CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Transkripsi

1 CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No.Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) I Hari pertama Senin/17 Juni Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien. 2.Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (miring kanan dan miring kiri). 3. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur. S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit digerakkan. O : 1. Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta antara kaki kanan dan kaki kiri. 2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas. 3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian ekstremitas bawah sinistra bernilai Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi. 5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi secara normal. A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi. P:Intervensi dilanjutkan.

2 II Senin/17 Juni Mengkaji pola eliminasi sebelumnya S : Ny.M mengatakan bahwa dia tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan dengan pola eliminasi yang sekarang merasakan jika ia ingin buang air kecil.tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa dan mengkaji adannya tanda tanda nyeri ketika ia berkemih. nyeri pada saat berkemih. O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak 2.Mengidentifikasi pola berkemih dan dapat mengontrol lagi perkemihannya. mengembangkan jadwal berkemih 2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak. sering. 3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa 3. Menganjurkan untuk minum secara nyeri. adekuat pada siang hari (paling sedikit 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC. 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi. dan sari buah. Membatasi minum saat P : Intervensi dilanjutkan. menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang

3 pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). III Senin/17 Juni Memberikan kesempatan pasien S : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat untuk mendiskusikan keluhan yang pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul mungkin menghalangi tidur. dan terbangun sekitar pukul Merencanakan asuhan keperawatan O : 1.Wajah tampak lesu dan pucat. rutin yang memungkinkan pasien tidur 2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. tanpa terganggu selama beberapa jam. 3.TD : 140/80 mmhg 3. Mengajarkan kepada keluarga untuk HR : 82 x/menit memberikan bantuan tidur kepada RR : 20 x/menit pasien, seperti bantal yang nyaman, T : 36,5 C mandi air hangat sebelum tidur, 4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. makanan atau minuman yang hangat A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi. seperti susu dan bahan bacaan. P : Intervensi dilanjutkan. 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi

4 menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya. IV Senin/17 Juni Mengkaji kemampuan dan tingkat S : Ny.M mengatakan bahwa badannya bau dan tampak kotor serta tidak terawat penurunan dalam skala 0-4 untuk O : 1. Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat. melakukan ADL. 2. Badan pasien tercium bau menyengat. 2. Menghindari apa yang tidak dapat 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat. dilakukan klien dan bantu bila perlu. 4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau. 3. Menyadarkan tingkah laku atau 5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya. sugesti tindakan pada perlindungan A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi. kelemahan. Mempertahankan P :Intervensi dilanjutkan. dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

5 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. V Senin/17 Juni Membantu klien S : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini mengekspresikan perasaan marah, O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah. kehilangan, dan takut. 2. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur. 2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal 3. Sulit untuk berkonsentrasi. ansietas, dampingi klien dan lakukan 4. TD :140/80 mmhg tindakan bila menunjukkan perilaku HR : 82 x/menit merusak. 5. Tampak adannya kelemahan pada pasien. 3. Memulai melakukan tindakan untuk A : Masalah ansietas belum teratasi. mengurangi kecemasan. Memberi P : Intervensi dilanjutkan. linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.

6 4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 6. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 7. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat. I Selasa/ Mengkaji kemampuan secara S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit Juni fungsional atau luasnya kerusakan digerakkan. awal dengan cara yang O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien. ekstremitas bawah sinistra bernilai 2. 2.Mengubah posisi minimal setiap Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi jam (miring kanan dan miring kiri). secara normal. 3. Mengajarkan klien latihan rentang A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi. gerak aktif dan pasif, melibatkan P :Intervensi dilanjutkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul

7 dalam posisi ekstensi. 5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur. II Selasa/ Mengkaji pola eliminasi sebelumnya S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan Juni dengan pola eliminasi yang sekarang merasakan jika ia ingin buang air kecil. Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa dan mengkaji adannya tanda tanda nyeri ketika ia berkemih. nyeri pada saat berkemih. O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak 2.Mengidentifikasi pola berkemih dan dapat mengontrol lagi perkemihannya. mengembangkan jadwal berkemih 2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak. sering. 3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa 3. Menganjurkan untuk minum secara nyeri. adekuat pada siang hari (paling sedikit 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC. 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi. dan sari buah. Membatasi minum saat P : Intervensi dilanjutkan. menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan

8 penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). III Selasa/18 Juni Memberikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidur. S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul dan terbangun sekitar pukul Merencanakan asuhan keperawatan O :1.Wajah tampak lesu dan pucat. rutin yang memungkinkan pasien tidur 2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. tanpa terganggu selama beberapa jam. 3.TD : 130/80 mmhg 3. Mengajarkan kepada keluarga untuk HR : 80 x/menit memberikan bantuan tidur kepada RR : 20 x/menit pasien, seperti bantal yang nyaman, T : 36,5 C mandi air hangat sebelum tidur, 4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. makanan atau minuman yang hangat A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi. seperti susu dan bahan bacaan. P :Intervensi dilanjutkan.

9 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya. IV Selasa/18 Juni Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. 2. Menghindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Mempertahankan dukungan pola pikir, izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan sedikit tampak terawat. O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan sedikit terawat. 2. Badan pasien wangi. 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak mulai bersih. 4. Gigi dan mulut pasien tampak mulai bersih. 5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya. A : Masalah defisit perawatan diri sebahagian teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan

10 dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. V Selasa/ Membantu klien S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini. Juni mengekspresikan perasaan marah, O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah. kehilangan, dan takut. 1. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur. 2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal 3. Sulit untuk berkonsentrasi. ansietas, dampingi klien dan lakukan 4. TD :130/80 mmhg tindakan bila menunjukkan perilaku HR : 80 x/menit merusak. 5. Tampak adannya kelemahan pada pasien. 3. Memulai melakukan tindakan untuk A : Masalah ansietas belum teratasi. mengurangi kecemasan. Memberi P : Intervensi dilanjutkan.

11 linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 6. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 7. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat. I Rabu/19 Juni Mengkaji kemampuan secara S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit fungsional atau luasnya kerusakan digerakkan. awal dengan cara yang O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas teratur,mengklasifikasi melalui skala 0 atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien. ekstremitas bawah sinistra bernilai 2. 2.Mengubah posisi minimal setiap 2 2. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi jam (miring kanan dan miring kiri). secara normal. 3. Mengajarkan klien latihan rentang A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi. gerak aktif dan pasif, melibatkan P :Intervensi dihentikan.

12 keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 5. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur. II Rabu/19 Juni Mengkaji pola eliminasi sebelumnya S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan dengan pola eliminasi yang sekarang merasakan jika ia ingin buang air kecil.tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa dan mengkaji adannya tanda tanda nyeri ketika ia berkemih. nyeri pada saat berkemih. O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak 2.Mengidentifikasi pola berkemih dan dapat mengontrol lagi perkemihannya. mengembangkan jadwal berkemih 2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak. sering. 3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa 3. Menganjurkan untuk minum secara nyeri. adekuat pada siang hari (paling sedikit 4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC. 2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi. dan sari buah. Membatasi minum saat P : Intervensi dihentikan. menjelang malam dan waktu tidur. 4. Mengajarkan teknik untuk

13 mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal). 5. Memerikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). III Rabu/19 Juni Memberikan kesempatan pasien S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk untuk mendiskusikan keluhan yang beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada mungkin menghalangi tidur. pukul dan terbangun sekitar pukul Merencanakan asuhan keperawatan O :1.Wajah tampak lesu dan pucat. rutin yang memungkinkan pasien tidur 2.Konjungtiva pucat dan akral dingin. tanpa terganggu selama beberapa jam. 3.TD : 140/80 mmhg 3. Mengajarkan kepada keluarga untuk HR : 80 x/menit memberikan bantuan tidur kepada RR : 20 x/menit pasien, seperti bantal yang nyaman, T : 36,5 C mandi air hangat sebelum tidur, 4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi. makanan atau minuman yang hangat A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.

14 seperti susu dan bahan bacaan. P : Intervensi dihentikan. 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk Menciptakanlingkungan yang kondusif untuk tidur. 5. Meminta pasien setiap pagi menjelaskan kualitas tidur malam sebelumnya. IV Rabu/19 Juni Mengkaji kemampuan dan tingkat S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan tampak terawat. penurunan dalam skala 0-4 untuk O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan terawat. melakukan ADL. 2. Badan pasien wangi. 2. Menghindari apa yang tidak dapat 3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak bersih. dilakukan klien dan bantu bila perlu. 3. Menyadarkan tingkah laku atau 4. Gigi dan mulut pasien tampak bersih sugesti tindakan pada perlindungan 5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya. kelemahan. Mempertahankan dukungan A : Masalah defisit perawatan diri teratasi. pola pikir, izinkan klien melakukan P : Intervensi dihentikan. tugas, memberi umpan balik positif untuk usahanya. 4. Merencanakan tindakan untuk defisit

15 penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. 5. Mengkaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. 6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan V Rabu/19 Juni aktivitas. 1. Membantu klien mengekspresikan perasaan marah, S : Ny.M mengatakan bahwa cemas yang ia rasakan mulai berkurang. O : 1. Wajah klien tampak mulai tenang. kehilangan, dan takut. 2. Mulai dapat berkonsentrasi. 2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal 4. TD :140/80 mmhg ansietas, dampingi klien dan lakukan HR : 80 x/menit. tindakan bila menunjukkan perilaku A : Masalah ansietas teratasi. merusak. P : Intervensi dihentikan. 3. Memulai melakukan tindakan untuk

16 mengurangi kecemasan. Memberi linkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. 4. Meningkatkan kontrol sensasi klien. 5. Mengorientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. 5. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan ansietasnya. 6. Memberikan privasi untuk klien dan orang terdekat.