BED SITE TEACHING. Dani Dania D Siti Fatimah Lisa Valentin S Perceptor dr. Octo Indradjaja, Sp.

Transkripsi

1 BED SITE TEACHING Dani Dania D Siti Fatimah Lisa Valentin S Perceptor dr. Octo Indradjaja, Sp.PD SMF ILMU PENYAKIT DALAM P3D FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RS MUHAMMADIYAH BANDUNG 2014

2 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. H Usia : 41 Thn Jenis kelamin : perempuan Alamat : jln. Lengkong tengah Status marital : menikah no.113 Pekerjaan: IRT Tanggal masuk RS : 17 November 2014 Tanggal pemeriksaan : 19 November 2014

3 ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Nafas

4 Anamnesis Khusus : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya sesak nafas. Sesak nafas muncul tiba-tiba saat istirahat maupun saat aktivitas. Sesak nafas disertai bunyi mengi dan seringnya muncul saat malam hari dan cuaca dingin. Sesak nafas berkurang jika pasien dalam posisi duduk.

5 Sesak nafas sudah dirasakan pasien selama 3 bulan terakhir dan semakin memburuk selama 1 minggu terahir. Selama 3 bulan tersebut pasien sering datang ke poli didekat rumah untuk mengatasi sesak tersebut, pasien diberikan salbutamol, ambroxol dan di nebulisasi Keluhan disertai adanya batuk berdahak berwarna putih dan pilek. Keluhan juga disertai dengan adanya bengkak pada kedua ekstremitas sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak ini pertama kali dirasakan oleh pasien.

6 Pasien menyangkal terdapat perasaan berdebar-debar, terbangun pada malam hari karena sesak, tidur dengan bantal lebih dari 1, mudah berkeringat dan pucat pada kedua tangan atau kaki, nyeri dada. Pasien menyangkal terdapat batuk lama disertai dahak, demam, batuk > 2 minggu, berkeringat malam, penurunan BB dan penurunan nafsu

7 Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil. Pasien tidak meminum obat secara rutin untuk asmanya, hanya brobat jika kambuh saja. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis maupun alergi makanan dan obat. Pasien tidak sedang dalam pengobatan lama untuk paru-paru dan bukan perokok aktif. Di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat asma, yaitu bapak pasien.

8 PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign : - BP : 110/80 - PR : 88 x/menit, reguler, isi cukup - RR : 22 x/menit - T : 36,1 0 C Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang Tingkat kesadaran : composmentis

9 1. Kepala Rambut lurus, beruban dan tidak mudah rontok Mata - Konjungtiva anemis (-) - Sclera ikterik (-) - Pupil isokor Hidung - Sekret (-) - Tidak ada septum deviasi - Pernafasan cuping hidung (-) Telinga - Tidak ada sekret

10 Mulut Bibir : Pursed lip breathing (-) Lidah : lembab, hiperemis (-), lingua frenulum tidak ikterik Tonsil : pembesaran (-), hiperemis (-) Pharing : hiperemis (-) Gigi dan gusi : tidak ada kelainan

11 2. Leher - Pembesaran KGB (-) - Deviasi Trakea (-) - Pembesaran kelenjar tiroid (-) - Pembesaran JVP (-) 3. Thorax Inspeksi : - Tipe pernafasan : thoracoabdominal - Pergerakan dada simetris - Ictus cordis tidak terlihat - Barrel chest (-)

12 Palpasi : Paru (anterior dan posterior) - ICS simetris dan tidak ada pelebaran ICS - VF ka = ki Jantung thrill tidak teraba

13 Perkusi : Paru (anterior dan posterior) sonor kanan dan kiri Jantung - Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra - Batas kiri : ICS 5 linea anterior axillary sinistra - Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra - Batas paru hepar : ICS 6 linea midclavicular dextra, peranjakan 1 jari

14 Auskultasi : Paru (anterior dan posterior) VR ka = ki Wheezing +/+, ronchi -/- Jantung Terdengar S1 dan S2 S3 dan S4 (-), murmur (-)

15 4. Abdomen Inspeksi : lesi atau jaringan parut (-) Auskultasi Palpasi : : bising usus (+), 6x per menit - Nyeri tekan (-) - Hepatomegaly (-) - Spleenomegaly (-) Perkusi : - Pekak samping (-) Ruang Traube kosong Ketuk CVA -/-

16 5. Eksremitas edema pada kedua ekstremitas bawah, lesi (-), scar (-). Kekuatan otot : Atas 5/5 Bawah 5/5 Capillary refill > 2 detik

17 DIAGNOSA BANDING 1. Asma Eksaserbasi Akut 2. CHF 3. PPOK

18 USULAN PEMERIKSAAN 1. Hematologi Rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit) 2. Foto Thorax PA 3. EKG 4. CKMB atau Troponin T 5. Spirometri

19 DIAGNOSA KERJA 1. Asma Eksaserbasi Akut

20 TATALAKSANA Non Farmakologis 1. Penyuluhan pada pasien mengenai pengobata asma (jangka panjang) 2. Penilaian derajat beratnya asma 3. Pencegahan dan pengendalian pencetus serangan Farmakologis 1. Oksigen 2. Methylprednisolone 40-60mg (2x1) selama 3-10 hari 3. Nebulizer (salbutamol + ipotropium bromide) (Salbutamol 2,5 mg/3ml + Ipotropium bromide 0,5 mg/3ml) diberikan setiap 4-6 jam

21 PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanasionam : ad bonam

22 Terima Kasih