BAB II TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengelolaan Kasus 2.1 Defenis Personal Hygiene Personal hygiene merupakan suatu perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Personal hygiene adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes, 2000). Dalam kehidupan sehari-hari, kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh di antaranya kebudayaan, social, keluarga, pendidikan, persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta tingkat kesehatan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena orang menganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika hal tersebut dibiarkan terus-menerus dapat mempengaruhi kesehatan secara umum. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit. Pesonal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan di mana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan tindakan hygiene pada pasien, akan membantu anggota keluarga untuk melakukan tindakan itu, maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005). 2.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Personal Hygiene Sikap seseorang melakukan personal hygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain: 1. Citra tubuh (Body Image) penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu. Citra tubuh dapat berubah, karena operasi, pembedahan atau penyakit fisik maka perawat 4

2 harus membuat suatu usaha ekstra untuk meningkatkan hygiene dimana citra tubuh mempengaruhi cara mempertahankan hygiene. Body image seseorang berpengaruh dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya. (Potter & Perry, 2005). 2. Praktik social kelompok sosial seorang pasien dapat mempengaruhi pasien dalam pelaksanaan personal hygiene. Perawat harus menentukan penggunaan dari produk-produk. Karena bagian dari kebiasaan sosial yang dipraktekkan oleh kelompok sosial pasien. 3. Status sosial ekonomi pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkata praktik personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi (mis. sabun, sikat gigi, pasta gigi, sampo, dll). (Potter & Perry, 2005) 4. Pengetahuan pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Pengetahuan tentang pentingnya hygiene bagi kesehatan mempengaruhi praktik hygiene. Pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene. Individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygiene akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah dari kondisi atau keadaan sakit. (Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008). 5. Kebudayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene. Seseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda, mengikuti praktek perawatan personal hygiene yang berbeda. Keyakinan yang didasari kultur sering menentukan defenisi tentang kesehatan dan perawatan diri. Dalam merawat pasien dengan praktik hygiene yang berbeda, perawat menghindari menjadi pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005). 5

3 6. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang setiap pasien memiliki keinginan individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal hygiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal hygiene. 2.3 Macam-Macam Personal Hygiene dan Manfaatnya Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. Menurut Potter dan Perry (2005) macam-macam personal hygiene adalah: A. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung dari berbagai kuman, sekresi, eksresi, pengatur temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personal higiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar permukaan tubuh akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat menyebabkan dekubitus. Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, dan drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan kulit dan akan menyebabkan kerusakan kulit dan infeksi. 6

4 Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit seperti gips, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit. B. Mandi Memandikan pasien merupakan perawatan higienis total. Mandi dapat dikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik. Mandi ditempat tidur yang lengkap diperlukan bagi pasien dengan ketergantungan total dan memerlukan personal higiene total. Keluasan mandi pasien dan metode yang digunakan untuk mandi berdasarkan pada kemampuan fisik pasien dan kebutuhan tingkat hygiene yang dibutuhkan. Pasien yang bergantung dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene, terbaring ditempat tidur dan tidak mampu mencapai semua anggota badan dapat memperoleh mandi sebagian di tempat tidur. Tujuan memandikan pasien di tempat tidur adalah untuk menjaga kebersihan tubuh, mengurangi infeksi akibat kulit kotor, memperlancar sistem peredaran darah, dan menambah kenyamanan pasien. Mandi dapat menghilangkan mikroorganisme dari kulit serta sekresi tubuh, menghilangkan bau tidak enak, memperbaiki sirkulasi darah ke kulit, dan membuat pasien merasa lebih rileks dan segar. Pasien dapat dimandikan setiap hari di rumah sakit. Namun, bila kulit pasien kering, mandi mungkin dibatasi sekali atau dua kali seminggu sehingga tidak akan menambah kulit menjadi kering. Perawat atau anggota keluarga harus ada untuk membantu pasien mengguyur atau mengeringkan bila perlu atau mengganti pakaian bersih setelah mandi. Kadang pasien dapat mandi sendiri di tempat tidur atau mereka memerlukan bantuan dari perawat atau anggota keluarga untuk memandikan bagian punggung atau kakinya. Kadang pasien tidak dapat mandi sendiri dan perawat atau anggota keluarga memandikan pasien di tempat tidur. C. Perawatan kuku, kaki dan tangan. kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankan personal hygiene karena berbagai kuman dapat 7

5 masuk kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar. Menjaga kebersihan kuku merupakan salah satu aspek penting dalam mempertahankan perawatan diri karena kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui kuku. Masalah kuku kaki dan tangan sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan dihasilkan karena perawatan yang salah atau kurang terhadap kaki dan tangan. Bersihkan tangan dan kaki sehari minimal 2x/hr atau setiap kotor. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air bersih. Sabun dapat membersihkan kotoran dan membunuh kuman, karena tanpa sabun, kotoran dan kuman masih tertinggal di tangan. Oleh karena itu biasakan cuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun agar tangan bersih dan sehat. Saat harus cuci tangan yaitu setiap tangan kita kotor (setelah memegang uang, memegang binatang, berkebun), setelah buang air besar atau buang air kecil, sebelum makan dan sebelum memegang makanan. Untuk menjaga kebersihan dan kesehatan pada kaki, gunakan alas kaki yang lembut, aman, dan nyaman. D. Perawatan rambut Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atau ketidakmampuan seseorang untuk memelihara perawatan rambut sehari-sehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar higienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum, perubahan hormonal, stress emosional maupun fisik, penuaan, infeksi dan penyakit tertentu atau obat-obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut sehari-hari. 8

6 Pasien imobilisasi, rambutnya cenderung terlihat kusut. Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar higyene rambut untuk semua pasien. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatan rambut sehari-hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut. Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan pasien dapat berpartisifasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. Penyisiran pada rambut juga sangat penting, karena dapat mencegah rambut menjadi kusut dan dapat membentuk gaya rambut. Rambut dan kulit kepala mempunyai kecenderungan kering, maka diperlukan penyisiran sehari-hari agar tidak kusut (potter, 2006). E. Perawatan mulut dan gigi. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi dan bibir. Hygiene mulut yang lengkap memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan (Potter, 2006). Pasien imobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak, bakteri, memasase gusi, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman. Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut yang buruk adalah, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi. Meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa 9

7 nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar. Tujuan dari menjaga kebersihan mulut dan gigi adalah supaya gigi bersih dan tidak berlubang, mulut tidak berbau, lidah bersih, gusi tidak bengkak, bibir tidak pecah-pecah. Sehingga menyikat gigi bertujuan untuk menghilangkan plak yang dapat menyebabkan gigi berlubang dan menyebabkan sakit gigi. Pentingnya menyikat gigi, agar gigi tetap dalam kondisi baik hingga usia dewasa. Menggosok gigi secara benar dan teratur, sedikitnya 3 kali sehari, dianjurkan setiap selesai makan dan sebelum tidur. Menggosok gigi menggunakan sikat gigi sendiri. Sikat gigi harus diganti setiap 3 bulan sekali (Potter,2006). F. Perawatan mata Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara terus menerus dibersihkan oleh air mata, dan kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing. Seseorang hanya memerlukan untuk memindahkan sekresi kering yang berkumpul pada kantus sebelah dalam atau bulu mata. Pembersihan mata biasanya dilakukan selama mandi dan melibatkan pembersihan dengan waslap pembersih yang dilembabkan kedalam air. Bersihkan daerah mata dari arah luar ke dalam (bersihkan kotoran mata yang menempel pada sudut kelopak mata) Tujuan perawatan mata adalah pasien akan memiliki organ sensorik yang berfungsi normal, mata pasien akan bebas dari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan mata sehari-hari. (Potter, 2006). G. Perawatan telinga dan hidung Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran bila subtansi atau benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, yang mengganggu konduksi suara. Hidung memberikan indera penciuman tetapi juga memantau temperatur dan kelembapan udara yang dihirup serta mencegah masuknya partikel asing kedalam sistem pernafasan (Potter, 2006). Telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak di telinganya perlu dibersihlkan baik pasien atau dilakukan oleh perawat dan keluarga. Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara. 10

8 Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau anggota keluarga untuk melakukan perawatan hidung dan telinga. Tujuan perawatan hidung, dan telinga adalah pasien akan memiliki organ sensorik yang berfungsi normal, hidung, dan telinga pasien akan bebas dari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan hidung, dan telinga sehari-hari. Bersihkan telinga secara rutin, lakukan dengan hati-hati menggunakan alat yang bersih dan aman. Daun telinga dibersihkan waktu mandi kemudian dikeringkan dengan handuk atau kapas bersih. Tidak di perbolehkan menggunakan alat yang tajam seperti peniti untuk membersihkan serumen yang ada pada telinga (Potter, 2006) Bersihkan hidung juga menggunakan kapas, sapu tangan atau tisue yang bersih. Biasanya mengangkat sekresi hidung secara lembut dengan membersihkan kedalam dengan tisu lembut. Hal ini menjadi hygiene harian yang diperlukan (Potter, 2006). H. Perawatan genitalia Perawatan genitalia merupakan bagian dari mandi lengkap. Pasien yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti adalah pasien yang beresiko terbesar memperoleh infeksi. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri dapat diizinkan untuk melakukannya sendiri. Perawat mungkin menjadi malu untuk memberikan perawatan genitalia, terutama pada pasien yang berlainan jenis kelamin. Dapat membantu jika memiliki perawat yang sama jenis kelamin dengan pasien dalam ruangan pada saat memberikan perawatan genitalia. Tujuan perawatan genitalia adalah untuk mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan kebersihan genitalia, meningkatkan kenyamanan serta mempertahankan personal higiene. 2.4 Jenis personal hygiene berdasarkan waktu pelaksanaannya Personal hygiene berdasarkan waktu pelaksanaannya dibagi menjadi empat yaitu: 1 Perawatan dini hari merupakan personal hygiene yang dilakukan pada waktu bangun tidur, untuk melakukan tindakan untuk tes yang terjadwal 11

9 seperti dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine atau feses), memberikan pertolongan seperti menawarkan bedpan atau urinal jika pasien tidak mampu ambulasi, mempersiapkan pasien dalam melakukan sarapan atau makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene, seperti mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut. 2 Perawatan pagi hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan sarapan atau makan pagi seperti melakukan pertolongan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mandi atau mencuci rambut, melakukan perawatan kulit, melakukan pijatan pada punggung, membersihkan mulut, kuku, rambut, serta merapikan tempat tidur pasien. Hal ini sering disebut sebagai perawatan pagi yang lengkap. 3 Perawatan siang hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang dimana pasien yang dirawat di rumah sakit seringkali menjalani banyak tes diagnostik yang melelahkan atau prosedur di pagi hari. Berbagai tindakan personal hygiene yang dapat dilakukan, antara lain mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut, merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien. 4 Perawatan menjelang tidur merupakan personal hygiene yang dilakukan pada saat menjelang tidur agar pasien relaks sehingga dapat tidur atau istirahat dengan tenang. Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan, antara lain pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mencuci tangan dan muka, membersihkan mulut, dan memijat daerah punggung. 2.5 Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene Menurut Tarwoto (2004) dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene adalah : Dampak fisik banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya personal higiene dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. 12

10 Dampak psikososial masalah social yang berhubungan dengan personal hygiene pada pasien imobilisasi adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi social. 2.6 Asuhan Keperawatan Dasar Dengan Masalah Kebutuhan Personal Hygiene 1. Pengkajian Pemgkajian dilakuakan pada klien merupakan penilaian kondisi fisik yang berhubungan dengan kebersihan diri. Selanjutnya dilakukan pengamatan terhadap tanda-tanda atau gejala klinis defesiensi personal hygiene (kebersihan diri). Prinsip pemeriksaan fisik ini adalah head to toe yaitu dari ekstremitas atas sampai ekstremitas bawah yaitu: Area pemeriksaan Tanda-tanda normal Tanda-tanda abnormal Penampilan umum Energik, mampu Apatis, lesu, tampak lelah dan vitalitas beristirahat dengan baik Berat badan Dalam rentang normal, sesuai dengan usia dan Berat badan kurang atau berlebih tinggi badan Rambut Rambut bercahaya berminyak tidak kering Rambut kering kusam, pecah-pecah tipis, rapuh Kulit Lembab, sedikit lembab, turgor kulit baik Kering, kusam, pecah-pecah, pucat, berpigmen atau memar lemak subkutan sedikit. Kuku Merah muda, keras Rapuh, pucat bentuk seperti sendok Mata Berbinar, jernih, lembab, konjungtiva merah muda Kering, konjungtiva pucat atau merah kornea lembut Lidah Merah muda, lembap Berwarna merah, bengkak, ukuran lidah bertambah atau berkurang Mulut Lembap, merah muda Bengkak, pecah-pecah pada sudut bibir. 13

11 Gusi Merah muda, lembab Bengkak, meradang, mudah berdarah, bebentuk seperti spon. Otot Kenyal, berkembang dengan baik Tonus otot lembek, dan tidak berkembang System pencernaan Nafsu makan baik, Anoreksia, diare, konstipasi. eliminasi normal dan teratur System kardiovaskuler Nadi dan tekanan darah normal, irama jantung normal Frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat, irama jantung abnormal (tidak teratur). System persarafan Refleks normal, emosi stabil. Refleks menurun, emosi tidak stabil, kurang perhatian bingung dan emosi labil. 2.7 Analisa Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan dan kesehatan lainnya. Dari informasi yang terkumpul di dapatkan data dasar tentang masalah yang dihadapi pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment) dan selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment) serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re assessment). Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang meliputi : Mengumpulkan data secara secara sistematis Mengatur dan menyortir data yang dikumpulkan Mendokumentasikan data dalam format yang dapat di buka kembali Tujuan pengumpulan data: Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien Menilai keadaan kesehatan klien 14

12 Pengkajian yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif: 1. Data subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak biasa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ketakutan kecemasan frustasi dan rasa malu. 2. Data objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Bagian tubuh Tanda umum Tanda klinis Penurunan berat badan, lemah, Lesu, dehidrasi Pertumbuhan terhambat Kemungkinan kekurangan Kalori, cairan, vitamin A Rambut Kusut,beruban, kekurangan pigmen Protein Kulit Kuku Adanya radang pada kulit (luka) Merah muda, keras Niasin, riboflavin Mata Rabun senja vitamin A Mulut Stomatitis (peradangan pada mukosa) Niasin, Riboflavin Gigi Gigi berlubang (karies gigi) Fluoride System neuromuskular Lemah otot Kalium Tulang Riketsia Vitamin D System gastrointestinal Anoreksia atau nafsu makan menurun Tiamin System persarafan Refleks normal, emosi stabil. System kardiovaskuler tekanan darah meningkat, irama jantung abnormal (tidak teratur). Protein 15

13 2.8 Rumusan Masalah Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), diagnosis keperawatan terkait masalah personal hygiene dibagi menjadi tiga yaitu : 1. Gangguan integritas kulit 2. Intoleransi aktivitas 3. Kurang pengetahuan tentang nutrisi 2.9 Perencanaan 1. Gangguan integritas kulit Defenisi: risiko kerusakan kulit adalah keadaan kulit individual tidak utuh (Tarwoto & Wartonah, 2004) a. Kemungkinan yang berhubungan dengan : - Tertekan pada bagian tubuh yang lama - Imobilisasi - Terpapar zat kimia b. Kemungkinan data yang ditemukan : - Kerusakan jaringan kulit - Decubitus - Kelemahan fisik c. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : - Stroke - Koma - Trauma medulla spinalis - Ca.colorectal d. Tujuan : - Klien akan memiliki kulit utuh selama hospitalisasi - Klien akan bebas bau badan selama hospitalisasi 16

14 Intervensi a. Kaji pola kebutuhan personal hygiene. Rasional a. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri b. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker, perhatikan kerusakan/pelambatan penyembuhan luka. b. Menenyukan intervensi lebih lanjut c. Jaga kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantu mandi pasien c. Menghindari resiko terjadinya infeksi kulit d. Mandikan dengan air hangat dan sabun. d. Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit e. Dorong pasien untuk menghindari menggaruk. e. Membantu mencegah trauma kulit f. Lakukan perawatan luka dengan steril sesuai program. f. Penyembuhan luka g. Ubah posisi secara teratur ( setiap 2 jam) g. Mencegah decubits h. Keringkan kulit dengan teliti setelah tiap kali pembersihan h. Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit, yang meningkatkan perkembangan bakeri, sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar di daerah aksila dan pubis menyebabkan bau 17

15 yang tidak sedap i. Berikan perawatan perineal setelah setiap kali BAK dan BAK i. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genetalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi 2. Intoleransi aktivitas Definisi: Kondisi seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakaukan aktivitas sehari-hari. a. Kemungkinan berhubungan dengan : - Kelemahan umum - Bedrest yang lama / imobilisasi - Pembatasan pergerakan - Nyeri b. Kemungkinan data yang ditemukan : - Verbal mengtakan adanya kelemahan - Kesulitan dalam pergerakan - Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas c. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : - Ca colorectal - Gangguan metabolisme - Gangguan ginjal kronis d. Tujuan yang di harapkan : - Kelemahan yang berkurang - Berpartisipasi dalam perawatan diri - Mempetahankan kemampuan aktivitas seoptimal mungkin 18

16 Intervensi a. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas Rasional a. Pasien dapat melakukan pergerakan b. Catat tanda vital sbelum dan sesudah aktivitas b. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas c. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas c. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic d. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan aktivitas d. Membantu mengembalikan energy e. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet e. Metabolisme membutuhkan energi f. Berikan penkes tentang: - Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energy - Penggunaan alat bantu pergerakan f. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Definisi: Kondisi seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakaukan aktivitas sehari-hari. a. Kemungkinana berhubungan dengan: - Efek dari pengobatan - Mual dan she - Gangguan initake makanan - Penyakit kronis b. Kemungkinan data ditemukan: - Berat badan menurun - Kesulitan makan 19

17 - Nafsu makan berkurang - Ketidakseimbangan elektrolit - Kulit kering c. Kondisi klinis kemungkinan terjadi: - Ca colorectal - Anoreksia nervosa - Kanker - Anemia - Pembedahan makanan d. Tujuan yang diharapkan: - Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu - Peningkatan status nutrisi Intervensi a. Tingkatkan intake Rasional a. Cara untuk meningkatkan nafsu makan b. Jaga kebersihan mulut pasien b. Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan c. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan berikan sedikit tetapi sering c. Meningkatkan selera makan dan intake makan d. Hindari makanan yang mengandung gas d. Mengurangi rasa nyaman e. Ukur intake makanan dan timbang berat badan e. Observasi kebutuhan nutrisi f. Lakukan latihan aktif dan pasif f. Menambah nafsu makan g. Kaji tanda vital dan sensori g. Membantu mengkaji data pasien 20

18 h. Monitor hasil lab, seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin h. Monitor status nutrisi i. Berikan pendkes tentang diet, kebutuhan kalori dan tindakan keperawatan yang berhubungan nutrisi i. Meningkatkan kepercayaan untuk meningkatkan makanan j. Pemberian cairan atau makanan j. Menghindari aspirasi 21

19 2.10 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 67 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan Alamat : JL.KL.Yos Sudarso Tanggal Masuk RS : 01 Mai 2014 No. Register : Ruangan/kamar : Tulip 2 / LT 6 Golongan darah : O Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Ca Colorectal II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan merasa nyeri di bagian rectum sehingga mengganggu aktivitas. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya : faktor riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat. 2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : keadaan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri dan berikan posisi yang nyaman. 22

20 B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan : klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar. 2. Bagaimana dilihat : klien tampak takut merubah posisi dan meringis kesakitan. C. Region 1. Dimana lokasinya : pada area rectosigmoid, rectum dan sekum. 2. Apakah menyebar : menyebar D. Severity : keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. E. Time : keluhan ini dirasakan klien ketika BAB/BAK. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami : klien pernah mengalami demam, dan batuk. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : klien dibawa ke puskesmas terdekat untuk mendapat pengobatan. C. Pernah dirawat/dioperasi : klien tidak pernah dirawat/dioperasi sebelumnya. D. Lama dirawat : klien tidak pernah dirawat. E. Alergi : klien tidak memiliki alergi F. Imunisasi : kurang lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua : ibu klien memiliki penyakit hipertensi. Ayah klien mengalami penyakit diabetes militus. B. Saudara kandung : klien memiliki delapan saudara kandung. Saudara klien tidak mengalami penyakit. 23

21 C. Penyakit keturunan yang ada : tidak ada penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien mengatakan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa di dalam keluarga klien. E. Anggota keluarga yang meninggal : kedua orang tua klien telah meninggal dunia. F. Penyebab meninggal : klien mengatakan penyebab meninggalnya orang tua klien dikarenakan factor usia. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakitnya pasti sembuh. B. Konsep diri : - Gambaran diri : klien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. - Ideal diri : klien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas. - Harga diri : klien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu. - Peran diri : klien anak ke 3 dari 11 bersaudara - Identitas : klien adalah seorang ayah dalam sebuah keluarga C. Keadaan emosi : emosi klien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti : istri dan anak-anaknya. - Hubungan dengan keluarga : klien berhubungan baik dengan saudaranya. - Hubungan dengan orang lain : klien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : klien mau berdoa agar penyakitnya sembuh. 24

22 - Kegiatan ibadah : klien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : klien merasa lamas dan nyeri B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37, 6 o C - Tekanan darah : 140/90 mmhg - Nadi : 82 kali/ menit - Pernafasan : 20 kali/ menit - Skala nyeri : 6 - TB : 143cm - BB : 48 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk : lonjong - Ubun-ubun : normal - Kulit Kepala : kurang bersih. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tersebar merata - Bau : tidak berbau - Warna kulit : kecoklatan. Wajah - Warna kulit : coklat - Struktur wajah : simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : jumlah lengkap dan simetris - Palpebra : normal - Konjungtiva dan sklera : tidak pucat. tidak ikterik - Pupil : diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik. - Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris berwarna coklat. - Visus : tidak dilakukan pemeriksaan visus 25

23 - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi: letak normal di medial. - Lubang hidung : lubang hidung lengkap dan bersih. - Cuping hidung : cuping hidung normal. Telinga - Bentuk telinga : bentuk normal. - Ukuran telinga : ukuran telinga normal. - Lubang telinga : lubang telinga bersih. - Ketajaman pendengaran : pendengaran kurang. Mulut dan faring - Keadaan bibir : bentuk bibir normal, lembab. - Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat kurang bersih. - Keadaan lidah : lidah bersih. Leher - Posisi trachea : posisi trachea normal (medial). - Thyroid : tidak ada tampak kelainan. - Suara : suara kurang jelas. - Kelenjar limfe : tidak ada tampak pembengkakan. - Vena jugularis : tidak ada tampak pembesaran vena jugularis. - Denyut nadi karotis : denyut teraba normal. Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit bersih - Kehangatan : kulit hangat - Warna : coklat - Turgor : kembali <2 detik - Kelembaban : kulit agak kering - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk normal : normal - Warna payudara dan areola : hitam kecoklatan - Kondisi payudara dan putting : normal 26

24 - Produksi asi : - - Aksilla dan clavicula : normal Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks : horaks normal, tidak ada kelainan bentuk. - Pernafasan : frekuensi 20x/menit, irama reguler. - Tanda sulit bernafas : tidak ada kesulitan bernafas, tidak tampak pernafasan cuping hidung. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : terasa simetris kanan dan kiri - Perkusi : resonan. - Auskultasi : suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : tidak tampak kelainan, atau pembesaran - Palpasi : tidak teraba pembesaran. - Perkusi : dullnes - Auskultasi : denyut jantung terdengar normal, 80x/i Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : abdomen terlihat normal - Auskultasi : terdengar suara peristaltic normal 6x/menit - Palpasi : abdomen teraba soepel, tidak ada distensi. - Perkusi : tympani Pemeriksaan kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan musculoskeletal : Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, tidak ada oedem. Pemeriksaan neurologi (n.cranialis) : fungsi neurologis normal, pasien dapat membedakan bau. Fungsi motorik : fungsi motorik normal. Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. 27

25 Refleks : semua refleks normal. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan :3 kali/ hari. - Nafsu makan :klien kurang nafsu makan. - Nyeri ulu hati :tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi :tidak ada alergi. - Mual dan muntah :klien mengalami muntah sebelum dibawa ke rumah sakit. - Waktu pemberian makan :pagi 08.00, siang 13.30, malam Jumlah dan jenis makan :rata-rata setengah piring dan di sesuaikan oleh rumah sakit. - Waktu pemberian cairan/minum :setiap klien haus dan melalui ccairan infus. - Masalah makan dan minum :klien kesulitan mengunyah. II. Perawatan diri - Kebersihan tubuh :kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. - Kebersihan gigi dan mulut :gigi dan mulut tidak bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan :kuku tampak kurang bersih. III. Pola kegiatan : - Aktivitas klien :klien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah klien :klien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : Klien biasanya BAB satu kali/hari sekali. - Karakter feses :lembek. - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :pasien merasa nyeri dan kesulitan BAK. 28

26 - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :klien tidak ada riwayat penyakit ginjal. - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : - 2. BAK - Pola BAK :2-3 kali/hari - Karakter urin :kuning pekat - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :tidak ada riwayat penyakit ginjal - Upaya mengatasi masalah :tidak ada masalah 29

27 1.11 Analisa Data No Data Penyebab Masalah keperawatan 1 DS: Ca colorectal Integritas kulit - Klien mengatakan badannya gatal Rencana - Klien mengatakan pembedahan Kulit kepalanya terasa kanker rectum gatal - malas gosok gigi Bedrest total karena terpasang infuse Tidak mampu - belum memotong kuku selama masuk RS melakukan personal hygiene - Klien merasa nyeri di bagian rectum Kerusakan - luka tidak sembuhsembuh integritas kulit selama 1 bulan, semakin hari semakin melebar DO : - Rambut klien terlihat acak-acakan - Gigi klien terlihat kuning dan kotor - kuku klien panjang - terpasang infus dan terdapat balutan luka 30

28 2 DS : - Klien mengatakan ketidak dengan nyeri di bagian rectum sehingga tidak dapat beraktivitas - Klien mengatakan kesulitan dalam pergerakan DO : - Tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas Tekanan darah : 140/90mmHg 3 DS: - Tn.B mengatakan tidak di imunisasi sejak kecil - Tn.B mengalami pertumbuhan yang lambat sejak kecil dan kurang nafsu makan DO: - Klien tampak kurus dan selera makan kurang Ca colorectal Rencana pembedahan kanker rectum Nyeri akibat Ca colorectal Sulit melakukan pergerakan Intoleransi aktivitas Ca colorectal Rencana pembedahan kanker rectum Nyeri akibat Ca colorectal kurangnya nafsu makan Intoleransi aktivitas Kurang pengetahuan keluarga mengenal masalah nutisi Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh 31

29 2.12 MASALAH KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit 2. Intoleransi aktivitas 3. Kurang pengetahuan tentang nutrisi 2.13 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rencana pembedahan dan diagnosis kanker. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai dengan gangguan rasa nyaman nyeri di bagian rectum 3. Kekuragan nutrisi pada Tn.B berhubungan dengan kurang pengetahuan dalam mengenal masalah kesehatan keluarga (Tn.B) ditandai dengan Tn.B mengalami tumbuh kembang yang lambat, selera makan kurang, Tn.B tampak kurus. 32

30 2.14 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / No. tanggal Dx Perencanaan Keperawatan Selasa 03 juni Tujuan: Nyeri/luka berkurang atau perlindungan kulit yang adekuat Kriteria hasil : a. Skala nyeri menurun 0-3 b. Klien tampak tenang c. Tanda-tanda vital dalam batas normal d. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan Rencana Keperawatan: Rasional: a. Kaji pola kebutuhan personal hygiene pasien a. Data dasar dalam melakukan intervensi b. Kaji keadaan luka dan nyeri, karakteristik nyeri b. Menentukan intervensi lebih lanjut Rabu 04 juni 2014 c. Jaga kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantu pasien membersihkan tempat tidur, selimut bersih dan kencang d. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril sesuai program e. Observasi tanda-tanda infeksi f. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam c. d. e. f. Menghindari resiko infeksi kulit Mengurangi tekanan dan menghindari luka Penyembuhan luka Pencegahan infeksi secara dini 2 Tujuan : Klien dapat berpartisipasi dalam beraktivitas Kriteria Hasil ; a. Klien dapat beraktivitas dan memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri b. Klien dapat meningkatkan toleransi dalam beraktivitas 33

31 Rencana Keperawatan : Rasional : a. Kaji kemamapuan pasien untuk melakukan aktivitas a. Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan dalam beraktivitas b. Jelaskan pentingnya istirahat dalam pengobatan b. Membantu mengembalikan energy c. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur c. Membantu untuk menurunkan metabolisme d. Bantu pasien dalam aktivitas perawatan diri d. Meminimalkan kelelakan dan membantu keseimbangan dalam kebersihan e. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung e. Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat f. Kaji tanda-tanda vital klien f. Mengetahui keadaan umum pasien dalam mengkaji pasien g. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet g. Metabolisme membutuhkan energy h. Berikan penkes h. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri 34

32 Kamis 05 juni Tujuan::Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Klien akan mengkonsumsi kebutuhan nutrisi harian sesua dengan aktivitas dan kebutuhan. b. Berat badan klien meningkat, tidak mengalami pucat da konjngtiva tidak anemis Rencana Keperawatan: Rasional : a. Berikan penkes a. Klien mengerti masalah nutrisi yang dialami klien b. Kaji frekwensi makan klien b. Dengan mengkaji frekuensi perhari makan klien, kita dapat mengetahui pola makan dan kebiasaan makan klien. c. Kaji tentang nafsu makan c. Dengan mengkaji nafsu klien makan klien, kita dapat mengetahui porsi makanan yang di konsumsi klien d. Kaji tentang jumlah dan jenis d. Dengan mengkaji jumlah makanan yang di konsumsi dan jenis makanan yang di konsumsi klien, kita dapat mengetahui jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi klien dan membuat intervensi selanjutnya e. Kaji tanda-tanda vital berat e. Dengan mengkaji berat badan, tinggi badan klien badan dan tinggi badan, kita dapat mengetahui apakah berat badan klien sesuai f. Diskusikan bersama klien f. Dengan mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyebab anoreksia,kita hilangnya nafsu makan bisa membuat langkah untuk meningkatkan nafsu makan klien 35

33 g. Kaji pola BAB g. Dengan mengkaji pola BAB kita dapat mengetahui apakah klien mengalami konstipasi atau diare 2.15 Implementasi dan evaluasi Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa 03 juni 2014 Rabu 04 juni a. Mengkaji luka, nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri. b. Mengkaji tanda-tanda vital klien. c. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. d. Mendengarkan klien menceritakan keluhannya. e. Memberikan analgesik sesuai program. 2 a. Mengkaji kemamapuan pasien untuk melakukan aktivitas b. Membantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur c. Membantu pasien dalam beraktivitas perawatan diri d. Memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung e. Mengkaji tanda-tanda vital klien S= Klien melaporkan luka/nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital: TD= 130/90mmHg HR= 80x/menit RR= 20x/menit T= 37,2 o C Skala nyeri 5 Klien tampak lebih tenang. A= masalah sebagian teratasi P= intervensi dilanjutkan. S= Klien mengatakan nyeri di bagian rectum sehingga tidak dapat beraktivitas O= Tanda-tanda vital: TD= 130/90mmHg HR= 85x/menit RR= 22x/menit T= 36,8 o C Skala nyeri 5 Klien tampak lebih tenang. A= masalah sebagian teratasi 36

34 f. Memberikan diet g. Memberikan penkes P= intervensi dilanjutkan. Kamis 05 juni a. Mengkaji frekwensi makan klien perhari b. Mengkaji tentang nafsu makan klien c. Mengkaji tentang jumlah dan jenis makanan yang di konsumsi d. Mengkaji tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan klien e. Mendiskusikan bersama klien kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan S : klien mengatakan nafsu makan masih kurang O : tanda-tanda vital - T : 36,8 0 c - RR : 20x/i - HR : 64x/i - BB : 48 Kg - TB : 143 cm Klien kurus dan lemah A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 37