BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Desember 2009 jam wib A. Pengkajian Tanggal masuk Rumah Sakit : Bangsal di rawat : Gatotkoco/ruang VI No Rekam Medis : Sumber Data : CM perawat 1. Identitas pasien a. Nama : Tn S b. Umur : 22 th c. Jenis Kelamin : laki-laki d. Pekerjaan : buruh tani &buruh pabrik krupuk e. Pendidikan : SD f. Alamat : Batang Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Tn N b. Umur : - c. Jenis Kelamin :Laki-laki d. Pekerjaan : Buruh e. Hubungan : Bapak

2 2. Alasan Masuk Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo Semarang diantar oleh keluarganya tanggal jam WIB. Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien marah tanpa sebab membanting barang dan kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien memukul ayahnya tanpa sebab. 3. Faktor Predisposisi Pasien mengalami gangguan jiwa kurang lebih 2 tahun yang lalu selama itu pasien sering berbicara sendiri,menyendiri dan minder jika ketemu orang. Tetapi klien tidak dibawa berobat ke rumah sakit dikarenakan keadaan ekonomi keluarga yang tidak mampu dan alasan jarak rumah jauh dengan rumah sakit. Pasien pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar dan tidak mempunyai pekerjaan yang menetap dan layak. 4. Faktor Presipitasi Klien tidak minum obat selama ini karena klien tidak pernah diperiksakan ke klinik/rs dengan alasan tidak mempunyai biaya untuk berobat. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : pasien dalam keadaan sadar b. Tanda-tanda vital : TD :110/7 N : 76 x/menit

3 RR : 20x/menit S :36,5 BB : 50 kg TB : 160 cm c. Keadaan fisik Kesadaran Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : composmentis : sawo matang, turgor baik, tidak ada luka : rambut hitam, tidak kotor : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : simetris tidak ada polip : bersih tidak ada serumen : bibir kering : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 6. Psikososial a. Genogram 64 th 23th 16 th 13 th

4 Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Tinggal serumah : Pasien Pasien adalah anak ketiga dari 5 bersaudara, hubungan dengan keluarga baik pasien tinggal dengan ayah dan kedua adiknya. Bahasa yang digunakan oleh keluarganya adalah bahasa jawa, keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah komunikasi dengan baik. b. Konsep diri 1) Gambaran diri Pasien mengatakan dia menyukai semua anggota tubuhnya pasien menerima dirinya apa adanya. 2) Identitas diri Pasien belum menikah, pasien menerima dirinya sebagai seorang laki-laki. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara,pasien menerima sebagai anak ke-3 dengan alasan bisa melindungi ke-2 adiknya. Terkadang pula pasien tidak menerima sebagai anak ke-3 karena merasa terkekang oleh ke-2 kakaknya.

5 3) Peran diri Sebelum sakit pasien mampu menjalankan peranya sebagai buruh pabrik krupuk, selama sakit pasien tidak bisa menjalankan peranya, pasien tidak ikut dalam organisasi kemasyarakatan. Pasien tidak bisa ikut karena sedang sakit. 4) Ideal diri Pasien ingin kembali kerumah dan kumpul bersama keluarga, bisa bekerja dan mencari uang lebih banyak lagi untuk masa depannya kelak. 5) Harga diri Pasien malu dan minder dengan temanya karena temanya sudah ada yang menikah dan mendapat pekerjaan yang menetap/layak. c. Hubungan sosial 1) Orang yang berarti Pasien merasa dekat dengan bapaknya karena orangtua satusatunya. Setiap ada masalah dia selalu menceritakan kepada keluarganya dan mencari jalan keluar dengan musyawarah. 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat, pasien merasa minder dan malu dengan banyak orang. Pasien juga jarang bicara dengan pasien lain, lebih sering dikamar.

6 3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien merasa minder dan malu dengan banyak orang. Pasien kurang kontak mata saat diajak komunikasi, pasien lebih sering menunduk dan kadang-kadang menatap kearah lain. Pasien juga jarang bicara dengan pasien lain, lebih sering dikamar. d. Spiritual 1) Nilai dan keyakinan Pasien adalah seorang yang beragama islam. Dan percaya bahwa semua adalah cobaan dari Tuhan. Keluarga dan masyarakat sekitar klien beranggapan bahwa penyakit jiwa yang diderita klien dapat disembuhkan di rumah sakit jiwa. 2) Kegiatan Ibadah Sebelum sakit dirumah pasien juga melakukan sholat 5 waktu di rumah dan di masjid. Tetapi sekarang tidak pernah melakukan karena merasa minder dan dikucilkan. 7. Status Mental a. Penampilan Penampilan pasien kurang rapi,tetapi pasien sudah memakai pakain dengan sesuai. b. Pembicaraan Pasien bicara dengan suara pelan, halus kadang-kadang tidak jelas, pembicaraan inkoherent inisiatif untuk memulai pembicaraan kurang

7 namun sudah sesuai dengan topik pembicaraan, kurang adanya kontak mata. c. Aktivitas motorik Pasien lebih sering menunduk pasien lebih banyak diam bicara kalau ditanya. d. Alam perasaan Pasien menunjukan raut muka sedih dan tidak bertenaga, sikap pasien menunjukan raut muka sedih saat menyendiri dan menunjukan raut muka senang saat diajak bicara dan bermain. e. Afek Pasien tidak akan bereaksi jika tidak diajak bicara terlebih dahulu, pasien dapat menyesuaikan keadaan jika diajak bermain raut muka pasien kelihatan senang. f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara respon pasien kooperatif, pasien kurang kontak mata saat diajak komunikasi, pasien lebih sering menunduk dan kadang-kadang menatap kearah lain. g. Persepsi Pasien sering mendengar suara-suara dan sering tertawa, bicara sendiri serta pasien mondar mandir sendiri. Pasien mengatakan mendengar suara teman-temannya sedang bercanda. Suara-suara itu muncul pada pagi hari, sebanyak sekali.

8 h. Proses pikir Pasien kurang mampu bercerita secara urut dan kadang menjawab pertanyaan perawat dengan diulang- ulang i. Isi pikir Saat dikaji pasien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham. j. Tingkat kesadaran Kesadaran pasien composmentis, pasien menyadari bahwa dirinya ada di Rumah Sakit Jiwa dr Amino gondohutomo, pasien mengetahui jam, tapi pasien tidak mengetahui tanggal dan hari k. Memori 1) Daya ingat jangka panjang baik : pasien bisa mengatakan alamat saya di Batang 2) Daya ingat jangka pendek buruk : dalam waktu 1 minggu pasien tidak bisa mengingat nama perawat 3) Daya ingat saat ini baik : pasien masih bisa mengingat nama teman sekamar dalam waktu 10 menit. l. Tingkat konsentrasi berhitung 1) Konsentrasi : pasien dapat berkonsentrasi dengan baik pertanyaan dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat 2) Berhitung : pasien mampu berhitung 1-10 dan mampu mengingat jam

9 m. Kemampuan penilaian Pasien kurang mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa bantuan perawat. Misalnya: setelah makan piring tidak ditaruh ditempatnya kalau tidak disuruh. n. Daya tilik diri Pasien tidak mengingkari penyakitnya dan pasien tidak menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan dirinya seperti ini. 8. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan Pasien bisa makan sendiri. Saat makanan pasien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi. b. BAB / BAK Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK pasien tidak membutuhkan bantuan dari siapapun. Pasien mampu melakukan semua itu sendiri. c. Mandi Pasien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore, dan tanpa bantuan siapapun. Pasien mandiri. d. Berpakaian Pasien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap mandi pasien ganti baju, pasien mampu menyisir rambutnya sendiri selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah. e. Istirahat dan Tidur

10 Pasien tidur tidak teratur,biasanya waktu luang digunakan untuk tidur kadang habis sarapan pasien kadang juga langsung tidur. Kalau malam pasien tidur jam bangun jam pagi. f. Penggunaan Obat Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien diberi obat 2 kali yaitu pagi sesudah makan pagi yaitu pukul Wib dan sebelum makan sore jam WIB. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan pasien yaitu pasien merasa mengantuk dan lemes. g. Pemeliharaan kesehatan Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga akan mengunjungi pasien. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit. h. Kegiatan dirumah Pasien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, pasien akan mencari pekerjaan untuk mendapatkan kehidupan yang layak. i. Kegiatan diluar rumah Pasien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya karang taruna

11 9. Mekanisme koping Dalam mengatasi masalah pasien sering berlaku maladaptif pasien sering menyendiri, diam, menyalahkan dirinya sendiri, merasa bahwa dirinya itu tidak berguna. 10. Masalah psikososial dan lingkungan Selama di rumah sakit pasien jarang ngobrol dengan pasien lain, pasien sering menyendiri sambil melamun dan merasa bahwa dirinya tidak berguna. 11. Pengetahuan Pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa yang dideritanya dan kurang bisa menggunakan kopingnya. 12. Aspek medic Terapi : Clorphromazine Haloperidol Trihexypenidil 2x100 mg 2x5 mg 2X2 mg

12 B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium pada tanggal Kimia klinik Hasil Normal Satuan Albumin 4,3 3,4-4,8 g/dl Cholesterol mg/dl Creatinin 1,0 0,5 1,4 mg/dl Globulin 3,4 3,0 3,5 mg/dl Glukosa mg/dl SGOT u/l SGPT u/l Total protein 7,7 6,4 8,3 g/dl Triglyseride mg/dl Ureum mg/dl Urin acid 8,3 2,5 7,0 mg/dl

13 C. ANALISA DATA Nama Umur : Tn. S : 23 th No RM : No Tgl/jam Data Masalah Ds : Gangguan konsep Jam Pasien mengatakan merasa minder dan malu dengan diri: harga diri rendah teman-temanya karena temanya sudah ada yang bekerja dan sudah ada yang menikah. Pasien mengatakan mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak berguna. Do : Sering menyendiri Kontak mata kurang Suara pelan, halus kadang tidak jelas

14 Jam Jam Ds : Pasien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan dalam masyarakat, suka menyendiri, pasien mengatakan lebih sering dikamar. Do : Pasien diam Pasien suka melamun Sering dikamar tidak ada interaksi Ds : Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara. Pasien mengatakan mendengar suara teman-temannya sedang bercanda. Suara-suara itu muncul pada pagi hari, sebanyak sekali. Do : Pasien mondar mandir,tertawa sendiri Pasien bicara sendiri Isolasi sosial : menarik diri Gangguan persepsi sensori: halusinasi

15 D. MASALAH KEPERAWATAN 1. Ganguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan persepsi sensori halusinasi E. POHON MASALAH Perubahan sensori persepsi : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah core problem F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

16 G. INTERVENSI Nama pasien : Tn S Umur : 22 th Ruang : VI (gatotkaca) CM : Tgl No DX Dx Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi 4/12/ 1 Gangguan 1. Pasien dapat Setelah x 1. Bina hubungan saling percaya dengan 2009 konsep diri: membina interaksi, pasien menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: harga diri hubungan menunjukan a. Sapa pasien dengan ramah baik verbal rendah. saling ekspresi wajah maupun non verbal. percaya. bersahabat, b. Perkenalkan diri dengan sopan. menunjukan rasa c. Tanyakan nama lengkap dan nama senang, ada kontak panggilan yang disukai pasien/ mata, mau berjabat d. Jelaskan tujuan pertemuan. tangan, mau e. Jujur dan menepati janji. menyebutkan f. Tunjukan sikap empati dan menerima nama, mau pasien apa adanya. menjawab salam, g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan

17 pasien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi. dasar pasien. 2. Pasien dapat mengidentifi kasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. Setelah. x interaksi pasien menyebutkan: 1. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki pasien. 2. Aspek postitif keluarga. 3. Aspek positif lingkungan pasien. 1. Diskusikan dengan pasien tentang a. Aspek positif yang dimiliki pasien, keluarga, lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki pasien. 2. Bersama pasien buat daftar tentang: a. Aspek positif yang dimiliki pasien, keluarga, lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki pasien. 3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilain negatif.

18 3. Pasien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. Setelah. x interaksi pasien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan. 1. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dilaksanakan. 2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya. 4. Pasien dapat merencanaka n kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Setelah. x interaksi pasien membuat rencana kegiatan harian. 1. Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakuakan setiap hari sesuai kemampuan pasien: a. Kegiatan mandiri. b. Kegiatan dengan bantuan. 2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien. 3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat pasien lakukan. 5. Pasien dapat melakukan kegiatan Setelah. x interaksi pasien melakukan 1. Anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan. 2. Pantau kegiatan yang dilaksanakn pasien.

19 sesuai kegiatan sesuai 3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien. rencana jadwal yang 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan yang dibuat. dibuat. setelah pulang. 6. Pasien dapat memanfaatk an system pendukung yang ada. Setelah. x interaksi pasien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga. 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rendah a. Beri alasan setiap berinteraksi. b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan. c. Tanyakan dan panggila nama kesukaan pasien. d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi. e. Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien. f. Buat kontrak interaksi yang jelas. g. Dengarkan dengan penuh perhatin ekspresi perasaan pasien.

20 H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama pasien : Tn S Umur : 22 th Ruang : VI (gatotkaca) CM : NO Tgl/jam Dx Keperawatan Implementasi Respon pasien Paraf 1. 9/12/09 Gangguan konsep Sp1p S :- Jam diri: harga diri 1.Mengidentifikasi O : rendah kemampuan dan - Kontak mata kurang saat interaksi aspek positif yang - Pasien kurang kooperatif dimiliki A : 2.Membantu pasien - Pasien belum mampu mengidentifikasi menilai kemampuan kemampuan dan aspek positif yang pasien yang masih masih dapat digunakan dapat digunakan. 3.Membantu pasien P : memilih kegiatan Pp : - Mengulang sp1p yang akan dilatih Pk : -

21 sesuai dengan kemampuan pasien. 4.Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan. 5.Membimbing pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian. 2 14/12/ Gangguan konsep Sp1p S : 2009 diri : harga diri 1. Mengidentifikasi - Pasien mengatakan kemampuan dan Jam rendah kemampuan dan aspek positif yang dimiliki yaitu : aspek positif yang menyapu, dimiliki pasien mencuci piring, 2. Membantu pasien merapikan tempat tidur menilai kemampuan O : pasien - Pasien dapat menyebutkan kemampuan 3. Membantu pasien yang dimiliki memilih kegiatan - Kontak mata dapat dipertahankan saat

22 yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan (mencuci piring) 5. Membimbing pasien memasukan jadwal kegiatan harian berinteraksi - Ekspresi wajah pasien senang saat diberi pujian A: - Pasien mampu menilai kemampuan yang dimiliki. - Pasien mampu melakukan kegiatan yang dilatih sesuai dengan kemampuan pasien - Pasien mampu mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki - Pasien mampu memilih kemampuan yang akan dilatih P : Pp : - Melanjutkan sp2p Pk : - Anjurkan pasien untuk menyusun jadwal kegiatan harian - Anjurkan pasien untuk membantu

23 kegiatan yang ada diruangan salah satunya mencuci piring sehabis makan. 3 19/12/ Gangguan konsep Sp2p S : 2009 diri: harga diri 1. Mengevaluasi - Pasien mengatakan sudah membuat Jam rendah masalah dan latihan jadwal kegiatan harian sebelumnya - Pasien mengatakan sudah melakukan 2. Melatih kegiatan kegiatan yang dijadwalkan. selanjutnya yang - Pasien mengetahui kegiatan yang akan dipilih sesuai dengan dilakukan yaitu menyapu lantai kemampuan O : 3. Membimbing pasien - Pasien kurang memperhatikan instruksi memasukkan dalam dalam melakukan latihan. jadwal kegiatan - Pasien tidak dapat melakukan kegiatan harian yang dilatih sesuai kemampuan yang dimiliki. A : - Pasien tidak dapat melakukan kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai dengan

24 kemampuan P : Pp: - mengulang Sp2p Pk: - Anjurkan pasien untuk tetap melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. 4 22/12/ Gangguan konsep Sp2p S : 2009 diri: harga diri 1. Mengevaluasi - Pasien mengatakan sudah melakukan Jam rendah latihan aktivitas yang sudah terjadwal sebelumnya 2. Melatih kegiatan - Pasien mengatakan dapat menyapu selanjutnya yang lantai. dipilih sesuai O : dengan - Pasien mampu membantu aktifitas kemampuan ruang seperti mencuci gelas sehabis 3. Membimbing makan,menyapu lantai sehabis makan pasien - Ekspresi wajah Tn S senang saat memasukkan diberi pujian

25 dalam jadwal kegiatan harian A : - Pasien mampu melakukan kegiatan yang dilatih sesuai dengan kemampuan pasien - Membimbing pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian P : Pp: - mempertahankan Sp2p Pk: - Anjurkan pasien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama - Anjurkan pada pasien untuk mempraktekan kemampuan yang dimiliki baik dirumah sakit atau dirumah - Anjurkan pasien untuk menyusun jadwal kegiatan harian

26 5 Isolasi social: menarik diri Sp1p 1. Membantu klien mengidentifikasi penyebab menarik diri 2. Membantu klien mengidentifikasi manfaat berhubungan dengan orang lain. 3. Membantu klien mengidentifikasi kerugian tidak berhubungan berhubungan dengan orang lain. 4. Membantu klien untuk berkenalan dengan satu orang S : - klien mengatakan keuntungan dalam berkenalan dengan orang lain yaitu dapat mempunyai teman banyak. - klien mengatakan kerugian tidak berkenalan dengan orang lain yaitu tidak mempunyai teman. - klien mampu berkenalan nama saya Tn S,alamat saya Pekalongan, hobi saya tidur. O: - Pasien kurang kooperatif - Pasien merunduk - Kontak mata kurang A: - Pasien tidak dapat menyebutkan penyebab menarik diri. - Pasien dapat menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain

27 5. Membantu klien untuk memasukan dalam jadwal kegiatan harian 6. Terminasi Mengingatkan klien untuk melakukan kemampuan yang sudah dilatih dan memotivasi klien untuk tetap semangat dalam menghadapi masalah. P: Pp: Pk: - Pasien dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain - Pasien mampu berkenalan dengan satu orang - Pertahankan Sp1p - Anjurkan pasien untuk melakukan kemampuan yang sudah diajarkan untuk dilakukan di rumah. - Anjurkan setiap kegiatan dimasukan dalam jadwal kegiatan harian - Anjurkan pada klien untuk minum obat secara teratur dirumah - Anjurkan pada klien untuk rutin kontrol jika obat sudah habis