Lampiran 1. Tabel 5.1 No Nama Umur (tahun) Sex Diagnosa Neutrofil Crp test Nilai (%) Hasil PA Nilai mg/dl Hasil PA 1 SR 7 Pr Difus peritonitis 83,6 App,perforasi 24 App.perforasi 2 DA 5 Pr App,akut 86,4 App.akut 12 App.akut 3 IL 15 Pr Difus peritonitis 97 App.perforasi 24 App.perforasi 4 DM 15 Pr App.akut 53,5 App.akut 12 App.akut 5 Em 10 Pr App.akut 30,1 App.akut 6 App.akut 6 SW 15 Pr Difus peritonitis 86,4 App.perforasi 48 App.perforasi 7 KQ 10 Pr Difus peritonitis 73,6 App.perforasi 24 App.perforasi 8 AD 9 Lk Difus peritonitis 93,7 App.perforasi 24 App.perforasi 9 KL 13 Lk Apendisial mass 88,4 App.abses 48 App.abses 10 PS 3 Lk Difus peritonitis 64 App.perforasi 24 App.perforasi 11 WA 6 Lk Difus peritonitis 72,3 App.perforasi 24 App.perforasi 12 Su 15 Lk App.akut 69,8 App.akut 6 App.akut 13 AX 10 Lk App.akut 88,3 App.akut 12 App.akut 14 WA 15 Pr Difus peritonitis 83,6 App.perforasi 24 App.perforasi 15 MG 8 Lk Difus peritonitis 88,7 App.perforasi 24 App.perforasi 16 TS 7 Pr Difus peritonitis 94,6 App.perforasi 24 App.perforasi 17 NM 8 Pr Difus peritonitis 80,8 App.perforasi 24 App.perforasi 18 MR 11 Lk Difus peritonitis 70,5 App.perforasi 12 App.perforasi 19 MF 7 Lk Difus peritonitis 85,9 App.perforasi 24 App.perforasi 20 FR 7 Pr Difus peritonitis 90,3 App.perforasi 24 App.perforasi 21 MS 10 Lk Difus peritonitis 84,1 App.gangrenosa 48 App.gangrenosa 22 MI 6 Lk Difus peritonitis 85, 3 App.perforasi 24 App.perforasi
23 AG 11 Lk Difus peritonitis 70,6 App.perforasi 24 App.perforasi 24 RS 9 Lk Difus peritonitis 76 App.perforasi 12 App.perforasi 25 YF 8 Lk App.akut 73,9 App.akut 6 App.akut 26 RA 13 Lk Difus peritonitis 83,5 App.perforasi 24 App.perforasi
Lampiran 2 Susunan Peneliti Peneliti a. Nama lengkap : dr. Kapri Jaya Sakti b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 197212262002121003 c. Jabatan Fungsional : - d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Pembimbing I a. Nama lengkap : dr. Mahyono, SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 140 161 421 c. Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Anak d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Bedah Anak Pembimbing II a. Nama lengkap : dr. Erjan Fikri, M. Ked (Surg), SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IV a / 19630127198911101 c. Jabatan Fungsional : Staf pengajar Divisi Bedah Anak d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Bedah Anak
Lampiran 3 Rencana Anggaran Penelitian No Uraian Jumlah 1 Pengumpulan data & honorarium Rp 2.800.000,- 2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,- Total Rp 6.600.000,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Lampiran 4 Jadwal Penelitian DESEMBER 2012 JANUARI 2013 FEBRUARI 2013 MARET 2013 APRIL 2013 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Lampiran 5 Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya Yth. Bapak / Ibu... Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Kapri Jaya S dan temanteman, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Hubungan Antara Penanda Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP Dengan Grading Histopatologi Radang Apendiks Akut Pada Anak di RSUP.H.Adam Malik Medan RSUD Dr Pirngadi Medan. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua / kerabat dari, telp : untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/ kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah lengkap, CRP kepada anak/ kerabat yang sedang menjalani pemeriksaan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Yth. Bapak / Ibu.. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Bedah FK USU ). Nama saya dokter Kapri Jaya Sakti bertugas di Divisi Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP. H. Adam Malik. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian Hubungan Antara Penanda Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP dengan Grading Histopatologi Radang Apendiks Akut Pada Anak. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara peningkatan nilai marker Neutrofil dan CRP dengan grading histopatologi radang apendiks akut pada anak. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mngambil sampel darah dengan menggunakan jarum suntik (spuit) 5 cc di bagian punggung tangan kanan atau kiri dan darah yang diambil kurang lebih 5 cc oleh paramedis / laboran. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan test CRP di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga ahli dalam bidangnya. Subjek penelitian adalah anak anak umur 0 15 tahun. penelitian tidak berbahaya dan tidak menimbulkan efek samping, hal yang mungkin terjadi pada saat pengambilan darah seperti memar, infeksi daerah tusukan jarum, penanganannya akan dilakukan kompres di daerah tusukan dengan air hangat dan diberi antibiotik. Setelah selesai pemeriksaan darah dan penderita setuju untuk dilakukan tindakan operasi, maka jaringan apendiks/usus buntu akan dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan di bagian Patologi Anatomi RS. H. Adam
Malik,, yang sudah merupakan prosedur tetap di RS. H. Adam Malik untuk mengetahui jenis radang apendiks yang diderita. Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orangtua dari anak tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini Jika bapak / ibu bersedia agar anaknya dilakukan pemeriksaan Darah lengkap dan CRP test, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika Bapak /Ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya ( Dr. Kapri Jaya S, telp 0813-65668104 ) terima kasih. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan Hormat kami, Tim Peneliti Dr. Kapri Jaya Sakti
Lampiran 6 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Persetujuan Setelah Penjelasan Informed Consent Nama :.. Umur : tahun L / P Alamat :.... Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/bapak/ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan diri saya/anak/kerabat/bapak/ Ibu tersebut. Kami juga memberi izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah, Hitung jenis darah,, CRP (C- reactive protein), terhadap diri saya/anak/kerabat saya : Nama Alamat Rumah :. Umur... tahun :..... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, 2012 Yang memberikan Yang membuat pernyataan persetujuan penjelasan dr.......
Lampiran 7 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :.. Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokterran, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : HUBUNGAN ANTARA PENANDA INFLAMASI DARAH : NEUTROFIL DAN CRP DENGAN GRADING HISTOPATOLOGI RADANG APENDIKS AKUT PADA ANAK DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN FK USU MEDAN Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana / Peneliti Utama : dr. Kapri Jaya Sakti Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan, Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU ( ) Ketua
Formulir/Kuisioner Status Pasien No. MR : Tanggal : Dilakukan Oleh : Identitas Pribadi Nama Usia Suku bangsa Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah :..L / P :... tahun : :... : ANAMNESIS Penyakit lain yang sedang dialami (jika ada) :.. Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :...
PEMERIKSAAN FISIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi : - Auskultasi : Pemeriksaan Digital Rectal Examination - Perineum : - Spinkter ani : - Mukosa : - Ampula recti : - Sarung tangan : Pemeriksaan Laboratorium - Darah lengkap : - Neutrofil : - CRP : :
Keluarga : Nama : Alamat : No. HP/Rumah : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :