LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran-1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu Yth, Perkenalkan nama saya: dr. M. Adnin Rudi Siregar, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di bagian ilmu penyakit saraf Fakultas Kedokteran USU. Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan penelitian dengan judul HUBUNGAN SINDROM METABOLIK DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA USIA PARUH BAYA. Sebagaimana diketahui kumpulan gejala yang berhubungan dengan proses kerja tubuh adalah gabungan dari beberapa gangguan tubuh yaitu berupa darah tinggi, gangguan kadar gula darah, gangguan kadar lemak darah serta adanya kegemukan. Sedangkan gangguan berpikir ringan adalah keadaan berpikir antara proses penuaan yang normal dan pikun. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan gangguan proses kerja tubuh dengan gangguan berpikir. Sedangkan manfaatnya adalah agar Bapak/Ibu mendapat pengobatan dan keputusan klinis yang lebih baik untuk selanjutnya.

2 Pada penelitian ini Bapak/Ibu akan diperiksa darahnya untuk mengetahui kadar gula darah, kadar lemak darah dengan cara pengambilan darah setelah berpuasa selama ± 10 jam. Dan juga diperiksa tekanan darah serta lingkar perut bapak/ibu. Selanjutnya akan ada wawancara berupa lembaran daftar pertanyaan, bapak/ibu akan ditanyakan beberapa pertanyaan yang ada di dalam daftar tersebut. Di sini saya menjamin kerahasiaan data dari Bapak/Ibu dan masalah biaya yang timbul dari pemeriksaan tersebut menjadi tanggungan saya. Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping, bila terjadi efek samping yang tidak diinginkan diharapkan Bapak/Ibu dapat menghubungi saya. Akhirnya saya ucapkan banyak terima kasih kepada Bapak/Ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini.

3 Lampiran-2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tagan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, HUBUNGAN SINDROM METABOLIK DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA USIA PARUH BAYA dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan,

4 LAMPIRAN-3 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : Buta Huruf SD SLTP SLTA Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Pensiunan 7. Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 8. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 9. Alamat : 10. No. MR : II. Pemeriksaan Umum Sensorium: Nadi: x/i Tekanan Darah (5 pertama): mmhg RR: x/i Tekanan Darah (1,5 kedua): mmhg Temp: C

5 II. Lingkar Pinggang = cm III. Pemeriksaan Laboratorium 1. KGD puasa = mg/dl 2. Trigliserid = mg/dl 3. HDL - Kolesterol = mg/dl

6 Lampiran-4 NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No Tes Nilai Max Orientasi: 1 Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) 5 2 Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), 5 (Lantai/Kamar) Registrasi: 3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, 3 pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi: 4 Kurangi Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika 5 setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata WAHYU (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL): 5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas Bahasa: Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, bila Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah PEJAMKANLAH MATA ANDA 10 Pasien disuruh menulis spontan Nilai

7 11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 Skor : Nilai Nilai Nilai 0-16 = Normal = Probable gangguan kognitif = Definite gangguan kognitif Total 30

8 Lampiran-5 CLINICAL DEMENTIA RATING Nilai CDR : 0, 0,5, 1, 2, 3 Nama Pasien : (Lk / Pr), Umur :, Pendidikan Alasan diperiksa:, Pemeriksa :, Tanggal : Memori Tidak Ada 0 Tidak ada gangguan memori atau kelupaan yang tidak konsisten Orientasi Orientasi penuh Orientasi penuh kecuali sedikit kesulitan dalam hubungan waktu antar kejadian Pengambilan keputusan/ pemecahan masalah Aktivitas sosial/ masyarakat Pekerjaan rumah dan hobi Dapat memecahkan masalah sehari-hari; menangani binis dan keuangan dengan baik; pengambilan keputusan baik sama seperti sebelumnya Mandiri sebagaimana sebelumnya dalam kegiatan; pekerjaan, belanja,kegiataan sukarela dan sosial lainnya Tinggal di rumah dan minat yang bersifat intelektual Gangguan Questionable Ringan 0,5 1 Gangguan memori Gangguan memori ringan yang sedang; terutama konsisten; kejadian yang mengingat baru(recent); kembali sebagian keadaan ini kejadian; benign mengganggu forgetfulness aktivitas sehari-hari Kesulitan ringan dala aktivitasaktivitas ini Tinggal dirumah, minat yang bersifat intelektual dan hobi sedikit terganggu Tinggal di rumah dan minat intelektual Gangguan orientasi sedang terhadap tempat pemeriksaan; dapat mengalami disorientasi pada tempat lain Gangguan sedang dalam pemecahan masalah, persamaan dan pembedaan, kemamapuan penilaian sosial biasanya masih utuh Walaupun masih dapat terlibat dalam beberapa kegiatan ini namun tidak mandiri. Masih kelihatan normal secara umum Gangguan ringan namun pasti fungsi di rumah; pekerjaan Sedang 2 Ganggguan memori berat; hanya materi highly learned yang tersisa, materi yang baru dipelajari cepat dilupakan Gangguan berat hubungan antar kejadian; sering juga terhadap tempat Ganggguan berat dalam pemecahan masalah, persamaan, penilaian sosial biasanya terganggu Tidak ada keinginan untuk aktivitas mandiri di luar rumah. Kelihatan cukup sehat untuk dibawa keluar rumah Hanya pekerjaan sederhana yang masih dapat Berat 3 Gangguan memori berat; hanya fragmenfragmen memori yang tertinggal Hanya dapat mengenal orang Tidak dapat membuat keputusan atau memecahkan masalah Tidak ada keingginan untuk mandiri di luar rumah. Sulit untuk dibawa aktivitas keluar rumah Tidak dapat melakukan pekerjaan

9 Perawatan diri tetap terpelihara terganggu ringan rumah yang kompleks tidak disenangi, hobi dan minat kompleks tidak diminati Dapat merawat diri sepenuhnya Dapat merawat diri sepenuhnya Memerlukan dorongan dilakukan; minat sangat terbatas dan sulit dipertahankan Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, kebersihan, dan penampilan diri NB : Yang dinilai adalah penurunan fungsi dibanding sebelumnya yang disebabkan oleh gangguan kognisi, bukan penurunan fungsi akibat faktor lain rumah secara signifikan Membutuhkan banyak bantuan dala perawatan diri; sering ngompol

10 LAMPIRAN 6 HAMILTON RATING SCALE for DEPRESSION 1. Keadaan perasaan depresi (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna) 0= Tidak ada 1= Perasaan ini dinyatakan bila hanya ditanya 2= Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal spontan 3= Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal spontan misalnya ekspresi mukanya, bentuk suara dan kecenderungan menangis 4= Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spontan 2. Perasaan bersalah 0= Tidak ada 1= Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain 2= Ide ide bersalah sendiri, sebagai penyebab penderitaan orang lain 3= Sakit ini adalah sebagai hukumannya, delusi bersalah 4= Suara suara kejaran atau tuduhan tuduhan dengan/dan halusinasi penglihatan tentang hal hal yang mengancamnya 3. Bunuh diri 0= Tidak ada 1= Merasa hidup tidak ada gunanya 2= Mengharapkan kematian atau pikiran pikiran lain kea rah itu 3= Ide ide bunuh diri atau langkah langkah ke arah itu

11 4= Percobaan bunuh diri 4. Insomnia (initial) 0= Tidak ada kesukaran masuk tidur 1= Keluhan kadang kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari setengah jam baru dapat tidur 2= Keluhan tiap malam sukar tidur 5. Insomnia (middle) 0= Tidak ada kesukaran mempertahankan tidur 1= Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2= Terjaga sepanjang malam 6. Insomnia (late) 0= Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun terlalu pagi 1= Bangun di waktu fajar tetapi tidur lagi 2= Bila telah bangun, tidak bias tidur lagi di waktu fajar 7. Kerja dan kegiatan kegiatan 0= Tidak ada kesukaran 1= Pikiran pikiran dan perasaan perasaan ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan kegiatan kerja atau hobi 2= Hilangnya minat akan kegiatan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik secara langsung maupun tidak, pasie menyatakan kelesuan, keragu raguan dan rasa bimbang (merasa bahwa dia harus memaksa diri untuk bekerja atau dalam kegiatan lainnya) 3= Berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari hari atau kurangnya produktivitas di rumah sakit. Bila pasien tidak mampu beraktivitas sekurang kurangnya tiga jam sehari dalam kegiatan sehari hari kecuali tugas di bangsal

12 4= Tidak bekerja karena sakitnya sekarang 8. Kelambatan (lambat dalam berpikir dan berbicara, gagal berkonsentrasi, aktifitas motorik menurun) 0= Normal dalam berbicara dan berpikir 1= Sedikit lamban dalam berbicara 2= Jelas lamban dalam berbicara 3= Sukar diwawancarai 4= Stupor (diam sama sekali) 9. Kegelisahan/agitasi 0= Tidak ada 1= Kegelisahan ringan 2= Memainkan tangan, rambut, dll 3= Bergerak terus, tidak bisa duduk tenang 4= Meremas remas tangan, mengigit gigit kuku, menarik rambut,mengigit bibir 10. Ansietas psikis 0= Tidak ada kesukaran 1= Ketegangan subjektif dan mudah tersinggung 2= Mengkuatirkan hal hal kecil 3= Sikap kekuatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraan 4= Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya 11. Ansietas somatis 0= Tidak ada Ansietas berhbungan fisiologis seperti: 1= Ringan Gastrointestinal:mulut kering, diare 2= Sedang Kardiovaskular: palpitasi, sakit kepala

13 3= Berat Pernafasan: frekuensi buang air kecil, berkeringat 12. Gejala somatik gastrointestinal 0= Tidak ada 1= Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman. Merasa perut penuh 2= Sukar makan tanpa dorongan teman, memutuhkan pencahar untuk buang air besar atau obat obat untuk saluran pencernaan 13. Gejala somatik umum 0= Tidak ada 1= Anggota geraknya, punggung, atau kepela terasa berat. Sakit kepala, punggung, dan otot otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan. 2= Gejala gejala diatas yang jelas 14. Genital (gejala pada genital dan libido) 0= Tidak ada, misalnya hilangnya libido dan gangguan menstruasi 1= Ringan 2= Berat 15. Hipokondriasis 0= Tidak ada 1= Dihayati sendiri 2= Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri 3= Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan, dll 4= Delusi hipokondriasis 16. Kehilangan berat badan (Pilih antara A atau B) A.Bila hanya riwayatnya 0= Tidak ada kehilangan berat badan

14 1= Kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan sakit sekarang 2= Jelas (menurut pasien) berkuran berat badan 3= Tidak terjelaskan lagi penurunan berat badan B.Dibawah pengawasan dokter bangsal secara minguan bila jelas berat badan berkurang menurut ukuran 0= Kurang dari 0,5 kg seminggu 1= Lebih dari 0,5 kg seminggu 2= Lebih dari 1 kg seminggu 3= Tidak dinyatakan lagi kehilangan berat badan 17. Insight 0= Mengetahi sedang depresi dan sakit 1= Mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab penyebab iklim, makan, bekerja berlebih lebihan dan virus, perlu istirahat, dll 18. Variasi harian A. Catat mana yang lebih besar waktu pagi atau malam, kalau tidak ada ganguan beri tanda nol. 0= Tidak ada perubahan 1= Lebih buruk waktu malam 2= Lebih buruk waktu pagi B. Kalau ada perubahan tandai derajat perubahan tersebut. Tanda nl bila tidak ada perubahan 0= Tidak ada 1= Ringan 2= Berat

15 19. Depersonalisasi atau derealisasi 0= Tidak ada, misalnya merasa tidak realistik, ide ide nihilistik 1= Ringan 2= Sedang 3= Berat 4= Berat sekali (tidak dapat bekerja karena gangguan) 20. Gejala gejala paranoid 0= Tidak ada 1= Kecurigaan 2= Ideas of reference 3= Delusi kejaran 21. Gejala gejala obsesi dan kompulsi 0= Tidak ada 1= Ringan 2= Sedang Interpretasi: Skor 0 6 = Tidak ada depresi Skor 7 17 = Depresi ringan Skor = Depresi sedang Skor >24 = Depresi berat

16

17

18 KARAKTERISTIK DATA SAMPEL HUBUNGAN SINDROM METABOLIK DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT MR Nama Umur Sex Suku Pen didikan Peker jaan Tek.Darah Lgk Piggang Trigli serida HDL KGD puasa MMSE CDR (thn) (mmhg) (cm) (mg/dl) mg/dl (mg/dl) TDS TDD DSH ITS SSR RHB MBS ABS NHD SWS HBS RBH JBT SAU WSH NWT IJG FBH RHN HAB HMG MTS FMP

19 HBP ASB JNM PBN RPD Jenis kelamin Suku Pendidikan Pekerjaan 1= laki-laki 1=Karo 1.SD 1=IRT 2= perempuan 2=Batak 2.SLTP 2=Pensiunan 3=Jawa 3.SLTA 3=PNS 4=Aceh 4.perguruan tinggi 4=pegawai swasta 5=wiraswasta

20 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis kelamin : M. Adnin Rudi Siregar : Laki-laki Tempat tanggal lahir : Medan, 27 Januari 1974 Agama Nama Ayah Nama Ibu Nama Istri Nama Anak Alamat : Islam : Fauzin Eddin Siregar : Cut Syafniar : Drg. Heraini : Nindira Yasmine Siregar : Jl. Perjuangan Gg. Sedar No. 3 Medan Telepon : / marsdr98@gmail.com Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Neg Medan : SMP Neg. 11 Medan : SMA Neg. 8 Medan : Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran Tahun 2007 sekarang : Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Riwayat Pekerjaan Tahun : Dokter PTT Puskesmas Sei Bamban Kab. Langkat Provinsi Sumatera Utara

21 Tahun Tahun : Dokter PNS Puskesmas Kartini Kota P. Siantar : Dokter PNS Puskesmas Singosari Kota P.Siantar

22 LEMBAR PERBAIKAN TESIS 1. Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi, Med a. Pertanyaan : Mohon diperbaiki Abstract (hal xi), pada Methods: kalimat The Examination that was Jawaban : telah diperbaiki pada halaman xi b. Pertanyaan : pada populasi sasaran, kriterianya lebih baik tidak ditulis saja Jawaban : telah diperbaiki c. Pertanyaan : mohon kesimpulan diperbaiki Jawaban : telah diperbaiki d. pertanyaan : saran mohon diperbaiki Jawaban : telah diperbaiki pada saran Menyetujui Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi, Med 2. Dr. Aida Fitri, Sp.S a. Pertanyaan : kata defenisi seharusnya ditulis dengan defini si Jawaban : telah diperbaiki dengan kata definisi b.pertanyaan : mohon tabel 3 diperbaiki, jangan dilompati. Jawaban : tabel 3 telah diperbaiki

23 c. Pertanyaan : apakah alasan karakteristik yang lain selain KGD tidak bermakna. Jawaban : telah dijelaskan pada bab pembahasan d. Pertanyaan : pada kesimpulan tidak perlu lagi statistik Jawaban : telah diperbaiki pada kesimpulan Menyetujui, Dr. Aida Fitri, Sp.S 3. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S a. Pertanyaan : mana uji 3 komponennya sebagai SM dengan MCI? Jawaban : uji 3 komponennya tidak dianalisa, oleh karena asalkan sudah masuk kriteria SM (minimal terpenuhi 3 dari 5 komponennya) dilakukan uji dengan MCI Menyetujui Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S

24 4. Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S a. Pertanyaan : mohon perbaikan penulisan CDT yang seharusnya CDR Jawaban : telah diperbaiki b. Pertanyaan : Abstract mohon dimasukkan dalam daftar isi Jawaban : telah diperbaiki di dalam daftar isi c. Pertanyaan : tulisan miring masih ada yang belum sesuai Jawaban : telah diperbaiki d.pertanyaan : Apakah pada orang Normal Insulin juga menghambat aktifitas sinap? Jawaban : telah diperbaiki, maksud kalimatnya adalah pada keadaan hiperinsulinemi Menyetujui Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S 5. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S a. Pertanyaan :kepustakaan Attix tidak ada dalam dafter pustaka Jawaban : telah diperbaiki b. Pertanyaan : sampel pasiennya apakah penderita sindrom metabolik Jawaban : sampel adalah penderita Sindrom Metabolik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

25 Menyetujui Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S 6. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) a. Pertanyaan : cari kepustakaan tentang hiperinsulinemi hubungannya di sarap Jawaban : telah diperbaiki pada tinjauan kepustakaan Menyetujui Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) 7. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) a. Pertanyaan : kepustakaan tentang MCI sedikit sekali, mohon ditambahkan. Jawaban : telah ditambahkan pada tinjauan pustaka. b. Pertanyaan : tujuan no.3, mohon penjelasan subtipe MCI. Tambahkan penjelasannya pada batasan operasional. Jawaban : telah diperbaiki

26 Menyetujui Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) 8. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) a. Pertanyaan :Batasan Operasional harus jelas bagaimana menegakkan diagnosis MCI dengan MMSE dan CDR, cari literaturnya. Jawaban : telah diperbaiki pada batasan operasional b. Pertanyaan : Uji t untuk hubungan atau perbedaan? Pada halaman 33 ada hubungan tapi uji yang dilakukan adalah uji t? Jawaban : uji t digunakan untuk perbedaan. Telah diperbaiki. c. Pertanyaan : Rincian uji MMSE dibuat dalam tabel. Jawaban : telah diperbaiki dalam tabel. d. Pertanyaan : Apa terapi untuk pasien ini, buat didalam saran. Jawaban : telah dimasukkan dalam saran. Menyetujui Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K)