Pasuruan, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA :

Transkripsi

1 Pasuruan, Nomor : Kepada Sifat : Penting Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Apotek (SIA) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Pasuruan di- P A S U R U A N Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada : Nama apotek : Alamat : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : PASURUAN Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Foto copy KTP; 2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RSUD); 3. Foto copy STRA; 4. Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker ( IAI ) Cab Pasuruan; 5. Fotokopi NPWP; 6. Daftar Tenaga Teknis Farmasi dan fotokopi SIPTTK (bila ada TTK); 7. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat; 8. Foto copy IMB; 9. Foto copy denah Lokasi dan Layout apotek; 10. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak; 11. Daftar Inventaris Alat / Perlengkapan Apotek (beserta bukti tera);

2 12. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi (Produksi/ Distribusi) dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 13. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan (bagi PNS, ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya); 14. Akte perjanjian kerja sama APA dan Pemilik Modal (bagi yang 15. Surat pernyataan pemilik Modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang obat (bagi yang Demikian permohonan ini dibuat sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. Pemohon.

3 Pasuruan, Nomor : Kepada Sifat : Penting Lampiran : Perihal : Perubahan Surat Izin Apotek Karena pergantian Apoteker Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Pasuruan di- P A S U R U A N Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada : Nama apotek : Alamat : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : PASURUAN Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Foto copy KTP; 2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RSUD); 3. Foto copy STRA yang masih berlaku; 4. Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker ( IAI ) Cab Pasuruan; 5. Fotokopi NPWP; 6. Surat Ijin Apotek Asli yang masih berlaku; 7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi (Produksi/ Distribusi) dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan (bagi PNS, ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya);

4 9. Akte perjanjian kerja sama APA dan Pemilik Modal (bagi yang 10. Surat pernyataan pemilik Modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang obat (bagi yang 11. Surat/ Berita Acara Serah terima Tanggung Jawab Narkotika, Psikotropika dan Sediaan Farmasi lainnya. Demikian permohonan ini dibuat sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. Pemohon..

5 Pasuruan, Nomor : Kepada Sifat : Penting Lampiran : Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Apotek Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Pasuruan di- P A S U R U A N Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada : Nama apotek : Alamat : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : PASURUAN Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Foto copy KTP; 2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RSUD); 3. Foto copy STRA; 4. Rekomendasi Organisasi Profesi Apoteker ( IAI ) Cab Pasuruan; 5. Fotokopi NPWP; 6. Surat Ijin Apotek Asli; 7. Daftar Tenaga Teknis Farmasi dan fotokopi SIPTTK (bila ada TTK); 8. Foto copy IMB; 9. Foto copy denah Lokasi dan Layout apotek; 10. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak; 11. Daftar Inventaris Alat / Perlengkapan Apotek (beserta bukti tera);

6 12. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi (Produksi/ Distribusi) dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 13. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan (bagi PNS, ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya); 14. Akte perjanjian kerja sama APA dan Pemilik Modal (bagi yang 15. Surat pernyataan pemilik Modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang obat (bagi yang Demikian permohonan ini dibuat sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. Pemohon..