Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 91 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Feryary Diploma Sembiring, M.Ked (Neu), saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: Perbedaan Pengaruh Parasetamol infus dengan Metamizol injeksi Terhadap Suhu Tubuh dan Outcome Penderita Stroke Akut dengan Hipertermia Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar timbulnya kecacatan dalam kehidupan manusia dan menempati urutan kedua penyebab kematian setelah penyakit jantung. Penderita stroke yang sedang dirawat sering mengalami bemacam-macam penyulit yang bisa diakibatkan oleh kerusakan otaknya sendiri atau pun gangguan organ diluar otak yang pada ahirnya dapat mempengaruhi hasil ahir dari penderita stroke dan sering menghalangi pemulihannya. Salah satu penyulit yang sering muncul pada pasien stroke yang sedang menjalani perawatan adalah demam. Obat demam yang biasanya dipakai untuk mengatasi demam tersebut selama ini diberikan berupa obat makan ataupun obat suntik. Salah satu obat makan yang sudah biasa digunakan untuk demam tersedia dalam sedian baru yang dapat diberikan melaui infus. Untuk itu di sini akan diamati bagaimana efek obat demam yang diberikan secara infus dibandingkan dengan yang diberikan dengan suntikan terhadap suhu tubuh pasien stroke yang demam, kemudian akan diamati juga dampaknya terhadap pemulihan penyakit stroke pasien tersebut. Adapun manfaat penelitian ini bagi bapak / ibu adalah dapat diketahui obat demam mana yang bisa menurunkan panas pasien lebih cepat dan lebih baik sehingga diharapkan akan memberikan pemulihan stroke yang lebih baik.

2 92 Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua orang yang menderita stroke yang masih akut (dalam 7 hari serangan stroke) dan memiliki kriteria untuk dilakukan penelitian ini, akan diberikan salah satu obat penurun panas, yaitu yang diberikan secara infus atau secara suntikan selama tiga hari dan diamati perubahan suhu tubuhnya. Pasien tetap diawasi apakah setelah diberi obat tersebut masih juga mengalami demam. Jika masih juga demam maka akan diobati/ditangani dengan pengobatan yang paling sesuai agar pemulihan stroke tidak terganggu. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Feryary Diploma Sembiring, M.Ked (Neu) (HP ) untuk mendapatkan pertolongan dan penjelasan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian. Medan, Peneliti [dr. Feryary Diploma Sembiring, M.Ked (Neu)]

3 93 Lampiran-2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Perbedaan Pengaruh Parasetamol infus dengan Metamizol injeksi Terhadap Suhu Tubuh dan Outcome Penderita Stroke Akut dengan Hipertermia, dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian terebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan, (1) (2)..

4 94 Lampiran-3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA Nama Umur : : Jenis Kelamin : Lk / Pr Pekerjaan Suku Pendidikan Alamat Telepon Status Perkawinan Nomor MR : : : : : : Kawin / Tidak kawin : Tanggal masuk RS : II. HASIL PEMERIKSAAN A. Saat Masuk Rumah Sakit 1. Vital Sign Kesadaran : CM Apatis Somnolens Sopor Coma SKG Tekanan Darah Nadi Pernafasan Temperatur : : mmhg : X/menit : X/menit : ºC 2. Riwayat Hipertensi : ada tidak ada 3. Riwayat Diabetes Mellitus: ada tidak ada 4. Kebiasaan merokok : ada tidak ada 5. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : jam hari Skor NIHSS : B. Follow up suhu tubuh saat mulai pemberian Antipiretik (AP) Paracetamol infus atau Metamizol injeksi dan sewaktu 1 jam dan 3 jam No PENGAMATAN SUHU TUBUH SUBJEK PENELITIAN ( 0 C) Nama Antipiretik:.

5 95 0 JAM 1 JAM 3 JAM AP ke I AP II AP III III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin :. Hematokrit :. Leukosit :. Trombosit :. Eritrosit :. KGD puasa :..2 jam pp : Cholesterol total :. Trigliserida :. HDL cholesterol :. LDL cholesterol :. SGOT :. SGPT :. Ureum :. Kreatinin :. C. Hasil Pemeriksaan EKG D. Hasil Pemeriksaan Outcome Hari ke 14 Skor NIHSS :

6 96 Lampiran-4 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) Hari : ke-0 ke a. Derajat Kesadaran Skor :. 0 = sadar penuh 1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal) 2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun) 3 = koma 1. b. Menjawab Pertanyaan.. (pasien menyebut bulan sekarang dan umurnya) 0 = kedua jawaban benar 1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria 2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor 1. c. Perintah: minta pasien untuk membuka.... dan menutup mata dan mengepal/membuka kepalan tangannya pada sisi sehat 0 = kedua perintah benar 1 = satu perintah benar 2 = kedua perintah salah 2. Gerakan Mata Konyugat Horizontal = normal 1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata 2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata 3. Lapangan pandang pada tes konfrontasi... 0 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik) 1 = kwadranopia 2 = hemianopia total 3 = hemianopia bilateral (buta kortikal) 4. Paresis wajah : minta pasien menunjukkan gigi.. atau mengangkat alis dan menutup mata 0 = normal (gerakan simetris) 1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum) 2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah) 3 = paresis total (komplit paralise dari satu atau kedua sisi / tidak ada gerakan wajah pada bagian atas dan bawah) 5. Fungsi Motorik Lengan Kanan. 0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya selama 10 detik) 1 = lengan menyimpang ke bawah selama 10 detik 2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi

7 97 4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu) 6. Fungsi motorik lengan kiri (idem nomor 5).. 7. Fungsi Motorik Tungkai Kanan. 0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian selama 10 detik) 1 = kaki menyimpang ke bawah selama 10 detik 2 = kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi 4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu) 8. Fungsi Motorik Tungkai Kiri (idem nomor 7). 9. Ataxia Anggota Badan.. 0 = tidak ada ataxia 1 = ataxia pada satu ekstremitas 2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas 3 = tidak dapat diperiksa 10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan, tungkai, badan, dan wajah, bandingkan sisi demi sisi)... 0 = normal 1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang 2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral 11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama).. 0 = tidak ada afasia 1 = afasia ringan sedang 2 = afasia berat 3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma 12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata)... 0 = artikulasi normal 1 = disartria ringan sedang 2 = disartria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara) 3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain) 13. Neglect / tidak ada atensi... 0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total Total.. Score: 5 = stroke ringan ; 6-13 = sedang ; > 13 = berat

8 98 Lampiran-5 MODIFIED RANKIN SCALE (mrs) DESKRIPSI NILAI Tidak ada gejala 0 Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 Mampu melakukan semua aktivitas yang biasa sehari-hari Disabilitas ringan ; 2 Tidak mampu melakukan berbagai jenis aktivitas baru akan tetapi masih mampu mempertahanan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan Disabilitas sedang ; 3 Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan Disabilitas sedang-berat ; 4 Tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu Melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu Disabilitas berat ; 5 Bedridden, tidak mampu duduk sendiri Inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan Perhatian perawat Meninggal 6 Nilai Modified Rankin Scale hari ke-0 =.. hari ke-14 =.. Score : 1-2 = baik ; 3-6 = buruk

9 99 Lampiran 6 Surat Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU

10 Lampiran 7 DATA DASAR SAMPEL PENELITIAN DEMOGRAFI KEL PARACETAMOL NO MR umur_p sex_p suku_p sekolah_p kerja_p fresiko_p 1 MANGARAJA LBTOBING WANGI TARIGAN JOHANNES SEBAYANG ANTHONI SAGALA DIODORUS SINULINGGA LANGAI GINTING TORANG SINAGA YUSIFA PARIANI DUMA PURBA KHAIRANI BUTET BATUR SITANGGANG TIUR SINAGA ANTONI SAGALA PERMIAN TOBING ZUBAIDAH TIURMA =LK 1=BATAK 1=SD 1=PNS 1=HT

11 2=PR 2=KARO 2=SLTP 2=WSWASTA 2=DM 3=JAWA 3=SLTA 3=PENSIUN 3=HT&DM 4=TAPSEL 4=D3/S1 4=IRT 4=HT&RKK 5-dll DEMOGRAFI KEL METAMIZOL NO MR umur_m sex_m suku_m sekolah_m kerja_m fresiko_m 1 INGAN LIT BR PINEM RUSTIANNA NGOLAN WAGIRAH MUNAWARAH KAMARIA MATANARI LAGIMAN SINAGA SAULINA BR TARIGAN ROKANA MARYOTO SAADAH SURIANI BISAR STMORANG SRI MULYANI ARNIZAN HAFIZ LUBIS JULIATI M. YUSUF

12 18 LOTA SNLINGGA =LK 1=BATAK 1=SD 1=PNS 1=HT 2=PR 2=KARO 2=SLTP 2=WSWASTA 2=DM 3=JAWA 3=SLTA 3=PENSIUN 3=HT&DM 4=TAPSEL 4=D3/S1 4=IRT 4=HT&RKK 5=dll LAB. KEL PARACETAMOL NO Leuko. Trombo. KGD N KGD 2J pp SGPT SGOT UREUM CR GFR HEAD CT A.Biotik

13 =SI 1=TIDAK 2=SH 2=IYA LAB. KEL METAMIZOL NO Leuko. Trombo. KGD N KGD 2J pp SGPT SGOT UREUM CR GFR HEAD CT A.Biotik

14 =SI 1=TIDAK 2=SH 2=IYA TEMPERATUR: KEL. PARACETAMOL PCT1 PCT2 PCT3 NO T0 T1 T3 T0 T1 T3 T0 T1 T

15 BEBAS DEMAM TEMPERATUR: KEL. METAMIZOL MIZOL1 MIZOL2 MIZOL3 NO T0 T1 T3 T0 T1 T3 T0 T1 T BEBAS DEMAM BEBAS DEMAM

16 OUTCOME KEL PARACETAMOL SAMPEL NO NIHSS1 NIHSS2 mrs1 mrs2 OUTCOME KEL METAMIZOL SAMPEL NIHSS1 NIHSS2 mrs1 mrs2 NO