BAB II PENGELOLAAN KASUS Konsep Dasar Perawatan Diri/Personal Hygiene Defenisi Perawatan Diri/Personal Hygiene

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Perawatan Diri/Personal Hygiene Defenisi Perawatan Diri/Personal Hygiene Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Departemen Kesehatan, 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting). Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya (Potter & Perry, 2005). Defisit perawatan diri mandi yaitu hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi/hygiene. Defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri, seperti mandi, berganti pakaian, makan dan eliminasi. Jika seseorang tidak dapat melakukan semua perawatan diri, situasi ini digambarkan sebagai deficit perawatan total. Namun, diagnosis tersebut dapat diklasifikasi dalam masalah yang lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masingmasing, masalah-masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit perawatan diri : makan dan deficit perawatan diri : mandi/hygiene dan makan, (Nursing Interventions Clarification/NIC, 2012). Defisit perawatan diri sering kali disebabkan oleh intoleran aktivitas, hambatan mobilitas fisik, nyeri, ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi ( misalnya, defisit perawatan diri : makan yang berhubungan 10

2 dengan disorientasi). Sebagai etiologi, defisit perawatan diri dapat menyebabkan depresi, ketakutan terhadap ketergantungan, dan ketidakberdayaan ( misalnya, ketakutan menjadi ketergantungan total yang berhubungan dengan deficit perawatan diri total sekunder akibat kelemahan residual karena stroke), (NIC, 2012) Klasifikasi Perawatan Diri/Personal Hygiene Klasifikasi Perawatan Diri terdiri dari, (Nurjanah, 2004): 1. Kurang Perawatan Diri : Mandi Kurang perawatan diri : mandi adalah gangguan kemampuan unutk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri. 2. Kurang Perawatan Diri : Mengenai pakaian/berhias Kurang perawatan diri mengenakan pakaian adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri. 3. Kurang Perawatan Diri : Makan Kurang perawatan diri : makan adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan. 4. Kurang Perawatan Diri : Toileting Kurang perawatan diri : Toileting adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri Faktor-faktor yang mempengaruhi defisit perawatan diri Sikap seseorang melakukan hygiene perorangan dipengaruhi oleh beberapa faktor, ( Potter & Perry, 2005) : 1. Body image/citra tubuh Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya karena adanya perubahan fisik dan penyakit yang dideritanya sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya. 2. Praktik sosial Kelompok-kelompok sosial wadah seseorang dapat mempengaruhi praktik hygiene pribadi. 11

3 3. Status sosioekonomi Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkat praktik kebersihan yang digunakan, dan pada pasien gangguan jiwa kemampuan untuk melakukan kebersihan diri menurun. 4. Pengetahuan Pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan mempengaruhi praktik hygiene. Klien juga harus termotivasi untuk memelihara perawatan diri, pembelajaran praktik diharapkan dapat memotivasi seseorang untuk memenuhi perawatan yang perlu. 5. Keadaan Fisik Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri Tanda dan gejala klien defisit perawatan diri adalah seperti berikut, (Depkes, 2000) : 1. Fisik : - Badan bau, pakaian kotor. - Rambut dan kulit kotor. - Kuku panjang dan kotor. - Gigi kotor disertai bau mulut. - Penampilan tidak rapi. 2. Psikologis : - Malas, tidak ada inisiatif. - Menarik diri, isolasi diri. - Merasa tidak berdaya, rendah diri dan merasa hina. 3. Sosial : - Interaksi kurang. - Kegiatan kurang. 12

4 - Tidak mampu berprilaku sesuai norma. - Cara makan tidak teratur, BAK dan BAB disembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri Dampak dari masalah perawatan diri/personal hygiene 1. Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, dan gangguan fisik pada kuku. 2. Dampak psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial Asuhan Keperawatan pada klien dengan masalah Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri A. Pengkajian Data pengkajian dapat dikumpulkan dari klien, keluarga dan orang terdekat, catatan informasi sebelumnya, dan orang yang terlibat dalam memberi dukungan atau perawatan klien. Menurut Departemen Kesehatan/Depkes, (2000) hal yang dapat dikaji berupa : 1. Riwayat masa lalu atau riwayat keluarga dengan gangguan emosional/jiwa. 2. Riwayat penyalahgunaan obat atau alkohol. 3. Riwayat gangguan personal atau gangguan kesulitan untuk makan. 4. Riwayat kehilangan. 13

5 5. Riwayat kondisi medis yang akut atau kronis. 6. Riwayat keperawatan Kebiasaan dalam melakukan aktivitas terutama dalam kebersihan diri : mandi, berpakaian, berdandan, toileting dan makan. Pola mandi dalam sehari, Apakah ada perubahan pada waktu mandi, jumlah mandi dalam sehari. 7. Pemeriksaan Fisik a) Perilaku dan Penampilan : Penampilan tidak wajar, rambut acak-acakan, dan pakaian tidak sesuai da tidak rapi, badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor disertai bau mulut. b) Psikologis : Malas, tidak ada inisiatif, menarik diri, isolasi diri, merasa rendah diri. c) Sosial : Interaksi kurang, kegiatan kurang, tidak mampu berprilaku normal. 14

6 B. Analisa Data Jika merujuk kepada gejala penderita depresi (American Psychiatric Association/APA, 2000) dan analisa data berdasarkan ISDA (Intan s Screening Diagnoses Assesment, 2000), maka dapat diuraikan bagan masalah keperawatan gangguan mood : depresi seperti dibawah ini : Gangguan Mood ( Depresi ) Mudah lelah Konsentrasi Berkurang Harga Diri & Gg.Pola Tidur Hilang Minat & Energi Kerusakan Memori Kepercayaan diri berkurang Gg.Pola Tidur Defisit perawatan Diri Intoleransi Gg.Penyesuaian Individu NOC : Tidur (Mandi,pakaian,toileting,makan) Aktivitas NOC : Ingatan Sedih Berlebih NIC : Peningkatan Tidur NIC : Pelatihan memori Tidak Berdaya NOC : Meningkatkan perilaku kesehatan NIC : Konseling NOC : Toleransi Aktivitas NOC : Kondisi Psikososial NOC : Bantuan Perawatan Diri NIC : Bantuan Perawatan Diri : Mandi NIC : Terapi Aktivitas NIC : Mengatasi Masalah 15

7 Berdasarkan bagan diatas, maka dapat dianalisa masalah keperawatan yang paling mungkin muncul dari penderita depresi berdasaran diagnosa keperawatan NANDA International (2012) : 1. Defisit Perawatan Diri : mandi Defenisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan Karakteristik : - Ketidakmampuan mengakses kamar mandi - Ketidakmampuan mengeringkan tubuh - Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi - Ketidakmampuan menjangkau sumber air - Ketidakmampuan mengatur air mandi - Ketidakmampuan membasuh tubuh Faktor yang Berhubungan : - Gangguan kognitif - Penurunan motivasi - Kendala lingkungan - Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh - Ketidakmampuan merasakan hubungan spesial - Gangguan muskuloskletal - Gangguan neuromuskular - Nyeri - Gangguan persepsi - Ansietas berat - Kelemahan 2. Intoleransi Aktivitas Defenisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. 16

8 Batasan Karakteristik - Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas - Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas - Ketidaknyamanan setelah beraktivitas - Menyatakan merasa letih - Menyatakan merasa lemah Faktor yang berhubungan - Tirah baring - Kelemahan umum - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen - Imobilitas - Gaya hidup monoton C. Rumusan Masalah 1. Defisit perawatan diri : mandi Outcomes/Krieria Hasil: a. Health Promoting Behavior/Promosi perilaku kesehatan Defenisi : Tindakan pribadi untuk mempertahankan atau meningkatkan kesehatan. Pasien menunjukkan tindakan pribadi untuk mempertahankan atau meningkatkan kesehatan yang dibuktikan dengan indikator 1-5 (Tidak ada menunjukkan, Jarang menunjukkan, Kadang-kadang menujukkan, Sering menunjukkan, Sesuai ) yaitu : a. Mampu mengutarakan motivasi dalam kebersihan diri secara mandiri. b. Mampu mengidentifikasi masalah kebersihan diri. c. Mengutarakan kebiasaan yang tidak diinginkan klien dengan kebiasaan diinginkan klien. d. Membantu pasien dalam mengidentifikasi kebersihan diri, bahkan keberhasilan kecil. 17

9 e. Mengidentifikasi masalah pasien dalam hal perilaku. f. Meningkatkan motivasi kalien dalam hal kebersihan diri secara mandiri. g. Menunjukkan perilaku positif yang telah diarahkan. h. Mempertahankan harga diri positif. i. Mengungkapkan keyakinan akan kemampuan untuk melakukan tindakan, terutama kebersihan diri. j. Mengungkapkan hasil kinerja yang diinginkan. k. Mampu menyelesaikan tugas atau kegiatan. l. Mengungkapkan niat untuk bertindak atau melakukan aktivitas secara mandiri. m. Klien terbebas dari bau badan. n. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan aktivitas. Outcomes/Kriteria hasil : b. Assistance self care/bantuan perawatan diri Defenisi : membantu pasien untuk melakukan kebersihan diri. Pasien menunjukkan kebersihan diri dengan mandiri yang dibuktikan dengan indikator 1-5 (Tidak ada menunjukkan, Jarang menunjukkan, Kadang-kadang menujukkan, Sering menunjukkan, Sesuai ) yaitu : a. Mampu untuk perawatan mandiri. b. Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi, mandi berpakaian, dandan, toilet dan makan. c. Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang diinginkan. d. Mampu melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat kemampuan. e. Mendorong kemandirian, namun campur tangan ketika pasien tidak dapat melakukan. 18

10 f. Mampu membentuk rutinitas untuk kegiatan perawatan diri. 2. Intoleransi Aktivitas Outcomes/Krieria Hasil : a. Activity Tolerance/Toleransi Aktivitas Defenisi : Respon fisiologis untuk memperoleh energi gerakan dengan kegiatan sehari-hari. Pasien menunjukkan respon fisiologis untuk memperoleh gerakan dengan kegiatan sehari-hari yang dibuktikan dengan indikator 1-5 (Terancam, Mampu, cukup, sedikit terganggu, tidak terganggu), yaitu : a. Menunjukkan keadaan umum yang membaik. b. Mengungkapkan kemauan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. c. Kemampuan untuk mengungkapkan aktivitas fisik yang ingin dilakukan. d. Menunjukkan tingkat pengelolaan energy aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas. e. Menunjukkan tingkat dimana aktivitas dapat dilakukan pasien sesuai energy yang dimiliki. f. Mampu bertoleransi terhadap aktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan dan aktivitas sehari-hari. g. Menyadari keterbatasan energi. h. Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat. i. Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas. 19

11 D. Perencanaan Perencanaan yang paling mungkin muncul berdasarkan bagan diatas adalah intervensi-intervensi terkait perawatan diri mandi dan kegiatan terapi, menurut McKlockey & Bucheck, (1996). Salah satu intervensi keperawatan yang paling bisa dilakukan menurut NIC (Nursing Intervations Clarification) adalah: 1. Defisit Perawatan Diri a) Konseling : Meningkatkan perilaku kesehatan 1. Bina hubungan baik dengan klien 2. Bangun hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan menghormati klien. 3. Menunjukkan empati, kehangatan pada klien. 4. Tetapkan tujuan perilaku klien. 5. Berikan informasi faktual yang diperlukan dan sesuai 6. Gunakan teknik relaksasi dan klarifikasi perhatian klien. 7. Tentukan bagaimana perilaku keluarga mempengaruhi pasien. b) Self care : bathing/bantuan perawatan diri : mandi 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam kebersihan diri : mandi, toileting, pakaian dan maka. 3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang norml sesuai kemampuan yang dimiliki. 4. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan. 5. Memantau kebersihan diri klien dan perawatan diri. 6. Memfasilitasi klien dalam hal kebersihan diri. 7. Memfasilitasi klien untuk mandi secara mandiri. 8. Bantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. 9. Arahkan pasien untuk melakukan aktivitas. 10. Tingkatkan motivasi pasien untuk melakukan kebersihan diri. 20

12 11. Jaga kebersihan tempat tidur, selimut bersih dan nyaman. 12. Bantu pasien untuk memenuhi hygiene pribadi. 13. Lakukan pendidikan kesehatan, pentingnya kebersihan diri, pola kebersihan diri, cara kebersihan diri. 2. Intoleransi Aktivitas a. Therapy activity/terapi Aktivitas 1. Membantu untuk mengungkapkan kegiatan yang disukai klien. 2. Membantu untuk memilih kegiatan sesuai dengan fisik, psikososial, sosial klien. 3. Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber daya yang diperlukan untuk kegiatan yang diinginkan. 4. Membantu untuk mendapatkan transportasi ke kegiatan yang sesuai. 5. Membantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang berarti. 6. Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu khusus untuk kegiatan sehari-hari. 7. Membantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi defisit dalam tingkat aktivitas. 8. Anjurkan pasien / keluarga bagaimana melakukan kegiatan yang diinginkan klien. 9. Membantu pasien / keluarga untuk beradaptasi lingkungan untuk menyesuaikan kegiatan yang diinginkan. 10. Menyediakan kegiatan untuk meningkatkan rentang perhatian klien. 11. Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot. 12. Memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam kegiatan. 13. Membantu untuk mengembangkan motivasi diri & penguatan diri. 21

13 2.2. Asuhan Keperawatan Kasus A. PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.H Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 37 tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Kristen Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : wiraswata Alamat : Jl.Titi papan kel.sei kambing Medan Petisah Tanggal Masuk RS : 3 maret 2013 No. Register : Ruangan/kamar : Sinabung/kamar 2 Golongan Darah : O Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : - II. KELUHAN UTAMA : Tn.H mengatakan bahwa dia lebih senang menyendiri dikamar dan tidak mau melakukan aktivitas terutama tentang kebersihan dirinya karena dia merasa dirinya tidak berguna bagi keluarganya terutama istri dan anaknya. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : 22

14 Pasien merasa dirinya tidak berguna bagi keluarganya sehingga dia tidak mau melakukan aktivitas terutama kebersihan dirinya. 2. Hal-hal yang perbaiki keadaan : - B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan : Pasien merasa dirinya tidak berguna bagi keluarganya. 2. Bagaimana dilihat : Pasien terlihat diam, sering melamun dan lemah. C. Region 1. Dimana lokasinya : - 2. Apakah menyebar : - D. Severity Pasien mengatakan tidak mau melakukan aktivitas apapun terutama kebersihan badannya. E. Time - IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien tidak mengingat penyakit yang pernah dialaminya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan tidak pernah dilakukan tindakan apapun. C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya. D. Lama dirawat - E. Alergi - F. Imunisasi - 23

15 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Pasien mengatakan kedua orang tua masih hidup dan tidak pernah mengalami gangguan jiwa.. B. Saudara Kandung Pasien mengatakan pasien memiliki 3 bersaudara, dan pasien adalah anak ke-2 dari saudaranya. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada F. Penyebab meninggal - VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan pasien merasa malu dengan penyakitnya saat ini dan pasien ingin cepat pulang. B. Konsep Diri : - Gambaran diri : Pasien sangat tidak menyukai kakinya, karena kakinya terlalu besar. - Ideal diri : Harapan klien saat ini dia ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga - Harga diri : Pasien tidak mau bergaul dan lebih sering diam - Peran diri : Pasien seorang suami da bapak dalam keluarga. - Identitas : Pasien mengatakan sebelum masuk RS.jiwa dia bekerja sebagai buruh bangunan, pasien juga mengatakan dia tidak betah dengan pekerjaannya karena dia tidak senang dengan teman-teman kerjanya. 24

16 C. Keadaan emosi : Perasaan pasien saat ini merasa sedih, dan pasien susah untuk diajak berkomunikasi dengan orang lain. Pasien juga sering diam dan tidur dikamar. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang sangat bearti adalah anaknya. - Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak perhatian kepadanya. - Hubungan dengan orang lain : Pasien susah bergaul dengan orang lain karena dia merasa malu dan minder dengan dirinya dan penyakitnya saat ini. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien merasa minder dan malu dengan keadaanya sehingga pasien berdiam diri dan susah untuk diajak komunikasi. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama islam dan percaya pada tuhannya. - Kegiatan ibadah : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien rajin melakukan ibadah dirumah. VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran o Bingung/orientasi o Sedasi o Supor - Penampilan o Rapi Tidak rapi o Penggunaan pakaian tidak sesuai - Pembicaraan o Cepat o Keras 25

17 o Gagap o Inkoheren o Apatis Lambat o Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan - Alam perasaan o Lesu o Ketakutan Putus asa o Gembira berlebihan - Afek o Datar Tumpul o Labil o Tidak sesuai - Interaksi selama wawancara o Bermusuhan Tidak kooperatif o Mudah tersinggung Kontak mata kurang o Defensif o Curiga - Persepsi o Pendengaran o Penglihatan o Perabaan o Pengecapan o Penghirupan - Proses pikir o Sirkumstansial o Tangensial 26

18 o Kehilangan asosiasi o Flight of ideas o Blocking o Pengulangan pembicaraan/persepsi - Isi pikir o Obsesi o Fobia o Hipokondria o Deporsonalisasi Ide yang terkait o Pikiran magis - Waham o Agama o Somatic o Kebesaran o Curiga o Nihilstik o Sisip pikir o Siap pikir o Kontrol pikir - Memori Gangguan daya ingat jangka panjang o Gangguan daya ingat jangka pendek o Gangguan daya saat ini o Konfabulasi VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kondisi pasien lemah, pasien tampak lebih senang menyendiri dikamar dan susah untuk diajak berbicara. Kondisi badan pasien tampak kotor dan bau, kulit berdaki dan penampilan tidak rapi. 27

19 B. Tanda-tanda Vital - Suhu Tubuh : 37 0 C - Tekanan Darah : 110/80 mm/hg - Nadi : 84 x / i - Penapasan : 24 x / i - Skala nyeri : - - TB : 168 cm - BB : 56 kg C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan Rambut - Bentuk : Normal dan Simetris - Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras - Kulit kepala : Kotor dan berbau 2. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut kotor & bau. - Bau : Rambut berbau - Warna kulit : Normal, sawo matang 3. Wajah - Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Normal dan simetris 4. Mata - Kelengkapan & kesimetrisan : Simetris antara kanan & kiri - Palpebra : Normal, tidak da oedema - Konjungtivadan sclera : Anamis dan sklera tidak ikterus - Cornea dan iris : Pupil ( +/+) - Visus : Normal - Tekanan bola mata : Tekanan bola mata normal 5. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan normal - Lubang hidung : Normal dan terlihat ada kotoran - Cuping hidung : pernapasan cuping hidung tidak ada 28

20 6. Telinga - Bentuk telinga : Normal - Ukuran telinga : Simetris antara kanan dan kiri - Lubang telinga : Normal - Ketajaman pendengaran : Pendengaran baik 7. Mulut dan faring - Keadaan bibir : Bibir kering - Keadaan gusi dan gigi : Gigi kotor dan kuning - Keadaan lidah : Lidah kering - Orofaring : Baik dan mampu menelan 8. Leher - Posisi trachea : Media normal - Thyroid : Pembesaran kelenjar thyroid ( - ) - Suara : Pelan, lambat, dan kurang jelas - Kelenjar limfe : pembesaran getah bening ( - ) - Vena jugularis : Normal - Denyut nadi karotis : Teraba 9. Pemeriksaan integument - Kebersihan : Kulit kotor, berdak, dan berbau - Kehangatan : Suhu normal - Warna : Sawo matang - Turgor : Kembali 2 detik - Kelembaban : Kulit kering - Kelainan pada kulit :Tidak ada 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pengkajian - Warna payudara dan aerola : Tidak dilakukan pengkajian - Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pengkajian - Produksi ASI : Tidak dilakukan pengkajian - Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pengkajian 11. Pemeriksaan thoraks/dada 29

21 - Inspeksi thoraks : Normal - Pernapasan (frekuensi,irama) : 24 x / I menit, irama teratur - Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada 12. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pengkajian - Perkusi : Tidak dilkukan pengkajian - Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian 13. Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Tidak dilakukan pengkajian - Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian - Perkusi : Tidak dilakukan pengkajian - Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian 14. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk,benjolan) : Tidak dilakukan pengkajian - Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian - Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian - Perkusi : Tidak dilakukan pengkajian 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian - Anus dan perineum : Tidak dilakukan pengkajian 16. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas Ekstremitas simetris normal, tidak ada kelainan 17. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) Fungsi nervus normal 18. Fungsi motorik Fungsi motorik klien baik terlihat dari klien mampu menggenggam tangan dengan kuat, dan pasien dapat berjalan tegak. 19. Fungsi sensorik Pasien mampu membedakan sensori tumpul, tajam, panas dingin yang diberikan. 20. Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan 30

22 IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali - Nafsu/selera makan : Pasien selera makan - Nyeri ulu hati : Tidak ada - Alergi : Tidak ada - Mual dan muntah : Tidak ada - Tampak makan memisahkan diri : iya, pasien sering memisahkan diri ketika makan. - Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam - Jumlah dan jenis makan : Nasi, lauk dan sayur - Waktu pemberian cairan/minu : Saat makan saja pemberian cairan - Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Tubuh tampak kotor, berbau dan berdaki - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering dan kotor - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku panjang dan kotor pada kuku kaki dan tangan III. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Aktivitas Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan Eliminasi Pakaian 31

23 Pasien tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari, terutama untuk aktivitas mandi pasien dibantu dan diarahkan oleh perawat, pasien sangat malas untuk mandi sehingga pasien selalu diarahkan dan terkadang dipaksa untuk mandi. Aktivitas makan pasien dapat melakukannya secara mandiri, pasien makan dengan menggunakan tangan, sebelum makan pasien mengerti untuk mencuci tangan terlebih dahulu. Pada saat makan, pasien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan kepadanya. Pasien dapat melakukan eliminasi secara mandiri dan berpakaian pasien juga dapat melakukannya secara mandiri, walau terkadang pakaian yang digunakan pasien tidak rapi. IV. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien jarang melakukan kegiatan ibadah selama dirawat di rumah sakit. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 x/hari - Karakter feses : keras dan bewarna kuning - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : Tanggal 17 Juni Diare : Tidak ada - Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK - Pola BAK : 2-3 x/hari - Karakter urine : Kuning jernih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada - Penggunaan diuretic : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada 32

24 V. Mekanisme koping - Adaptif o Bicara dengan orang lain o Mampu menyelesaikan masalah o Teknik relaksasi o Aktivitas kontruksi o Olahraga - Maladaptif o Minum alcohol o Reaksi lambat/berlebihan o Bekerja berlebihan Menghindar o Mencederai diri 33

25 ANALISA DATA Analisa Data yang ditemukan pada pasien Tn.H dengan Gangguan mood : depresi diruang sinabung RS. Jiwa Pemerintah Provinsi Sumatera Utara adalah sebagai berikut : No. Data Masalah Keperawatan 1. DS : - Pasien mengatakan dia malas untuk beraktivitas. - Pasien mengatakan tidak perlu dan tidak guna untuk melakukan aktivitas terutama kebersihan dirinya. - Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak ganti pakaian. DO : - Badan bau dan kotor - Kulit kotor dan berdaki - Rambut tidak rapi dan acak - Sering menyendiri dan jarang beraktivitas 2. DS : Pasien mengatakan merasa lemah dan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas. DO : - Klien tampak lemah dan lesu - Klien tampak lebih senang menyendiri. Defisit Perawatan Diri : Mandi Intoleransi Aktivitas 34

26 MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri : Mandi 2. Intoleransi Aktivitas DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Defisit Perawatan Diri : Mandi berhubungan dengan Penurunan Motivasi Kebersihan Diri ditandai dengan Badan pasien bau, kulit kotor dan berdaki, gigi klien tampak kuning. 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien lemah dan lesu dan pasien malas beraktivitas. 35

27 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ No. Tanggal Dx Rabu, 19 juni 2013 I Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil berdasarkan : NOC : Health Promoting Behavior/Promosi perilaku kesehatan - Mampu mengutarakan motivasi dalam kebersihan diri secara mandiri. - Mengutarakan kebiasaan yang tidak diinginkan klien dengan kebiasaan diinginkan klien. - Klien menunjukkan indikator keberhasilan dengan skala 4 : sering menunjukkan keberhasilan. Rencana Tindakan Rasional (Konseling : meningkatkan perilaku kesehatan) 1. Bina hubungan baik dengan klien 2. Bangun hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan menghormati klien. 3. Menunjukkan empati, kehangatan pada klien. 4. Arahkan dan memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan diri. 5. Arahkan pasien untuk melakukan aktivitas mandi. 6. Berikan informasi faktual yang diperlukan dan sesuai. 7. Gunakan teknik relaksasi dan klarifikasi perhatian klien. 1. Mendekatkan diri pada pasien. 2. Memberi kepercayaan pada klien. 3. Memberikan perilaku yang baik. 4. Meningkatkan perilaku kesehatan. 5. Mendukung klien. 6. Meningkatkan kepercayaan. 7. Memberikan perasaan rileks dan tenang. 36

28 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ No. Tanggal Dx Rabu, 19 juni 2013 I Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil berdasarkan: NOC : Self care/bantuan perawatan diri - Menunjukkan kemampuan perawatan diri atau aktivitas sehari- hari secara mandiri dan klien terbebas dari bau badan. - Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi terutama mandi dan berpakaian, dandan, toilet dan makan. - Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang diinginkan. - Klien menunjukkan indikator keberhasilan dengan skala 4 : sering menunjukkan keberhasilan. Rencana Tindakan Rasional (Self care :bathing/bantuan perawatan diri : mandi) 1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien. 2. Pantau kebersihan diri klien dan perawatan diri. 3. Fasilitasi klien untuk mandi secara mandiri. 4. Bantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. 5. Tingkatkan motivasi klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. 6. Lakukan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya kebersihan diri, pola kebersihan dan cara kebersihan diri. 1. Mendekatkan diri pada pasien. 2. Data dasar dalam intervensi. 3. Memudahkan klien untuk melakukan aktivitas. 4. Mengarahkan klien dalam kebersihan diri. 5. Meningkatkan kemauan pasien beraktivitas. 6. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif. 37

29 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ No. tanggal Dx Rabu, 19 juni 2013 II Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil berdasarkan : NOC : Intoleransi Aktivitas - Menunjukkan keadaan umum yang membaik. - Mengungkapkan kemauan dalam melakukan aktivitas harian. - Kemampuan untuk mengungkapkan aktivitas fisik yang ingin dilakukan. - Klien menunjukkan indikator keberhasilan dengan skla 3 : aktivitas sedang. Rencana Tindakan Rasional Therapy activity/terapi Aktivitas 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Bantu klien untuk mengungkapkan kegiatan yang disukai klien. 3. Bantu klien untuk memilih kegiatan sesuai dengan fisik, psikososial, sosial klien. 4. Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu khusus untuk kegiatan seharihari. 5. Berikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot. 6. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. 1. Mendekatkan diri dengan klien. 2. Data dasar untuk melakukan intervensi. 3. Memudahkan klien dalam beraktivitas 4.Memudahkan pasien dalam beraktivitas. 5. Mencegah kekakuan otot klien. 6. Meningkatkan rasa percaya klien. 38

30 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi tanggal Dx (SOAP) Rabu, 19 I (Konseling : Meningkatkan S : Klien mengatakan Juni2013 perilaku kesehatan) merasa tenang dengan 1. Membina hubungan baik intervensi yang dengan klien. diberikan dan pasien 2. Membangun hubungan berusaha untuk terapeutikberdasarkan melakukan perilaku kepercayaan kesehatan yang baik. 3. Menunjukkan empati dan kehangatan pada klien. O : 4. Mengarahkan dan memotivasi - Klien tampak tenang pasien untuk melakukan - Klien tampak kebersihan diri. bersedia untuk 5. Mengarahkan pasien untuk melakukan aktivitas. melakukan aktivitas mandi. - Klien mulai 6. Memberikan informasi faktual kooperatif. yang diperlukan dan sesuai. 7. Menggunakan teknik relaksasi A : Pengkajian dan klarifikasi perhatian klien. dilanjutkan, klien menunjukkan usaha untuk meningkatkan perilaku kesehatan. P : Intervensi dilanjutkan NOC : (perubahan perilaku kesehatan skala 3 : kadangkadang menunjukkan) 39

31 (peningkatan perilaku kesehatan skala : 4 sering menunjukkan) NIC : Peningkatan perilaku kesehatan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal Rabu, 19 Juni2013 No. Implementasi Keperawatan Dx I Self care : bathing/bantuan perawatan diri : mandi 1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien. 2. Memantau kebersihan diri klien dan perawatan diri. 3. Memfasilitasi klien untuk mandi secara mandiri. 4. Membantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. 5. Meningkatkan motivasi klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku. 6. Melakukan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya kebersihan diri, pola kebersihan dan cara kebersihan diri. Evaluasi (SOAP) S : Pasien mengatakan merasa tenang dan akan berusaha untuk melakukan perawatan diri : mandi. O : - Klien tampak tenang - Klien ada keinginan untuk melakukan perawatan diri : mandi. - Klien mulai kooperatif A : Pengkajian dilanjutkan, klien sudah bersedia 40

32 untuk mandi, tapi masih dengan keinginan untuk dibantu P : Intervensi dilanjutkan NOC : (Bantuan perawatan diri skala 3 : kadang-kadang menunjukkan) (bantuan perawatan diri skala 4 : sering menunjukkan) NIC : bantuan perawatan diri : mandi 41

33 Hari/ tanggal Rabu, 20 Juni2013 PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. Implementasi Keperawatan Dx II Therapy activity/terapi Aktivitas 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Membantu klien untuk mengungkapkan kegiatan yang disukai klien. 3. Membantu klien untuk memilih kegiatan sesuai dengan fisik, psikososial, sosial klien. 4. Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu khusus untuk kegiatan sehari-hari. 5. Menyediakan kegiatan untuk meningkatkan rentang perhatian klien. 6. Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot. 7. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. Evaluasi (SOAP) S : Pasien mengatakan merasa tenang dan akan berusaha untuk melakukan aktivitas yang telah dianjurkan. O : - Klien tampak lega dan menerima jadwal kegiatan yang telah disepakati. - Klien mulai kooperatif. A : Pengkajian dilanjutkan, klien sudah mau melakukan aktivitas tapi dengan jadwal yang telah ditentukan. P : Intervensi dilajutkan NOC : (Intoleransi aktivitas skala 3 : cukup) (terapi aktivitas skala : 4 sedikit terganggu) NIC : Therapy activity/terapi aktivitas 42