - Menyadari keterbatasan energi - Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat - Tingkat daya adekuat untuk beraktivitas 1 Rencana Tindakan Rasional 1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat 1. Merencanakan intervensi dengan tepat aktivitas 2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri 2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam 4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistik latihan aktivitas 5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan 5. Membantu mengembalikan energi aktivitas 21

18 6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli 6. Metabolisme membutuhkan energi diet 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang : 7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri - Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu pergerakan Tujuan : - Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu Kriteria hasil : - Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi - Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis - Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar - Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan 2 Rencana Tindakan Rasional 1. Pertahankan body alignment, dan posisi yang 1. mencegah iritasi dan mencegah komplikasi nyaman 2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman pada 2. mempertahankan keamanan pasien tempat tidur 3. Lakukan latihan aktif maupun pasif 3. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur 4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase 4. meningkatkan fungsi paru 5. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan 5. memonitor gangguan integritas kulit 22

19 dekubitus 6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi 6. mempertahankan tonus otot 7. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum 7. mengurangi rasa nyeri atau sesudah latihan 8. Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan 8. nutrisi diperlukan untuk energi kolaborasi ahli diet 9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam program 9. kerja sama dalam perawatan holistic latihan 10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang : - Pencegahan konstipasi - Body mechanic dan posisi - latihan dan istirahat 10. memberikan pengetahuan dalam perawatan diri 11. lakukan kerjasama dengan keluarga dalam 11. meneruskan perawatan setelah pulang perawatan klien 12. bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat 12. menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan bantu berjalan alat 13. lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika 13. imobilisasi yang lama dapat menimbulkan memungkinkan dekubitus Tujuan : Menunjukkan perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari hari ditandai dengan indikator : 23

20 Ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu atau mandiri sepenuhnya Kriteria hasil : - menerima bantuan dari pemberi perawatan - mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting - mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi - mampu untuk pergi atau keluar dari toilet - membersihkan diri setelah toileting 3 Rencana Tindakan Rasional 1. lakukan kajian kemampuan pasien dalam 1. memberikan informasi dasar dalam menentukan perawatan diri terutama ADL rencana perawatan 2. jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL 2. perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari hari 3. jaga privasi dan keamanan pasien selama 3. memberikan keamanan memberikan perawatan 4. berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan 4. meningkatkan self-esteem dan motivasi 5. selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan 5. meningkatkan self-esteem pujian kepada pasien 6. lakukan latihan aktif dan pasif 6. meningkatkan sirkulasi darah 7. monitor ttv sebelum dan sesudah ADL 7. mengecek perubahan keadaan pasien 8. berikan pendidikan kesehatan 8. meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam - perawatan diri seperti mandi perawatan diri 24

21 - perawatan kuku, rambut - latihan pasif dan aktif - keamanan aktifitas di rumah - komplikasi yang mungkin timbul 25

22 2.9 Implementasi Keperawatan Hari/ Tanggal Selasa/ 19 Mei 2015 No DX Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi DX Memonitor kemampuan klien dalam S : keluarga klien mengatakan, klien WIB melakukan aktivitas secara mandiri dalam melakukan aktivitas sehari hari Membantu klien dalam melakukan aktivitas mengalami penurunan, di sebabkan WIB seperti berpindah dari satu tempat ke tempat kelumpuhan anggota gerak sebelah lainnya kanan sehingga menghambat Melakukan pendidikan kesehatan tentang pergerakan yang menyebabkan pasien WIB pentingnya melakukan aktivitas dan susah beraktivitas. pergerakan pada pasien stroke O : Memantau tanda tanda vital klien sebelum - Kesulitan dalam pergerakan WIB dan sesudah beraktivitas - dyspnea - Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas Pada saat istirahat - TD : 160/104 mmhg - HR : 76x/menit - RR : 24x/menit Pada saat beraktivitas 26

23 - Tekanan darah : 182/110 mmhg - Nadi : 85x/menit Pernafasan : 30x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan keluarga dengan memberikan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain dan dari tempat tidur ke kursi roda. Rabu/ 20 DX Anjurkan klien melakukan latihan aktif S : keluarga klien mengatakan, klien Mei 2015 WIB maupun pasif sperti latihan keseimbangan dalam melakukan pergerakan seperti Menganjurkan klien untuk melakukan memegang suatu benda bagian yang WIB kegiatan seperti melakukan latihan memegang benda itu sering bergetar keseimbangan, melakukan latihan dan tidak bertahan lama mobilisasi, melakukan latihan tata cara O : berpakaian dan melakukan latihan tata cara - Intoleransi aktivitas aktivitas berpindah terlihat dari ketidakmampuan Menganjurkan klien untuk mengubah posisi berpindah, keletihan, hambatan WIB secara teratur di tempat tidur untuk berjalan menghindari terjadinya dekubitus - Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam - Kelemahan/paralisis terlihat dari 27

24 kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat) - Penurunan massa otot terlihat dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi - Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan kepada pasien menggunakan pakaian sendiri dan cara makan secara mandiri. Kamis/ 21 DX memonitor klien dalam perawatan diri S : keluarga klien mengatakan, klien Mei 2015 WIB toileting dalam melakukan toileting harus di berikan jadwal kegiatan untuk ADL klien bantu dank lien tidak bisa melakukan WIB seperti latihan membolak balik tubuh di toileting secara mandiri 28

25 17.00 WIB WIB tempat tidur dan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain - lakukan latihan aktif dan pasif seperti latihan keseimbangan - memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri O : - penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi - keletihan - hambatan mobilitas toileting - hambatan kemampuan berpindah - gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3 A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan keseimbangan dan latihan mandi serta latihan toileting secara mandiri. 29