BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 17 maret 2011 jam WIB dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis. serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata Identitas pasien Nama : Ny. S Umur : 57 th Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku bangsa : Jawa/Indonesia Status perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Alamat : Semarang No, registrasi : Diagnose medis : Hipertensi sedang Tanggal masuk : 16 maret 2011 Identitas penanggung jawab Nama : Tn. T Umur : 28 Th Pekerjaan : Swasta Agama : kristen Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Jakarta Hub, dengan pasien : Anak

2 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri kepala cekot-cekot dan tengkuk terasa kenceng. b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kurang lebih 3 hari pasien merasakan kepalanya pusing mual, perut sakit pada tanggal 16 maret 2011 pukul WIB pasien terjatuh dari kamar mandi pasien tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RSUD Tugurejo kemudian dirawat di ruang alamanda. c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan pernah di rawat di rumah sakit. d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibunya.

3 3. Genogram. : laki laki : perempuan : penderita : meninggal : serumah Kesimpulan: pasien adalah anak ke 4 dan 5 bersaudara. Pasien mempunyai penyakit hipertensi karena terdapat faktor keturunan dan ibu pasien. Pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak pasien tinggal bersama suaminya. 4. Pengkajian pola kesehatan fungsional 1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan apabila pasien sakit langsung berobat kerumah sakit atau klinik. Pasien mengatakan bahwa pengetahuan tentang penyakitnya kurang,

4 sehingga pasien dalam menjaga kesehatannya hanya memakan makanan yang bergizi. Pasien juga jarang berolah raga. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan menu nasi,sayur, Lauk pauk, nasi nafsu makan baik, pasien mempunyai pantangan makanan yaitu makanan yang bersantan. Selama sakit pasien nafsu makan pasien menurun, apabila makan pasien merasa mual, pasien makan hanya 3 sendok setiap makan makanan dari rumah sakit. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tidak menggunakan pencahar. BAK pasien 2 4 x sehari dengan konsisten warna kuning jernih. Selama sakit pasien mengtakan selama sakit BAB 1 x sehari dengan konsistan lembek warna kuning Bak 3 4 x hari warna kuning jernih. 4. Pola aktifitas dan istirahat Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien mengatakan selama sakit aktifitas sepeti ke toilet di bantu oleh keluarga,karena apabila pasien melakukan aktifitas pasien merasa akan terjatuh. 5. Pola istirahat dan tidur

5 Sebelum sakit Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur tak ada masalah, pasien terbiasa tidur siang 1 jam dan tidur malam dari jam WIB. Selama sakit dalam pola istirahat pasien mampu istirahat dan tidak ada masalah. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif Selama sakit pasien tidak mempunyai keluhan dalam kemampuan sensasi seperti penglihatan, pendengaran, pengecap dan peraba dan kemampuan kognitif pasien seperti bicara dan memahami pesan yang diterima baik. presepsi pasien terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan PQRST P : saat klien duduk Q : nyeri cekot - cekot dan berputar R : kepala S : Skala 5 T : Interminten 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas mampu mengerti orang lain.pasien dekat dengan suami dan anak dan adiknya. Apabila pasien mendapat masalah pasien meminta bantuan kepada suami dan adiknya. Pada saat sakit pun pasien dapat berkmunikasi dengan jelas dan relevan dan mampu mengerti orang lain, apabila ada masalah pasien meminta bantuan kepada suami dan adiknya.

6 8. Pola reproduksi dan seksual Klien sudah menikah dan mempunyai 1 anak. 9. Persepsi dan konsep diri Pasien mengatakan yang di inginkan klien saat ini adalah ingin cepat sembuh dan cepat pulang agar dapat berkumpul dirumah, karena penyakit hipertensi yang diderita pasien. Pasien harus dirawat di RSUD sampai dinyatakan sembuh, klien hanya bisa berdoa dan pasrah pada Tuhan YME. 10. Pola mekanisme koping Dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan masalah penyakit pasien, pasien selalu meminta bantuan dan pertimbangan kepada keluarganya terutama suaminya. 11. Pola nilai kepercayaan Pasien mengatakan bahwa pengobatan yang dilakukan tidak bertentangan dengan nilai-nilai agama yang dianut oleh pasien. Dengan dibuktikan apabila klien sakit minum obat dari dokter, klien beragama Kristen, klien ibadah klien tidak terganggu karena klien masih bisa berdoa dirumah sakit. E. Pengkajian fisik 1. Keadaan umum : klien tampak lemah 2. Tingkat kesadaran: composmentis 3. Pengukuran antropometri: BB: 60 kg TB: 155 cm 4. Tanda-tanda vital TD : 170/100 mmhg

7 S : 37 O C N : 80 x/m kuat RR : 20x/m 5. Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka a. Rambut : warna hitam, pendek, bersih, tidak ada ketombe dan luka b. Mata : konjungtiva anemis, tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan. c. Hidung : bersih, tidak tidak secret, tidak ada pembesaran polip, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. d. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada gangguan dalam indra pendengaran, tidak ada secret. e. Mulut : gigi bersih, mukosa lembab. 6. Leher dan tenggorokan Posisi simetris, tidak nyeri waktu menelan, tak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis. 7. Dada dan thorax Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada sama, tidak ada luka 8. Paru a. Inspeksi : tidak ada retraksi dada b. Perkusi : sonor, seluruh lapang paru c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama d. Auskultasi : suara dasar vesikuler

8 9. Jantung a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b. Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal c. Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS ke V d. Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-) 10. Abdomen Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan/masa, simetris, tidak ada luka Auskultasi : peristaltik usus 15x/m Palpasi Parkusi : tidak ada pembesaran hepar : Tympani 11. Genetal : tidak ada luka, genetal bersih, tidak terpasang kateter urin. 12. Extremitas : kuku tidak ada edema, tangan kanan terpasang infusrl 20 TPM, pergerakan tangan kanan kiri baik, kaki kanan kiri baik 13. Kulit : warna kulit kuning langsat, turgor baik, tidak ada edema, tidak terdapat luka.

9 Data Penunjang 1. Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 16 maret 2011 Parameter Hasil Satuan Normal WBC 15,57 (10^3ul) M:4,8-10,8 F:4,8-10,8 RBC 4,76 F:4,2-5,4 M:4,7-6.1 F:4,2-5,4 HGB 13,3 ( g/dl ) M:14-18 F : HCT 36,5 (%) M:42-52 F:37-47 MCV 76,7 (FL) 79, MCH 22,9 Pg 27,0 31,0 MCHC 36,4 ( g/dl) 33,0 37,0 PLT 190 (10^3/ul) KIMIA KLINIK GDS 124 mg/dl <125 UREUM 25 mg/dl KALIUM 2,9 u/l CREATININ 0,7 mg/dl 0,2 1.1 NATRIUM 10,6 Mmol CALSIUM 20 mmol/l RDW-CV 11,4 % 11,5-14,5 RDW-SD 30,7 ( FL ) PDW 11,3 ( FL) 9,0 13,0 MPV 10,4 ( FL ) ,1 P-LCR 26,6 % 15,0 25,0

10 2. Diit yang di peroleh: BTS 3. Therapy a. Infus RL 20 TPM b. Injeksi Futaxson 1.1 gr. Torasik 2.1 c. Oral Captopril 25 mg 3.1 Hct 3.25 Diaz 2mg 2.1 Diltiaz Divasik 10.mg 1.1

11 B. Pengelompokan Data Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data tersebut adalah : No Hari/ tgl Data Ds & Do TT 1 Kamis, Data subyektif : 17/3/ a. Pasien mengatakan kepalanya nyeri cekot cekot dan berputar. b. Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sendiri. c. Klien mengatakan jika makan terasa mual. d. Klien mengatakan belum faham tentang penyakitnya, klien bertanya tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,diit hipertensi dan cara perawatan hipertensi di rumah. Data obyektif : a. Pasien tampak meringis menahan sakit kepala, tandatanda vital TD : 170/100 mmhg N : 80 x/m S : 37. P : saat klien duduk Q : nyeri cekot - cekot dan berputar R : kepala S : Skala 5 T : Interminten b. Segala aktifitas tampak dibantu. c. Pasien tampak lemas, makan habis 3 sendok d. Pasien tidak tahu tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah, dan perwatan hipertensi di rumah.

12 C. Analisa Data No. Data Ds & Do Masalah etiologi 1. Data subyektif : Gangguan rasa nyaman Peningkatan tekanan pasien mengatakan nyeri vaskuler serebral kepalanya sakit. Data obyektif : pasien tampak tiduran dan memijat kepala TD : 170/100 mmhg. N : 80 x/m S : 37 Skala nyeri : 5 2. Data subyektif : Intoleran aktivitas Kelemahan umum pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri. Data obyektif : pasien ke toilet tampak dibantu keluarga, pasien tampak lemas. 3. Data subyektif: pasien mengatakan nafsu makan berkurang, jika Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Anoreksia makan terasa mual. Data obyektif: Pasien tampak lemas, makan habis 3 sendok, BB sebelum sakit 60 kg,selama sakit 60 kg

13 No Data Ds & Do Masalah Etiologi 4. Data subyektif : Klien mengatakan belum faham tentang penyakitnya, klien bertanya tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,diit hipertensi, dan cara perawatan hipertensi di rumah. Data obyektif : Pasien tidak tahu tentang penyebab hipertensi, batas normal tekanan darah,dan perwatan hipertensi di rumah. Kurang pengetahuan Kurangnya informasi tentang proses penyakit D. Diagnose keperawatan Setelah menulis melakukan pengkajian dan menganalisa data pada Ny. S tanggal 17 maret 2011, di dapatkan 4 diagnosa keperawatan yaitu : 1. Gangguan rasa nyaman ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum 3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakitnya

14 E. Pathways Kasus Keperawatan Umur keturunan Gaya hidup Elastisitas arteriosklerosis hipertensi kerusakan vaskuler pembuluh darah Peningkatan vaskuler serebral Suplai O 2 kejaringan Kelemahan umum Nyeri kepala Saluran cerna Gangguan rasa nyaman nyeri Merangsang saraf simpatik Sekresi asam lambung Mual muntah Intoleran aktivitas Kurang pengetahuan Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

15 F. Intervensi Keperawatan No Diagnose keperawatan Tujuan dan KH Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan a. Mempertahankan tirah nyeri ( sakit kepala ) b/d keperawatan selama 3 x 24 baring peningkatan serebral jam, nyeri atau sakit b. Minimalkan gangguan vaskuler kepala hilang atau lingkungan berkurang dengan KH: c. Pantau pasien dalam pasien mengungkapkan ambulasi sesuai nyeri kepala kebutuhan berkurang,sakla nyeri 2, d. Beri tindakan non leher tidak kenceng, farmakologi untuk pasien tampak nyaman menghilangkan sakit TTV. Dalam batas normal kepala seperti kompres /90 mmhg dingin e. Minimalkan yang dapat meningkatkan sakit kepala f. Kolaborasi pemberian obat 2. Intoleran aktifitas b/d kelemahan umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapakan tidak terjadi intoleran aktivitas denagn KH: menunjukan penurunan gejala intoleran aktivitas meningkatkan energy untuk melakukan aktifitas seperti ke toilet sendiri a. Berikan dorongan untuk aktifitas atau perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi b. Instruks kan pasien tentang penghematan energy c. Kaji respon pasien terhadap aktifitas d. Observasi TTV tiap 4 jam

16 No Diagnose keperawatan Tujuan & KH Intervensi 3. Resiko tinggi perubahan Setelah di lakukan a. jelaskan pentingnya nutrisi kurang dari tindakan keperawatan nutrisi yang adekuat kebutuhan tubuh b/ d selama 3x24 jam, di b. sajikan makanan yang anoreksia harapakan nafsu makan hangat pasien bertambah denag c. anjurkan makan kriteria hasil : klien makan sedikit tapi sering habis 1 porsi d. beri dorongan pada pasien agar mau menghabiskan makanan 4 Kurang pengetahuan b/d Setelah dilakukan tidakan a.kaji pengetahuan pasien kurangnya informasi selama 1x 30 menit di tentang kondisinya saat tentang proses penyakitnya harapkan pasien dapat ini, batas normal tekanan mengetahui penyebab darah, penyebab hipertensi dan perawatan hipertensi,perwatan hipertensi di rumah hipertensi saat di rumah dengan KH: pasien dan b. Berikan kesempatan keluarga dapat memahami keluarga untuk bertanya dan menyebutkan kembali c. Gunakan bahasa yang penjelasan yang di berikan mudah di mengerti saat perawat. memberikan pendkes d. Libatkan keluarga dalam pemberian pendkes e.anjurkan pasien kontrol tekanan darah

17 G. Implementasi Hari/ tgl No. DX Imlementasi Respon pasien TT Kamis 17/3/ Mengkaji pasien dan S : pasien mengatakan kepalanya mengukur tanda- nyeri dan pusing tanda vital. O : TD : 170/100 mmhg, N : 80 x /M S : 37 o C Mengkaji skala S : pasien mengatakan kepala nyeri. terasa nyeri O : pasien tampak memegangi kepala,skala nyeri &2 Menganjurkan tirah S: pasien mengatakan mau baring. berbaring. O: pasien terlihat berbaring Memberikan injeksi S : IV futaxon I-I & O : Obat masuk melalui selang Torasik I-I infus Mengkaji pola makan S: pasien mengatakan jika makan pasien terasa mual O: pasien tampak ingin muntah Menganjurkan S : pasien mengatakan iya makan sedikit tapi O : Pasien mau makan 1 sendok. sering ,2,3,4 Memberikan obat S : - oral O : Pasien tampak minum obat. Captopril 25 3x1 Diltiaz HCt 3. 25

18 Hari /tgl No Dx Implementasi Respon pasien TTD Mengkaji pola S : Pasien mengatakan tidak bisa aktifitas pasien ke toilet sendiri. O : pasien tampak lemas Menganjurkan S : Keluarga mengatakan ya. keluarga untuk membantu aktivitas O : Aktifitas pasien tampak di pasien. bantu Mengkaji S: pasien mengatakan tidak tahu pengetahuan pasien tentang penyebab tentang hipertensi. hipertensi,tekanan darah normal,diit hipertensi dan cara perawatan di rumah. O: pasien tampak tidak tahu saat di tanya. Jumat mengkaji skala nyeri S : pasien mengatakan masih 18/3/2011 pasien. pusing, O : skala nyeri Mengukur tanda- S : tanda vital pasien. O :TD :160/100 mmhg N: 80X/m, S:37 0 C Mengajarkan tekhnik S : Pasien mengatakan mau distraksi mencoba. dan relaksasi. O : Pasien mengikuti tindakan yang diajarkan.

19 Hari/tgl No Dx Implementasi Respon pasien TTD Membantu memberi S : Pasien mengatakan mau makan pasien makan O : pasien tampak makan Motivasi pasien agar S: pasien mengatakanmau menghabiskan menghabiskan tapi pelan-pelan makanan O: pasien tampak mkan dan habis setengah porsi Menganjurkan S : pasien mengatakan mau untuk banyak beristrahat. istirahat. O : pasien tampak beristirahat Memonitor cairan S: infuse. O: Rl 20 tpm Memberikan injeksi S : pasien mengatakan mau di torasik injeksi. O : obat masuk lewat selang infuse ( IV ) Sabtu Mengkaji kembali S : Pasien mengatakan sudah 19/3/2011 tingkat kemampuan dapat berjalan ke kamar aktifitas pasien mandi. O : Pasien tampak berpegangan di dinding ketika berajalan. Mengkaji keadaan S : Pasien mengatakan pusing umum pasien. berkurang. O : Pasie tampak duduk bersandar Memonitor S: tanda-tanda vital O:TD 160/100 mmhg, N 80x/m S:36,5 0 c

20 Hari /Tgl No Dx Implementasi Respon pasien TTD mengkaji kembali pola makan pasien S: pasien mengatakan sudah mau makan O: porsi makan habis ½ porsi Mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisi pasien saat ini. S : Pasien mengatakan Jika beraktifitas masih di bantu. O : Kegiatan pasien tampak di bantu. Mengukur tandatanda vital S : O : TD 160/100 mmhg, S: 36 0 C N: 80x/m Mengkaji pola aktifitas pasien. S : Pasien mengatakan bisa tidur O : Pasien tampak tidur Memberikan injeksi torasik dan Futaxon. S : - O : obat masuk lewat selang infuse. Memonitor cairan infuse S : - O : Rl 20 Tpm Memberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi. S : Pasien mengatakan mengerti tentang Hipertensi sekarang O : Pasien tampak antusias mendengarkan.

21 H. Catatan Perkembangan No DX Waktu/tgl Evaluasi TT 1 17/3/1011 S : Pasien mengatakan kepalanya masih pusing/ nyeri kepala O : Pasien tampak meringis menahan sakit kepala TD : 170/100 mmhg, S 37 0 C N: 80x/m - Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi - Pantau ttv pasien - Berikan kompres hangat - Minimalkan lingkungan terang - Kolaborasi pemberian obat 2. 17/3/ S :pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri. O: aktifitas klien tampak dibantu keluarga dan perawat. A : masalah belum teratasi. P : pertahankan intervensi. - Berikan bantuan sesuai kebutuhan 3. 17/3/ S: pasien mengatakan jika makan terasa mual O: pasien tampaklemas dan makan habis 3 sendok A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Anjurkan makan sedikit tapi sering

22 No Dx Waktu/Tgl Evaluasi TT 1 18/3/ S : Pasien mengatakan kepalanya masih pusing. O : Pasien tampak tiduran. TD : 170/100 mmhg, S 37 0 C N: 80x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - M onitor TTV - Anjurkan banyak istirahat - Kompres leher dengan air hangat /3/ /3/ S :pasien mengatakan bisa duduk sebentar sebentar O : pasien tampak duduk sebentar TD 170/100 mmhg S: 37 0 C N: 80x/m A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi - Berikan bantuan sesuai kebutuhan - Observasi klien tiap 4 jam - Anjurkan untuk menghemat energi. S: pasien mengatakan jika makan terasa mul O: pasien tampak makan sedikit tapi sering ½ porsi A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Memotivasi agar makanan di habiskan

23 No Dx Waktu/Tgl Evaluasi TT /3/ /3/ /4/ /4/ S : Pasien mengatakan pusing berkurang O : Pasien tampak rileks TD : 160/100 mmhg S 36 0 C N: 80x/m A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Minimalkan vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala - Observasi ttv tiap 4 jam - Minimalkan gangguan dan rangsangan yang menyebabkan sakit kepala S : Pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas seperti dikamar mandi sendiri. O : pasien tampak kekamar mandi sendiri TD 160/100 mmhg S: 36 0 C N: 80x/m A : Masalah teratasi P : lanjutkan intervensi - Berikan dorongan untuk aktivitas - Berikan waktu istirahat panjang. S: Pasien mengatakan mau makan O: Makanan habis ½ porsi A: masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan sekarang mengerti dan tahu tentang hipertensi. O : pasien kooperatif, pasien mampu mengulang penjelasan perawat dengan bahasanya sendiri. A : masalah teratasi P :pertahankan kondisi pasien.

24