Format Pengkajian Klien di Lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II kecamatan Amplas Kota Medan I. BIODATA IDENTITAS KLIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat kota Medan Golonagan darah : Ny.U : Perempuan : 80 tahun : Menikah : Kristen : SD : Pensiunan : Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas : B Tanggal Pengkajian : 18/05-2015 II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar 2. Bagaimana dilihat : Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya C. Region 1. Dimana lokasinya : Pada ekstermitas bawah 2. Apakah menyebar : Nyeri menyebar ke regional suprapubik D. Severity : Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas klien terganggu E. Time : Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan daging IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakait yang pernah dialami Klien mengatakan tidak memilik penyakit B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan tidak pernah D. Lama dirawat Klien tidaak pernah dirawat E. Alergi Klien tidak memiliki alergi
F. Imunisasi Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua - Ayah klien memiliki riwayat rematik - Ibu klien tidak mengalami sakit serius B. Saudara kandung - Klien memiliki 6 saudara kandung - Dua saudara klien mengalami rematik C. Penyakit keturunana yang ada Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik D. Anggota keluarga yang meninggal Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal E. Penyebab meniggal Karena faktor usia VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Presepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh B. Konsep Diri : - Gambaran diri : Klien merasa tubuhnya sangat lemah - Ideal diri : Klien merasa sangat menggagu keluarganya - Harga diri : Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat - Peran diri : Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban - Identitas diri :
Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama anaknya C. Keadaan emosi : Emosi klien terkontrol degan baik D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : Klien dekat dengan seorang cucunya - Hubungan dengan keluarga : Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya - Hubungan degan orang lain : Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya - Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain : Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul E. Spritual - Nilai dan keyakinan : Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh - Kegiatan ibadah : Klien rajin beribadah setiap hari minggu VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Klien tampak pucar dan berkeringat B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36 0 C - Tekanan darah : 130/90 mmhg - Nadi : 80 kali/menit - Pernafasan : 24 kali/menit - Skala nyeri : 8 - TB : 162 cm - BB : 53 kg C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Normal - Kulit kepala : Kurang bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak merata - Bau : Sedikit berbau - Warna kulit : Agak keputihan Wajah - Warnah kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Jumlah lengkap dan simetris - Palpebra : Tidak ada kelainan - Konjugtiva dan sclera : Tidak pucat,tidak ikterik - Pupil : Diameter pupil normal,respon terhadap cahaya baik - Cornea dan iris : Cornea tidak ada kelainan, iris berwarna coklat - Visus :Tidak dilakukan pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Letak normal di medial - Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan bersih - Cuping hidung : Cuping hidung normal Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk normal - Ukuran telinga : Ukuran telinga normal - Lubang telinga : Lubang telinga normal - Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : Bentuk bibir normal,kering - Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah,gigi tingal sepuluh - Keadaan lidah : Lidah bersih Leher - Posisi trachea : Posis trachea normal media - Thyroid : Tidak ada tampak kelainan - Suara : Suara bersih dan jelas - Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan - Vena jugularis : Tidak ada tampak pembesaran vena vena jugularis - Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kulit bersih - Kehangatan : Kulit hangat - Warna : Sawo matang - Tugor : Kembali < 3 detik - Kelembaban : Kulit lembab dan berkeringat - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukurandan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan - Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan - Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan bentuk - Pernafasan : Frekuensi 24 x/menit,irama reguler - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak pernafasan cuping hidung Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Terasa simetris kanan dan kiri - Perkusi : Resonan - Auskultasi : Suara nafas bersih,tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Tidak tampak kelainan atau pembesaran - Palpasi : Tidak teraba pembesaran - Perkusi : Dullnes - Auskultasi : Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Abdomen terlihat normal - Auskultasi : Terdengar suara peristaltic normal - Palpasi : Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi - Perkusi : Tympani Pemeriksan kelamin dan daerah sekitarnya :
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan - Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas : - Kekuatan otot : Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50% - Edema : Tedapat edema di ekstremitas bawah, gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2 Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13, E=4, M=4, V=5 Fungsi sensorik - Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat - Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul - Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin - Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah - Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan ditelapak tangan kanan dan kiri Refleks - Refleks bisep : fungsi berkurang, - Refleks trisep : fungsi berkurang - Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang - Refleks pattelar : fungsi berkurang - Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanan : 3 kali/hari - Nafsu makan : Kurang nafsu makan - Nyeri di ulu hati : Tidak ada nyeri uku hati - Alergi : Tidak alergi makanan - Mual dan muntah : Klien tidak mengalami mual,muntah - Waktu makan : Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00 - Masalah makan dan minum :Kesulitan menelan dan mengunyah 2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien kurang - Kebersihan gigi dan mulut : Terjaga dengan baik - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tampak kurang bersih 3. Pola kegiatan/aktivitas - Aktivitas klien : klien dapat mandi dan makan secara mandiri IX. POLA ELIMINASI 1. BAB - Pola BAB : Klien biasanya BAB dua kali sehari - Karakter feses : Lembek - Riwayat pendarahan : Tidak pernah mengalami pendarahan - BAB terakhir : Pada pagi hari - Diare : Tidak mengalami diare 2. BAK - Pola BAK : 5-6 kali hari - Karakter urin : Kekuniggan - Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak ada nyeri/kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih Penyakit ginja : Tidak ada riwayat penyakit ginjal
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN Hari Pertama (Rabu, 20/05-2015) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri Rabu/ 20/05-2015 09.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien c. Mengkaji tanda-tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien EVALUASI (SOAP) S : - Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien O: - Klien tampak tenang - TTV : TD=130/90mmHg HR= 80x/menit
2. Gangguan mobilitas fisik Rabu/ 20/05-2015 RR=26x/menit T=36 0 C Skala nyeri 4 A : - Maslah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk meletih tarik nafas dalam 11.30 wib a. Melatih mobilitas klien b. Mengkaji tanda-tanda vital klien c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam, merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien) EVALUASI(SOAP) S : - Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk O :
3. Gangguan pola tidur Rabu 20/05-2015 - Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas TD=130/90mmHg HR= 82x/menit RR=23x/menit T=36 0 C Skala nyeri 4 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien 13.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien EVALUASI(SOAP) S: - Klien mengatakan tidurnya memuaskan - Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau
tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O : - Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi - Klien tampak tidak berkeringat A : - Masalah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi suasanan aman nyaman tidur klien CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN Hari Kedua (Kamis, 21/05-2015)
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri Kamis/ 21/05-2015 10.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien c. Mengkaji tanda-tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien EVALUASI (SOAP) S : - Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien O: - Klien tampak tenang - TTV : TD=130/90mmHg HR= 80x/menit RR=26x/menit T=36 0 C Skala nyeri 4
2. Gangguan mobilitas fisik Kamis/ 21/05-2015 A : - Maslah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga melatih cara tarik nafas dalam 12.30 wib a. Melatih mobilitas klien b. Mengkaji tanda-tanda vital klien c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam, merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien) EVALUASI(SOAP) S : - Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk O : - Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas TD=130/90mmHg
3. Gangguan pola tidur Kamis/ 21/05-2015 HR= 82x/menit RR=23x/menit T=36 0 C Skala nyeri 4 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien 14.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien EVALUASI(SOAP) S: - Klien mengatakan tidurnya memuaskan - Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O : - Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi
- Klien tampak tidak berkeringat A : - Masalah teratasi sebagian P : - Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi suasana rasa aman nyaman tidur klien