( ( ( Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$

Transkripsi

1 Lampiran1 DAFTARRIWAYATHIDUP Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$ Tempat$/$Tanggal$Lahir$ Agama$ $ $ :$Islam$ :$Medan,$1$Agustus$1994$ Alamat$ $ $ :$Jl.$Jend.$Ahmad$Yani$No.$23$Binjai$ $ Riwayat$Pendidikan$ 1998$ $1999$ $ $ :$TK$Ahmad$Yani$Binjai$ 1999$ $2005$ $ $ :$SD$Ahmad$Yani$Binjai$ 2005$ $2008$ $ $ :$SMP$Negeri$1$Binjai$ 2008$ $2011$ $ $ :$SMA$Negeri$1$Binjai$ 2011$ $Sekarang$ $ Riwayat$Organisasi$ $ :$Fakultas$Kedokteran$Universitas$Sumatera$ Utara$ $ 1.$Anggota$Pengabdian$Masyarakat$PEMA$FK$USU$Tahun$2012$

2 ! 52! Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya T. Rifky M. Al Fuady, saat ini saya sedang menjalani program Pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Umum. Saat ini, saya melakukan penelitian berjudul Hubungan Ketahanan Pangan Tingkat Keluarga dengan Status Gizi dan Kesehatan Ibu Hamil di Kecamatan Binjai Selatan Tahun Adapun tujuan penelitian ini adalah sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan kedokteran dan mendapat gelar sarjana kedokteran. Pada penelitian ini, saya akan memberikan pertanyaan berupa kuesioner ketahanan pangan dan pola makan ibu hamil. Saya juga akan melakukan pemeriksaan status gizi ibu yaitu : menimbang berat badan ibu, mengukur lingkar lengan atas, tekanan darah, proteinuria, dan kadar hemoglobin ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil jawaban dan pemeriksaan tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap saya rahasiakan. Jika selama penelitian terdapat hal hal yang kurang jelas, maka ibu dapat menghubungi saya, T. Rifky M. Al Fuady ) Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun Medan, 2014 Hormat Saya T. Rifky M. Al Fuady

3 ! 53! Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN PSP) Informed Consent) Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian Hubungan Tingkat Sosioekonomi dengan Pola Konsumsi Sayur dan Buah pada Staf Akademik dan Non-akademik di FK USU Tahun 2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Medan, 2014 Yang membuat pernyataan )

4 ! 54 Lampiran 3 I. Karakteristik Responden Kode Nama Responden :... Usia :... Pendidikan Pekerjaan Umur Kehamilan Kehamilan ke- Pendapatan per bulan Pengeluaran per bulan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D3 5. S1 / S2 : 1. Ibu rumah tangga 2. Pedagang 3. Pegawai Negeri Sipil/ PNS 4. dan lain-lain :... : minggu : : Rp... : Rp... II. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Lab Ket Hemoglobin Tekanan Darah : gr% :.. mmhg Proteinuria : Positif / Negatif) Edema :

5 ! 55! Lampiran 4 III. Kuesioner Ketahanan Pangan KODE 1. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini ibu pernah merasa khawatir, pangan untuk keluarga akan habis sementara ibu tidak punya uang untuk membelinya? 2. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini di keluarga ibu pernah terjadi bahwa pangan yang dibeli telah habis dan ibu tidak punya uang untuk membelinya? d. d Tidak tahu 3. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak mampu makan yang seimbang 4. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah hanya mampu menyediakan anggaran untuk makan anak karena ibu kehabisan uang untuk membeli makanan 5. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini keluarga ibu pernah tidak bisa memberi makanan yang seimbang bagi anak ibu karena ibu tidak dapat menyediakannya?.

6 ! 56! 6. Apakah dalam 12 bulan terakhir ini anak ibu pernah kurang makan dikarenakan tidak mampu memberikan makanan yang cukup? 7. Dalam 12 bulan terakhir ini, dimulai dari bulan ini kebelakang, apakah ada anggota keluarga ini yang pernah dikurangi pangannya dikarenakan ketiadaan uang?. Langsung ke pertanyaan no. 9. Langsung ke pertanyaan no.9 8. Jika jawaban di atas, iya) Berapa kali hal seperti ini terjadi? a. Hampir setiap bulan b. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan c. Hanya satu atau dua bulan 9. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu pernah makannya sedikit karena ibu merasa harus begitu disebabkan tidak punya cukup uang untuk membeli pangan? 10. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu pernah merasa lapar tetapi tidak bisa makan dikarenakan anda ibu tidak punya uang untuk membeli pangan yang cukup? a. iya 11. Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ibu mengalami penurunan berat badan dikarenakan tidak cukup biaya untuk pangan Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah pernah, ibu atau anggota keluarga lainnya tidak makan dalam sehari dikarenakan ketiadaan uang untuk memperoleh pangan?

7 ! 57!, langsung ke no. 14, langsung ke no jika pertanyaan diatas iya) Berapa kali hal seperti ini terjadi? a. Hampir setiap bulan b. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan c. Hanya satu atau dua bulan 14. Dalam 12 bulan terakhir ini, dimulai bulan ini ke belakang, apakah ibu ada mengurangi jumlah jajan anak dikarenakan tidak punya cukup uang untuk pangan? Dalam 12 bulan terakhir ini, apakah ada anak ibu yang pernah tidak rutin makannya karena tidak punya cukup uang untuk pangan?, langsung ke no. 17, langsung ke no Jika pertanyaan diatas iya) Berapa sering hal itu terjadi a. Hampir setiap bulan b. Beberapa bulan tetapi tidak setiap bulan c. Hanya satu atau dua bulan 17. Dalam 12 bulan terakhir ini, pernahkan anak ibu menderita kelaparan tetapi anda tidak mampu membeli pangan lagi? 18. Dalam 12 bulan terakhir ini, pernahkah anak anda tidak makan selama sehari dikarenakan ketidakcukupan uang untuk membeli makanan?