BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien Nama : Ny. S Umur : 26 Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Randusari RT 03 RW 02 Hongkosawit Gunung Pati - Semarang Diagnosa Medik :Partus Spontan Dengan Episiotomi P 1 A 0 hari pertama. Tanggal Masuk : 16 Maret 2011 Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2011 b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. G 45
Umur : 28 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : S1 Hubungan Dengan Klien : Suami 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada perineum. Nyeri seperti kesemutan, cekit-cekit dan perih. Nyeri pada perineum. Skala nyeri 8. Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien hamil 38 minggu, P 1 A 0, pukul 12.15 WIB klien mengeluh kenceng-kenceng, keluar lendir bercampur darah, kemudian klien pergi ke RS Roemani diantar oleh suami dan keluarganya. Pukul 13.00 WIB klien sampai di RS Roemani di bagian IGD kemudian dipindahkan ke ruang Fatimah. Tanggal 16 Maret 2011 pukul 19.45 WIB klien melahirkan bayi perempuan, Apgar score : 10, BB : 3100 gram, PB : 50 cm, LK : 34 cm, LD : 32 cm, LL : 12 cm. Lama persalinan 7 jam 45 menit, kala I : 13.00-19.30, kala II : 19.30-19.45, kala III : 19.45-19.55. c. Riwayat Kesehatan Dahulu 46
Tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertansi, tidak ada riwayat deman berdarah, tidak ada riwayat penyakit jantung. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita asma, hipertensi, penyakit jantung, riwayat gamelli tidak dikaji. e. Riwayat Kehamilan G 1 P 0 A 0, HPHT tanggal 8 Juni 2010, taksiran persalinan 23 Maret 2011. Klien mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya di bidan terdekat. Yang dimulai pada minggu ke-5 dan tiap bulan periksa ke bidan, tetapi untuk persalinannya klien dan suami lebih memilih melahirkan di RS. Pada trimester pertama klien mengalami mual-mual. f. Riwayat Persalinan Klien belum pernah hamil sebelumnya, belum pernah melahirkan sebelumnya dan belum pernah abortus sebelumnya. g. Riwayat Haid Menarche saat umur 13 tahun dengan siklus 28 hari dan tidak ada keluhan saat haid. 47
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi terhadap kesehatan Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting dan menjaga kesehatan selama kehamilan itu penting sekali. Sehingga klien rajin memeriksakan kesehatannya apalagi selama masa kehamilan. b. Pola Aktifitas dan Latihan Selama kehamilan klien mengurangi pekerjaan yang biasa dilakukan yang dirasa berat. Apalagi setelah kehamilannya masuk trimester akhir, klien lebih banyak istirahat. Aktivitas sedikit, di RS juga tidak leluasa beraktivitas karena merasa nyeri. c. Pola Istirahat dan Tidur Pada saat hamil klien kurang tidur / istirahat karena merasa tidak nyaman dengan posisi tidurnya, sehingga klien tidur malam pukul 22.00-04.00 WIB, klien jarang tidur siang. Ketika di rumah sakit klien susah tidur. Saat tidur klien sering terbangun karena bayinya rewel dan nyeri pada luka post episiotomi. d. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien makan 2-3 kali sehari. Klien menghabiskan 1 / 2 piring nasi. Klien makan nasi, lauk, sayur dan buah. Klien lebih suka makan buah. Klien minum ± 5-6 gelas sehari. 48
Saat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari. klien menghabiskan 1 / 2 porsi makanan yang disediakan. Klien makan sesuai menu yang disediakan rumah sakit. Klien minum ± 4-5 gelas sehari. e. Pola Eliminasi (BAK dan BAB) Sebelum di rumah sakit, klien biasa buang air besar ± 1 kali / hari dan selama di rumah sakit klien belum pernah buang air besar karena merasakan sedikit nyeri dengan skala nyeri 2-3. Sebelum masuk rumah sakit, klien biasa BAK ± 4-5 kali / hari, begitu juga selama klien di rumah sakit. f. Pola Kognitif Klien percaya bahwa jika mematuhi terapi pengobatan yang di berikan di rumah sakit maka klien akan cepat sembuh. g. Pola Konsep Diri Identitas diri: klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang perempuan yang mempunyai kehidupan yang sempurna. Peran diri: klien bertambah peran dalam keluarga, selain sebagai seorang istri untuk suaminya, klien juga sebagai seorang ibu untuk anaknya. 49
Gambaran diri: klien mengatakan bahwa klien menyukai bentuk tubuhnya sebelum hamil dan klien tetap menyukai bentuk tubuhnya selama hamil dan setelah melahirkan. Harga diri: klien merasa dirinya berharga karena selain menjadi seorang istri, sekarang klien juga menjadi seorang ibu. Ideal diri: klien tahu bagaimana harus berperilaku sebagai seorang istri dan seorang ibu. h. Pola Koping Klien mengatakan bahwa dalam memutuskan sesuatu klien membicarakannya dengan suami dan orang tuanya. Hubungan klien dengan keluarga yang lain baik. i. Pola Seksual Reproduksi Klien mengatakan bahwa selama kehamilan ini berpengaruh pada hubungan seksualnya dengan suami. Selama kehamilan klien jarang berhubungan seksual dengan suaminya. j. Pola Hubungan Sosial 50
Klien mengatakan bahwa dirinya aktif mengikuti kegiatan yang ada di lingkungannya, misalnya pengajian dan PKK. Hubungan klien dengan teman, tetangga dan lingkungan baik. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien mengatakan bahwa saat di rumah klien sering melakukan sholat 5 waktu berjamaah dengan suaminya saat suaminya tidak bekerja. Selama di rumah sakit, klien belum bisa melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya. 4. Pemeriksaan Fisik Pada Ibu a. Kepala : Mesochepal a.1. Rambut : Tidak mudah rontok, bersih, hitam, lurus, panjang a.2. Mata :Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor a.3. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung a.4. Telinga : Bersih, tidak ada sekret, simetris a.5. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, bersih b. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran 51
tonsil, trakhea ditengah, tidak ada distensi vena jugularis c. Dada : Mammae simetris, berisi, hangat, areola berpigmentasi, nipple menonjol, ekspansi paru simetris d. Abdomen : Tidak ada massa pada abdomen, bising usus 18 x/menit, TFU ± 2 jari di bawah umbilikus e. Perineum : Keluar darah sedikit ± 40 cc, luka episiotomi masih basah, kemerahan, tidak ada oedema, tidak ada nanah, tidak ada perdarahan, jenis jahitan jelujur, jumlah jahitan dalam dan luar tidak dikaji f. Anus : Tidak ada hemoroid g. Ekstremitas : Tidak ada varises, akral dingin, tidak ada oedem h. Tanda Tanda Vital : TD : 120/80 mmhg N : 82 x/menit T : 36,5 o C RR : 24 x/menit 52
5. Data Penunjang a) Hematology Tanggal 16 maret 2011 Analisa Hema Nilai Nilai Normal Hemoglobin 11,80 gr% (12,00 15,00 gr%) Hematokrit 34,70 % (35,0 47,0 %) Eritrosit 3,50 % (3,90 5,60 %) MCH 33,80 % (27,00 32,00 %) MCV 99,20 % (76,00 96,00 %) MCHC 34,10 % (29,00 36,00 %) Leukosit 16,90 rb/mmk (4,00 11,00 rb/mmk) Trombosit 195,0 rb/mmk (150,0 400, rb/mmk) Kimia Klinik Elektrolit Nilai Nilai Normal Na 138 mmol/l (136 145 mmol/l) K 4,9 mmol/l (3,5 5,1 mmol/l) 53
Cl 111 mmol/l (98 107 mmol/l) Cal 2,42 mmol/l (2,12 2,52 mmol/l) b) Therapy pengobatan Amoxilin 3 x 500 mg Methergin 3 x 1 ampul Vitamin BC/C/SF 2 x 1 c) Diit : Menu rumah sakit : nasi, sayur, lauk d) Rawat luka area perineum akibat luka episiotomi dengan betadin B. Pengelompokan Data 1) Data Subjektif a) Klien mengatakan nyeri akibat episiotomi. Nyeri seperti kesemutan, cekit-cekit dan perih. Nyeri pada perineum. Skala nyeri 8. Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. b) Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi. c) Klien mengatakan tidak tahu bagaimana melakukan perawatan payudara. 54
2) Data Objektif a) Klien tampak meringis kesakitan. b) Adanya kemerahan. Tidak ada oedema. Tidak ada kebiruan. Keluar lochea rubra ± 40 cc, cairan berwarna merah. Jahitan berbentuk jelujur. HB : 11,80 gr%. Suhu : 36,5 o C. c) Klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. Analisa Data No Data Problem Etiologi 1 S : P : Klien mengatakan nyeri akibat episiotomi. Q : Nyeri seperti kesemutan, cekit-cekit dan perih. R : Nyeri pada perineum. S : Skala nyeri 8. T : Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. O : Klien tampak meringis kesakitan. 2 S : Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi. O : R : Adanya kemerahan E : Tidak ada oedema Gangguan rasa nyaman nyeri. Resiko infeksi. Terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi. Trauma jaringan atau kerusakan fisik. 55
E : Tidak ada kebiruan D : Keluar lochea rubra ± 40 cc, cairan berwarna merah. A : Jahitan berbentuk jelujur. HB : 11,80 gr%, suhu : 36,5 o C. 3 S : Klien mengatakan tidak tahu bagaimana melakukan perawatan payudara. O : Klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. Perilaku mencari bantuan kesehatan Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara. C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi, skala nyeri 8 saat digunakan bergerak, nyeri cekit - cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit yang ditandai dengan masih keluarnya darah dari jalan lahir seperti menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc. 56
3. Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya tentang perawatan payudara. D. Nursing Care Plan, Implementasi dan Evaluasi Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi, skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit - cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan. 1. Tujuan: Mencegah dan meminimalkan rasa nyeri. 2. Kriteria: a) Nyeri berkurang atau hilang. b) Ekspresi wajah rileks. c) Klien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi rasa nyeri secara cepat. d) Tanda-tanda vital normal ( tekanan darah 120/80 mmhg, Nadi 80-88x/menit) 57
3. Intervensi: a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan - kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebuhan pada jaringan perineal dan aatau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut. c) Ajarkan klien untuk duduk dan mengontraksikan otot gluteal. Rasional: penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum. d) Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi. Rasional: membantu memberi rasa nyaman. e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Rasional: memberikan kenyamanan sehingga klien dapat memfokuskan perawatan pada dirinya sendiri dan bayinya. Diagnosa 2: Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit yang ditandai dengan masih keluarnya darah dari jalan 58
lahir seperti menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc. 1. Tujuan: Infeksi tidak terjadi. 2. Kriteria: a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tandatanda infeksi. b) Pasien mampu mendemonstrasikan teknik - teknik untuk meningkatkan penyembuhan. c) Tanda tanda vital dalam batas normal,terutama suhu(36 37 o C) d) Nutrisi terpenuhi (adekuat) 3. Intervensi: a) Kaji adanya perubahan suhu. Rasional: peningkatan suhu sampai 38,3 o C pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi. b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan. 59
Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. c) Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital. Rasional: membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi. d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal. Rasional: lochea normal mempunyai bau yang amis, loche purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi. e) Anjurkan klien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya tiap 4 jam atau jika pembalut basah. Rasional: membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. f) Ajarkan pada klien cara perawatan luka perineum. Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva. g) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik. Rasional: mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar. 60
Diagnosa 3: Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya tentang perawatan payudara. 1. Tujuan: Agar ASI lancar, sekitar areola dan puting tidak kotor, payudara tidak bengkak. 2. Kriteria: a) Klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara. b) Klien mampu melakukan cara perawatan payudara sesuai dengan yang diajarkan. 3. Intervensi: a) Kaji produksi ASI pada klien. Rasional: untuk mengetahui seberapa banyak produksi ASI klien. b) Lakukan perawatan payudara pada klien. Rasional: agar payudara tidak bengkak dan ASI lancar. c) Ajarkan perawatan payudara pada klien. 61
Rasional: agar klien mengerti benar tentang cara perawatan payudara yang benar. d) Anjurkan klien untuk melakukan perawatan payudara tiap pagi hari. Rasional: agar produksi ASI lancar dan payudara tidak bengkak. e) Evaluasi tentang perawatan payudara pada pasien. Rasional: untuk mengetahui seberapa banyak pengetahuan yang dimengerti dan yang diterima klien. E. Implementasi No. Dx Waktu Implementasi Respon Klien TT I 17 Maret 1.Mengkaji keluhan S : pasien mengatakan 2011 jam pasien. nyeri pada daerah luka 14.30 jahitan terutama saat bergerak, skala nyeri 8. O : pasien tampak meringis menahan nyeri saat pasien menggeserkan tubuhnya untuk duduk 62
I 14.40 2. Memberikan S : - penjelasan kepada O : Klien lebih tenang klien bahwa rasa nyeri dan cemas berkurang hal yang wajar. II 14.50 3.Melakukan vulva S : klien mengatakan hygient dan lebih nyaman setelah mengobservasi luka dibersihkan daerah episiotomi. vulvanya. O : pasien tampak bersih, loche rubra ± 40 cc, tak ada oedem, ada kemerahan, ada bintik-bintik kebiruan pada perineum, ada nyeri tekan pada perineum. I 15.20 4.Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan tehnik relaksasi untuk nyeri berkurang menarik nafas dalam O : pasien tampak panjang. rileks dan tenang, ekspresi wajah tidak tegang. I 15.30 5.Mengukur tanda- S : - II tanda vital O : TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit S : 36 o C, RR : 24 63
x/menit. II 17.00 6.Memberikan obat S : - peroral 1 tablet O : obat diminum amoxicillin dan 1 tablet pasien dengan air vitamin BC putih, tidak ada mual atau muntah. I 21.00 7.Menciptakan S : - lingkungan yang tenang O : klien tampak rileks dan nyaman dan tiduran di tempat tidur. 18 Maret 2011 Jam 08.00 1.Mengkaji keluhan S : klien mengatakan I pasien dapat mengontrol nyerinya O : pasien tampak tenang, rileks, ekspresi wajah tidak tegang. II 08.15 2.Melakukan vulva S : - hygiene dan O : vulva sudah mengobservasi luka bersih, tidak ada episiotomi oedema pada perineum, tidak ada kemerahan, tidak ada 64
bintik kebiruan pada perineum, nyeri tekan perineum masih, lochea rubra ± 30 cc. 08.30 3.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan II untuk mencuci tangan memegang genital saat sebelum dan sesudah BAK saja memegang genital O : pasien mengatakan akan mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah memegang genital III 08.45 4.Mengkaji S : pasien mengatakan pengetahuan pasien paham tentang tentang perawatan perawatan payudara payudara O : pasien tampak mengerti III 09.00 5.Melakukan breast S : pasien mengatakan care pada pasien lebih nyaman, enak setelah dilakukan breast care O : pasien tampak senang, payudara tidak bengkak I 11.30 6.Mengukur TTV S : - II O : TD :120/80 mmhg, S : 36 o C, N : 84x/menit, RR : 22x/menit. 65
II 12.30 7.Memberikan obat S : - peroral, 1 tablet O : obat diminum amoxicillin, 1 tablet melalui oral,tidak ada vitamin BC mual dan muntah 19 Maret I 2011 Jam 07.30 1.Mengkaji keluhan S : pasien mengatakan pasien nyeri berkurang, dapat berjalan ke kamar mandi O : pasien tampak rileks, terlihat sedang duduk di kursi, tampak tersenyum sambil mengobrol dengan pasien lain. II 08.00 2.Mengajarkan S : pasien perawatan payudara mendemonstrasikan pada pasien cara perawatan payudara dengan benar. O: pasien sangat kooperatif. II 08.30 3. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan tentang cara perawatan sudah tahu cara 66
perineum merawat perineum O : pasien mampu menyebutkan kembali cara-cara perawatan perineum II 09.00 4.Mengobservasi luka S : - episiotomi O : lochea rubra ± 20 cc, tidak ada oedem, tidak tampak kemerahan, jahitan tidak tampak, perineum kembali seperti biasa, nyeri tekan masih. II 10.00 5.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan untuk mencuci tangan sudah mencuci dengan sabun sebelum tangannya sebelum dan sesudah memegang dan sesudah genital memegang genital O : saat selesai dari kamar mandi, pasien mencuci tangannya. III 10.30 6.Mengkaji produksi S : - ASI pasien O : ASI keluar lancar, payudara tidak bengkak, puting bersih III 11.00 7.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan untuk melakukan breast akan melakukan 67
care setiap hari sebelum mandi. perawatan setiap hari. O : - payudara I 11.30 8.Mengukur TTV S : - II O : TD : 120/80 mmhg, S : 36,5 o C, RR : 24 x/menit, N : 82 x/menit. F. Evaluasi No Dx Waktu Evaluasi Paraf I 17 Maret S : pasien mengatakan skala nyeri berkurang 2011 menjadi 2. O : pasien tampak rileks dan tidak lemas. A : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi. Kaji karakteristik atau skala nyeri. Anjurkan pasien untuk mobilitas dini dan melakukan tehnik relaksasi saat nyeri muncul. 68
II 18 Maret 2011 III 19 Maret 2011 S : - O : tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan dan perineum. TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit S : 36 o C, RR : 24 x/menit., tak ada oedem, ada kemerahan, tidak ada nanah / perdarahan. A : Masalah teratasi. P : Lanjutkan intervensi. Lakukan perawatan vulva hygiene dengan tehnik steril dan aseptik. S : Pasien mengatakan sudah paham tentang cara perawatan payudara. O : Klien mendemonstrasikan cara perawatan payudara. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. Anjurkan pasien untuk melakukan breast care setiap hari. 69