RIWAYAT HIDUP PENELITI. : dr. Haryo Prabowo NIM : Tempat / Lahir : Medan / 26 Desember 1985

Transkripsi

1 Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Haryo Prabowo NIM : Tempat / Lahir : Medan / 26 Desember 1985 Pekerjaan : Dokter umum Agama : Islam Alamat : Jln. Sentosa Lama gg. Sanun no. 12 Medan Nama Ayah : Ardian Sanun Nama Ibu : Wiwi Purwati Status : Menikah Nama Istri : dr. Putri Chadijah Tampubolon Nama Putra : Muhammad Faiz Zaidan Riwayat Pendidikan : SD Sutomo 1 Medan : SLTP Sutomo 1 Medan : SMA Sutomo 1 Medan : Fakultas Kedokteran USU Medan Sekarang : PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan Riwayat Pekerjaan : Dokter PTT pusat di RSUD Mayjend. Ryacudu, Kotabumi, Lampung Utara

2 Lampiran 2 JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN No. Tahapan Penelitian Rencana 1. Bimbingan proposal Desember Januari Seminar proposal Januari Perbaikan proposal Februari Komisi etika penelitian Februari Pengumpulan data Februari Maret Pengolahan & analisa data Maret Bimbingan penyusunan laporan akhir Maret April Seminar akhir penelitian April Perbaikan laporan akhir penelitian April 2015 Tahapan Penelitian Desember 2014 Januari 2015 Februari 2015 Maret 2015 April 2015 Bimbingan proposal Seminar proposal Perbaikan proposal Komisi etika penelitian Pengumpulan data Pengolahan & Analisa data Bimbingan penyusunan laporan akhir Penelitian Seminar akhir penelitian Perbaikan laporan akhir penelitian

3 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak/Ibu/Saudara/i Yth. Saya, dr. Haryo Prabowo, saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul : PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI Penelitian ini berhubungan dengan pelayanan tindakan pembiusan (anestesi) pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan obat mana yang paling baik dalam hal memberikan kemudahan pada saat prosedur pemasangan alat bantu nafas (intubasi endotrakea) pada pasien yang sedang menjalani anestesi umum. Pada penelitian ini, saya hendak membandingkan karakteristik dua jenis metode yang berbeda yaitu priming dan pretreatment terhadap perlakuan standar pada pemberian obat pelumpuh otot. Apakah pemberian pretreatment dengan magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian pelumpuh otot-saraf atracurium lebih baik dalam hal mula kerja dan kemudahan intubasi dibandingkan priming atracurium 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian atracurium 0.45 mg/kg bb dan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv tanpa perlakuan priming dan pretreatment magnesium sulphate. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk diikut sertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.

4 Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Sebelum pembedahan dilakukan, tepatnya saat mulai puasa Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipasang infus (jalur intra vena) diruangan / kamar Bapak/Ibu/Saudara/i dirawat. 2. Pagi harinya Bapak/Ibu/Saudara/i dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan membagi Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi 3 kelompok secara acak. 3. Kelompok I akan mendapat perlakuan dengan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, Kelompok II akan mendapat perlakuan dengan pemberian dosis priming 0.05 mg/kg bb iv atracurium 3 menit sebelum dosis penuh atracurium 0.45 mg/kg bb iv, sedangkan kelompok III akan mendapat perlakuan dengan pemberian pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian atracurium besylate 0.5 mg/kg bb iv. 4. Selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipertahankan tetap dalam keadaan terbius sampai pembedahan selesai. 5. Setelah pembedahan selesai Bapak/Ibu/Saudara/i akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruang pemulihan atau ruangan lain sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akantetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Haryo Prabowo ( ) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut. Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Haryo Prabowo

5 Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya. Medan, 2015 Peneliti (dr. Haryo Prabowo)

6 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur No. Rekam Medis :. :. :. Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas. Medan, Mengetahui Penanggung Jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik ( dr. Haryo Prabowo) (.. )

7 No. Urut : Kelompok : LEMBAR OBSERVASI SUBJEK PENELITIAN Identitas Pasien : Nama : Umur : Sex : Suku : No. RM : Alamat :... Diagn :... Tindk :... MLP :... BB : TB : BMI :... ASA :

8 Premedikasi : Midazolam.. mg, Fentanyl mg Induksi : Propofol... mg Variabel-variabel yang diukur Variabel Mula Kerja Obat Detik TOF Lag Time Onset Time Detik TOF Lag Time Onset Time Keterangan : > Lag time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai muncul perubahan pertama kali dari rasio TOF Onset time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai kedutan pertama (T1) terdepresi hingga tinggal 10 % atau nilai < 2 (1 atau nol) untuk TOF Watch

9 Kemudahan Intubasi Skor Relaksasi Rahang Relaksasi sempurna, Resistensi (-) Resistensi ringan Tidak relaksasi, Resistensi aktif Kondisi Pita Suara Abduksi, Pergerakan (-) Respon terhadap Intubasi Batuk (-), Pergerakan ekstremitas (-) Tidak abduksi sempurna, Terlihat pergerakan Satu, dua Pergerakan ringan, Pergerakan diafragma ringan < 5 detik Tertutup, Gerakan menutup Pasien bangun, Pergerakan diafragma > 5 detik Nilai : 8 9 : Baik sekali (excellent) 5 7 : Baik (good) 3 4 : Buruk (poor) Relaksasi rahang Kondisi pita suara Respon terhadap intubasi Skor intubasi : : : :... ( )

10 Lampiran 6 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian No. Nama Kebutuhan Jumlah Harga Satuan Total 1. Bahan dan peralatan penelitian Bahan Dekstrosa 5% 100 cc ,- Rp ,- Magnesium Sulphate 40 % ,- Rp ,- Calcium glukonat 10 % ,- Rp ,- Midazolam 5 mg ,- Rp ,- Fentanyl 50 mcg/cc ,- Rp ,- Propofol 1 % ,- Rp ,- Atracurium besylate ,- Rp ,- Sulphas atropine ,- Rp ,- Ephedrine ,- Rp ,- Alat Stopwatch ,- Rp ,- Timbangan Berat Badan ,- Rp ,- Meteran Panjang Badan ,- Rp ,- Organon TOF Watch Elektrode pediatrik 3 bgks ,- Rp ,- Spuit 10 cc Rp ,- Spuit 5 cc Rp ,- Spuit 1 cc Rp ,- Sphygmomanometer (Omron, digital tensimeter) Rp ,- 3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian Rp ,- 4. Honor pembimbing statistik Rp ,- 5. Pencetakan Tesis Rp ,- Subtotal Rp ,-

11 Biaya tak terduga (10 %) Rp ,- Total Perkiraan Biaya Rp ,-

12 Cara randomisasi blok Kelompok kontrol : A Kelompok priming : B Kelompok magnesium : C Besar blok = 3, maka jumlah kemungkinan kombinasi 3!/ 1! X 1! = 6 Nomor Sekuens ABC ACB BAC BCA CBA CAB