LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Fatma Adhayani, saat ini sedang menjalani pendidikan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Fatma Adhayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: HUBUNGAN ANTARA PROFIL LIPID DAN GANGGUAN MEMORI PADA USIA PARUH BAYA yang menyangkut hubungan antara profil lipid dan gangguan memori pada populasi paruh baya Gangguan memori (ingatan) sering dikeluhkan oleh masyarakat umum, dan jumlahnya terus meningkat dengan bertambahnya usia. Penelitian yang dilakukan di Indonesia, didapatkan keluhan gangguan ingatan ini sering dijumpai pada orang yang berusia diatas 60 tahun dan pada mereka dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Sementara bila keluhan ini kita jumpai pada orang yang lebih muda (usia paruh baya), dapat merupakan gejala awal dari penyakit penuaan otak, salah satunya adalah pikun. Diprediksikan, seseorang dengan gangguan ingatan pada usia mudanya, sekitar 50% pada 5 tahun berikutnya akan menjadi pikun. Penyakit pikun adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia lanjut, dan memiliki perjalanan penyakit yang panjang. Seseorang yang memiliki

2 penyakit ini akan memiliki gejala gangguan ingatan, gangguan berfikir, dan kehilangan kemampuan mengurus diri sendiri, sehingga akan berdampak pada ketergantungan hidup sehari- hari baik dengan keluarga ataupun pendamping. Dengan demikian, pengenalan terhadap faktor resiko penyakit ini di usia paruh baya penting diketahui. Beberapa faktor yang telah dikenal memiliki peranan terhadap perkembangan penyakit ini adalah umur, jenis kelamin, pendidikan, genetik serta beberapa faktor resiko vaskular seperti penyakit gula, darah tinggi, kegemukan dan kolesterol tinggi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat adanya hubungan antara kadar kolesterol yang tinggi dengan gangguan ingatan pada bapak/ibu yang berusia paruh baya. Adapun manfaatnya bagi bapak./ibu dengan mengetahui hubungan antara kadar kolesterol yang tinggi dengan gangguan ingatan, dapat dilakukan pencegahan terhadap terjadinya penyakit pikun pada usia lanjut. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua orang yang berusia tahun yang berobat jalan ke Poli Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS jejaring, yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria ekslusi, dilakukan pemeriksaan tes memori. Keesokan harinya diambil darah venanya setelah terlebih dahulu

3 berpuasa lebih kurang 10 jam. Darah yang didapat diperiksa di Laboratorium Bagian Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik/RS jejaring untuk dilakukan pemeriksaan profil lipid darah. Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bapak/ibu sekalian. Dan efek samping yang mungkin muncul adalah seperti nyeri atau bengkak pada tempat diambilnya darah dan hal ini dapat hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Fatma Adhayani (Hp ) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2011 Peneliti (dr. Fatma Adhayani)

4 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / - saya : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Fatma Adhayani.... Saksi-saksi : Tanda tangan

5 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : Buta Huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Pensiunan Ibu Rumah Tangga Lain-lain 7. Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 8. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah 9. Alamat : 10. No. MR :

6 II. PEMERIKSAAN UMUM A. Vital Sign Sensorium : Nadi : x/i Tekanan Darah : mmhg RR : x/i Temp : 0 C B. Riwayat Hipertensi : ada tidak ada C. Riwayat Diabetes Mellitus : ada tidak ada D. Kebiasaan merokok : ada tidak ada E. Riwayat mengguinakan narkotika : ada tidak ada III. PEMERIKSAAN PROFIL LIPID 1. Kolesterol total = mg/dl 2. Trigliserida = mg/dl 3. HDL = mg/dl 4. LDL = mg/dl

7 LAMPIRAN 4 VERBAL MEMORY TASK A. Immediate recall Digit span backward test Digit Angka yang disebutkan subjek Skor Rentang digit span backward normal : 5 ± 1 Skor < 4 : ada gangguan atensi B. Remote Memory Test Informasi personal a. Dimana lahir? b. Dimana sekolah, alamat sekolah c. Apa pekerjaan, dimana bekerja, kapan mulai bekerja d. Siapa nama suami/ istri/anak?, umur suami/ istri/anak, nama ibu C. New learning Word Test Coklat Jujur Lutut Wortel Diulang setelah 5 menit

8 LAMPIRAN 5 NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION No Tes Nilai Max Orientasi: 1 Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) 5 2 Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), 5 (Lantai/Kamar) Registrasi: 3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, 3 pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi: 4 Kurangi Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan 5 setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata WAHYU (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL): Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 Bahasa: Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2 buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, bila 1 Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan 3 tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah PEJAMKANLAH MATA ANDA Pasien disuruh menulis spontan 1 11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 Nilai Total 30 Skor : Nilai Nilai Nilai 0-16 = Normal = Probable gangguan kognitif = Definite gangguan kognitif

9 LAMPIRAN 6 SKALA NILAI DEPRESI DARI HAMILTON HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HDRS) Tanggal pemeriksaan : Pemeriksa : Nama pasien : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Status perkawinan : Agama : Suku bangsa : Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien. 1. Suasana perasaan depresi (perasaan sedih, putus asa, tak berdaya, tak berharga) 1 = perasaan ini dinyatakan hanya bila ditanya 2 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 3 = perasaan ini dinyatakan secara nonverbal, misalnya ekspresi wajah, postur, suara dan kecenderungan menangis. 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan nonverbal 2. Perasaan bersalah 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu

10 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Bunuh diri 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak isyarat tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Insomnia kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit jatuh tidur, misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur setiap malam 5. Insomnia (middle) kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6.Insomnia (late) kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali 7. Kerja dan kegiatan kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah, keragu-raguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan)

11 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentarasi, penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap 9. Agitasi 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik rambut, menggigit bibir 10. Anxietas psikis kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = mengkuatirkan hal-hal kecil 3 = sikap kuatir yang tercermin di wajah atau pembicaraan 4 = katakutan diekspresi tanpa ditanya 11. Anxietas somatik 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas

12 Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : - gastrointestinal:mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa - kardiovaskular :palpitasi, nyeri kepala - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang - sering-sering buang air kecil - berkeringat 12. Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatan-obatan untuk simtom gastrointestinal 13.Gejala somatik (umum) 1 = anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai Gejala genital (misalnya : hilangnya libido, gangguan menstruasi) 1 = ringan 2 = berat 15. Hipokondriasis 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain 4 = waham hipokondarasis 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat kehilangan berat badan

13 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang (menurut pasien) B. Bila diukur perubahan berat badan actual, dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu 17. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM) = ringan 2 2 = berat Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut. 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya : merasa tidak nyata, ide nihilistik) 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala paranoid 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi

14 4 = waham referensi dan waham kejar 21. Gejala obsesif dan kompulsif 1 = ringan 2 = berat 22. Ketidakberdayaan 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya bila ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri. 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside tasks atau higiene diri. 23. Keputusasaan 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan. 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa saya tidak akan pernah sembuh atau padanannya. 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

15 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia tidak baik, rendah. 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya. Interpretasi (rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan 7 : normal Nilai keseluruhan 8-13 : depresi ringan Nilai keseluruhan : depresi sedang Nilai keseluruhan : depresi berat Nilai keseluruhan 23 : depresi sangat berat.

16

17 LAMPIRAN 9 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama lengkap : Dr. Fatma Adhayani Tempat / tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1981 Agama : Islam Pekerjaan : Dokter PNS di RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam Nama Ayah : H. Daliluddin Nasution Nama Ibu : Hj. Yusmanilda Alamat : Jl. Permai gg. Mesjid No. 9 Medan Telepon : fatmaadhayani@yahoo.com Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Muhammadiyah No. 9 Medan : MTs Negeri 2 Medan : SMU Neg. 5 Medan : Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran Tahun 2009 sekarang : Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

18 Riwayat Pekerjaan Tahun : Dokter PTT Puskesmas Perbaungan Kab. Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara Tahun : Dokter PNS RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam