a. Nama lengkap : Dr. M.H.MARTANTA TARIGAN e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina TK I/IIIc/

Transkripsi

1 Lampiran 1 SusunanPeneliti Peneliti a. Nama lengkap : Dr. M.H.MARTANTA TARIGAN b. Pangkat/Gol/NIP : c. Jabatan Fungsional : d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Pembimbing a. Nama lengkap : Dr.Asrul SpB-KBD b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina TK I/IIIc/ c. Jabatan Fungsional : Staf Divisi Digestif/SPS Dept Ilmu Bedah FK USU d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Bedah Digestif

2 Lampiran 2 RencanaAnggaran Penelitian No Uraian Jumlah 1 Honorarium Rp ,- 2 PenyediaanStikPemeriksaanLaktat Rp ,- 3 Fotocopikuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp ,- 4 Pembuatan Proposal danlaporanpenelitian Rp ,- 5 Penggandaan Proposal danlaporanpenelitian Rp ,- Total Rp ,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

3 Lampiran 3 JadwalPenelitian MARET 2012 APRIL-JUN 2012 AGUSTUS 2012 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN

4 Lampiran 4 Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya Yth.Bapak / Ibu... Kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter M.H.Martanta dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang KadarSerum Laktat Sebelum dengan Sesudah EGDT pada Pasien Peritonitis Difusa yang Disertai Sepsis Berat di Rumah Sakit Haji Adam Malik yang di derita anak/kerabat Bapak/Ibu. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk memeriksa Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut. Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terimakasih. Hormat kami, Peneliti (Dr. M.H.Martanta Tarigan)

5 Lampiran 5 Saya yang bertandatangan di bawahini : PersetujuanSetelahPenjelasan (PSP) Nama :.. Umur : tahun L / P Alamat :.... Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk melakukan pemeriksaan Serum Laktat sebelum dan Sesudah EGDT terhadap anak/kerabat saya : Nama :. Umur... tahun Alamat Rumah :..... Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, 2011 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr.....

6

7 Lampiran 7 Keluarga : Nama : Alamat : No. HP/Rumah : Hubungan dengan pasien Status Pasien No. MR : Tanggal : DilakukanOleh : Identitas Pribadi Nama :..L / P Usia :... tahun Tempat, Tanggal lahir :... Alamat Rumah : ANAMNESIS Penyakit yang sedang dialami (jika ada): Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN PENUNJANG Abdomen : Pemeriksaan Laboratorium (termasuk Serum Laktat sebelum/sesudah EGDT):

8 DATA PASIEN PERITONITIS NO NAMA J. KELAMIN USIA (TAHUN) NO RM. DIAGNOSA AS. LAKTAT SEBELUM AS. LAKTAT SESUDAH NILAI PERUBAHAN 1 Juni Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture , Nurhayati Perempuan Post Laparotomy + Primary Suture + 4,3 1, Arifin Laki-laki Post Laparoscopic Drainage d/t Liver Injury grd. III + Haematom Sucipto Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture + 5 Suria Laki-laki Post Laparotomy + Ileostomy d/t Ileal Perforation 6 Sakartak Laki-laki 70 Post Laparotomy + Primary Suture + 7 Rudi Laki-laki 23 Post Laparotomy d/t Pancreas Injury grd. III 8 Tiopando Laki-laki Post Laparotomy + Evakuasi Stollcell d/t Secondary Bleeding d/t Hematom Liver Rupture 9 Mula Laki-laki 72 Post Laparotomy + Primary Suture + 4, , , ,6 5,

9 10 Paino Laki-laki Post Laparotomy + Drainage Abcess d/t Liver Abcess Ruptured + (L) Incarcerated HIL 11 Abadi Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture + 12 Sadaria Perempuan Post Laparotomy + Primary Suture + 13 Suryadi Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture + 14 Misran Laki-laki Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation 5.1 1, , , , Lamhot Laki-laki Post Laparotomy d/t Liver Injury grd. II Poniman Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture + 17 Rusman Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture + 18 Ramidah Perempuan Post Laparotomy + Appendectomy d/t Appendix Perforation 1,7 1, ,2 4, Supian Laki-laki Post Laparotomy d/t Leakage Anastomose Ileo-ileal Anastomose 20 Nazaruddin Laki-laki Post Laparotomy d/t Ileal Perforation 3,

10 21 Rifandi Laki-laki Post Laparotomy + Cholecystostomy drainage + Appendectomy d/t Gall bladder Perforation + Appendix Perforation Ngatiman Laki-laki Post Laparotomy d/t Band Divertikel 4.1 2,3 1.8 Meckel 23 Mulia Perempuan Post Laparotomy + Primary Suture + 5, Ardin Laki-laki Post Colostomy d/t TB Peritoneal 4,6 1, Saat Laki-laki Post Laparotomy + Primary Suture

11

12