RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

Transkripsi

1 217 RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

2 Kata Pengantar Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 217 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data, penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas. Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Penyusun Tim PMKP 2

3 LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN I. PENDAHULUAN Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit. Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Upaya upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan. II. LATAR BELAKANG Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan. III. TUJUAN Untuk mengetahui kendala kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 3

4 IV. Kegiatan 1. Mengumpulkan Data a. Indikator Area Klinis b. Indikator Area Management c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Kejadian Tidak Diharapkan 2. Clinical Pathway 3. Panduan Praktik Klinik 4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien 5. RCA Pasien Jatuh 6. RCA Sentinel Event 7. HFMEA V. Pelaksanaan Kegiatan 1. Pengumpulan Data a. Indikator Area Klinis (IAK) No Indikator 1 Angka Perawatan Ulang 2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap 3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 4 Infeksi Daerah Operasi 5 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 6 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 7 Insiden Kesalahan Setting Ventilator 8 Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET 9 Kejadian Decubitus selama masa perawatan 1 Kejadian Pasien Jatuh 11 Kejadian reaksi transfusi 12 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir 13 Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 14 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 15 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 16 Kesalahan diit pasien 17 Keterlambatan operasi section caesarea 18 Keterlambatan penyediaan darah 19 Ketidakmampuan menangani BBLR 15-25gr 2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri 21 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien 22 Ketidaktepatan identifikasi pasien 23 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya 24 Pasien asma anaky yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap 4

5 25 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit 26 Pasien pulang atas permintaan sendiri 27 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS 28 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit 29 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam 3 Penolakan ekspertise 31 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP) 32 Sepsis 33 Sisa makan siang non diit 34 Tidak melaporkan hasil kritis b. Indikator Area Manajemen (IAM) No Indikator Standar Capaian 1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 1 x 24 Jam 7 Jam 2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Tidak ada data 3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 2 x 24 Jam 4 x 24 Jam 4 Keterlambatan respon time genset 5 detik 5 menit 5 Linen hilang Tidak ada data 6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium % 1% 7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan % 1% 8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat % 1% Inap 9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan 1 x 24 Jam 3 x 24 Jam 1 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik Tidak ada data barang / bahan 11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit Tidak ada data c. Sasaran Keselamatan Pasien Kode Area Indikator Indikator ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar ISKP 2 ISKP 3 Meningkatkan komunikasi efektif Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Nama Indikator Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan 5

6 . ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi ISKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap VI. Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III LENGKAP TIDAK LENGKAP Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 1% Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap dalam waktu 24 jam Plan Do Study Action Komite Medik, Case manager Didapati triwulan dan kedua paling tinggi Kepala Ruangan menghimbau ketidaklengkapan Dokter asessmen dalam IGD dan DPJP 24 jam melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam 1. Supervisi ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur 6

7 IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Capaian Standar Plan Do Study Action Kepala ruang,case manager Capaian target maupun kepala instalasi dalam 3 bulan senantiasa mengingatkan terakhir jauh dari petugas laboraturium untuk standar yaitu 1129 melaporkan hasil LAB kurang menit dari 14 menit Mengupayakan hasil tunggu pelayanan laboratorium <14 Menit Identifikasi penyebab target yang tidak memenuhi standar, evaluasi dan monitoring ketat Perlu adanya perbaikan alat dan system dilaboratorium 7

8 IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Capaian Standar Plan Do Study Action 1. Petugas radiologi Pada triwulan 1,2,3 melakukan pemeriksaan menunjukkan angka radiologi sesuai SOP capaian jauh di bawah 2. Supervisi kepala standar yaitu kurang instalasi terhadap dari 18 menit kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik berkoordinasi dengan IPSRS Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto 3 jam (18 menit) 1. Mempertahankan capaian 2. Membuat indikator baru 8

9 IAK 4 Surgical Ceklist SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Ceklist Tidak Di Ceklist Plan Do Study Action 1. Sosialisasi form Capaian angka surgical check list sampai triwulan 3 pada rapat rutin komite medik 2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi Mengupayakan Surgical Checklist 1% 1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik 2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi 9

10 IAK 5. Penulisan Resep PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Aspilet CPG Plan Do Study Action 1. Edukasi pasien Capaian angka untuk konsumsi sampai triwulan 3 obat tepat waktu sesuai jadwal dan dosis 2. Edukasi keluarga untuk mengawasi pemakaian obat dan ketersediaan obat Mengupayakan pemberian obat trombolitik pada semua pasien pulang Monitoring angka pemberian obat kepada seluruh pasien yang memakai obat trombolitik 1

11 PENULISAN RESEP OBAT NON FORMULARIUM Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Jumlah Plan Do Study Action 1. Koordinasi antara Pada triwulan 1, 2 dan 3 Ka. Inst. Farmasi terdapat 92x penulisan dengan komite resep di luar formularium medik 2. Himbauan ketua komite medik dalam setiap pertemuan rutin Mengupayakan capaian target 1% 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik 2. Himbauan ketua komiite medik dalam setiap pertemuan rutin 3. Memberikan teguran kepada DPJP yang menuliskan resep di luar formularium 11

12 JUMLAH PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Jumlah Plan Do Study Action 1. Koordinasi antara Ka. Pada triwulan 1,2 dan Inst. Farmasi antara 3 belum mencerminkan PPRA dan para klinisi pemberian antibiotik 2. Himbauan pemberian sesuai dengan pola antibiotik atas indikasi kuman yang resisten disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten Mengupayakan minimal pemakaian antibiotik sesuai dengan diagnosa dan indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten 1. Dilakukan pemeriksaan gram untuk penentuan antibiotik 2. Dikomunikasikannya pemberian antibiotik dengan tim PPRA IAK 6 Tidak ada data IAK 7 Tidak ada data 12

13 IAK 8. Reaksi Transfusi Darah Kejadian reaksi transfusi TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK IAK 9. Kelengkapan Berkas ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN BERKAS BEDAH DAN NON BEDAH REKAM MEDIS PER TRIWULAN Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan Non Bedah Lengkap Non Bedah Tidak Lengkap Bedah Lengkap Bedah Tidak Lengkap 13

14 Plan Do Study Action Komite Medik, Case Capaian angka bedah ti manager dan triwulan 2 tertinggi Kepala Ruangan sebesar 46,69 walaupun menghimbau Dokter terjadi penurunan di IGD dan DPJP triwulan ke 3 sebesar melengkapi diagnosis 29,29 awal medis dalam waktu 24 jam BAIK Bedah dan non bedah Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 1% 1. Rekam medik Supervisi ke ruang rawat inap untuk melakukan evaluasi rutin 2. Melakukan rapat koordinasi mengenai kelengkapan berkas secara terus menerus. 3. Melaporkan hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur IAK 1 Phlebitis Angka Phlebitis Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Angka 14

15 Plan Do Study Action 1. Meningkatkan Angka Phlebitis kepatuhan menurun walaupun terhadap SOP belum signifikan pemasangan infuse 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD Mengupayakan tidak ada kejadian Phlebitis 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD 7. Mengusulkan siring fum dan mengganti infus set dengan tri way IAK 11 Penelitian Klinis Tidak Ada Data 15

16 JCI Library IAK 7 6 Kejadian pasien jatuh TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK Evaluasi Indiakator Area Managemen (IAM) IAM 1 Ketersediaan Obat Sesuai Formularium 217 9% 8% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 2% 1% % Ketersediaan Tidak Tersedia

17 Plan Do Study Action Melakukan koordinasi ke Kekosongan obat 2% BPF dan PBJS Ketersediaan obat akibat kekosongan di BPF diakibatkan keterlambatan pembayaran sehingga vendor tidak mengirim obat 1. Koordinasi dengan direktur dan keuangan untuk mengatasi kekosongan obat 2. Koordinasi dengan DPJP untuk menggunakan obat yang tersedia di formularium 3. Koordinasi dengan pembayaran BPJS IAM 2 Ketepatan Waktu Laporan 12% Waktu Laporan 1% 1% 1% 1% 8% 6% 4% 2% % Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Capaian Plan Do Study Action Memasukan laporan Tercapai 1% kepada kepala unit tepat waktu Melakukan pendataan pelaporan di semua unit dan menentukan pengumpulan data laporan paling lambat tanggal 5 setiap bulan Mempertahankan ketepatan waktu pelaporan 17

18 IAM 3 Kalibrasi Alat Medis Tahun Jumlah jenis alat Jumlah Alat di Kalibrasi Tahun 217 Plan Do Study Action 1. Mengaktifkan Masih rendahnya perawatan peralatan angka peralatan yang di semua unit dikalibrasi 2. Mendata peralatan yang harus di kalibrasi 1. Mengupayakan perencanaan peralatan di semua unit di kalibrasi per triwulan 2. Menyediakan pembiayaan kalibrasi alat secara terstruktur Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan 18

19 IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Tidak ada data IAM 5 Angka Kebutuhan Linen rawat inap di RSUD dr. H. Soemarno S, Oktober JUMLAH BAIK RUSAK Plan Do Study Action Linen melakukan Belum tersedianya pendataan yang real data untuk semua unit Melakukan pendataan di semua ruangan oleh linen dan bekerjasama dengan sanitasi dan PPI Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan 19

20 IAM 6 Harapan dan kepuasan staf Tidak ada data IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 1 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Oktober 217 ASTHMA 5 HERNIA 7 CKD 8 DHF 9 TB PARU SNH Jumlah CHF 16 DIABETES MELLITUS 19 PNEUMONIA 24 DIARE IAM 8 Cost Recovery Cost Recovery 8% 7% 67% 6% 5% 4% 4% 3% 2% 1% % September Capaian Standar 2

21 Plan Do Study Action 1. Meningkatkan Capaian target Cost kinerja pelayanan Recovery Kumulatif 2. Meningkatkan sampai dengan bulan kinerja pegawai September sebesar 3. Meningkatkan 67% promosi rumah sakit 4. Pelatihan service excellent 5. Meningkatkan kompetensi pegawai 6. Melengkapi jenis pelayanan 7. Melengkapi sarana dan prasarana jenis pelayanan Mengupayakan capaian target Cost Recovery sebesar 4 % 1. Mempertahankan capaian 2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 5% 3. Melakukan efisiensi pembiayaan di semua unit rumah sakit 4. Melakukan penambahan tempat tidur untuk menaikan pendapatan Evaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Identifikasi Gelang Pasien Angka 12% 1% 98% 96% 94% 92% 9% 88% 86% 84% 82% 1% 98% 88% Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Angka 21

22 ISKP 2 Kepatuhan Petugas Medis melaporkan Nilai Kritis Laporan Nilai Kritis Oktober Nopember Dilaporkan Tidak Dilaporkan ISKP 3 Kepatuhan Pelabelan Tidak ada data 22

23 ISKP 4 Kepastian prosedur Site Marking Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Ya Tidak ISKP 5 Cuci Tangan PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN KESEMPATAN CUCI TANGAN PADA BULAN MARET 217 No Moment Kepatuhan terhadap Moment 1 Sebelum Kontak Px 74% 2 Sebelum Tind. Aseptik 91% 3 Setelah kontak Px 84% 4 Setelah kontak cairan tubuh 97% 5 setelah kontak lingk 73% 6 sebelum/sesudah srg tangan 58% Kepatuhan Cuci tangan 78% 23

24 Axis Title KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN MOMENT CUCI TANGAN 12% 1% 8% 6% 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78% 4% 2% % Sebelum Kontak Px Sebelum Tind. Aseptik Setelah kontak Px Setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingk sebelum/s esudah srg tangan Kepatuhan Cuci tangan KEPATUHAN 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78% PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN MARET 217 No Ruangan Kepatuhan Cuci Tangan 1 cempaka 96% 2 Perinatologi 82% 3 ICU 72% 4 IGD 17% 5 Kenanga 61% 6 ponek 1% 7 Hemodialisa 61% 8 Dahlia 1% 9 Isolasi 98% 1 Anggrek 67% 11 Mawar 75% 24

25 12% 1% 8% 6% 96% 82% 72% 61% 1% 61% 1% 98% 67% 75% 4% 2% 17% % Kepatuhan Cuci Tangan Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi ada diruang ponek dan dahlia 1%.dan terendah di Igd. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan. PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES TERHADAP FIVE MOMENT MARET 217 No Moment Cuci Tangan Dokter Dokter Perawat/ Ahli Akper Sp Umum Bidan Gizi Admin CS 1 Sebelum Kontak Px 88% 5% 81% 1% 1% % 2 Sebelum Tind. Aseptik 1% % 92% 1% 3 Setelah kontak Px 88% 14% 93% 1% 1% 1% 4 Setelah kontak cairan tubuh 1% 1% 96% 1% 1% 5 setelah kontak lingk 86% 9% 69% 1% 1% 1% 89% 6 sebelum/sesudah srg tangan 8% % 6% 1% 7 Rata-rata Kepatuhan 88% 13% 82% 1% 1% 1% 9% 25

26 Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di dokter spesialis 88%, kepatuhan perawat bidan 82 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 13 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 24 maret- 2 April 217 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 25 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 25 cc. PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN JUNI 217 No Ruangan Kepatuhan Cuci Tangan 1 cempaka 73% 2 Perinatologi 82% 3 ICU 72% 4 IGD 17% 5 Kenanga 61% 6 ponek 1% 7 Hemodialisa 61% 8 Dahlia 1% 9 Isolasi 88% 1 Anggrek 67% 11 Mawar 75% 26

27 Kepatuhan Cuci Tangan 12% 1% 8% 6% 73% 82% 72% 61% 1% 61% 1% 88% 67% 75% 4% 2% 17% % Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi ada diruang ponek dan dahlia 1%. Dan terendah di Igd 17 %. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan. PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES TERHADAP FIVE MOMENT JUNI 217 Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes No Five Moment Dokter Dokter Perawat Ahli Akper Sp Umum /Bidan Gizi Admin CS 1 Sebelum Kontak Px 88% 19% 79% 1% % % 2 Sebelum Tind. Aseptik 1% % 92% 1% % % 3 Setelah kontak Px 91% 27% 88% 1% 1% 1% 4 Setelah kontak cairan tubuh 1% 1% 96% 1% % 1% 5 setelah kontak lingk 85% 17% 69% 1% 1% 89% 6 sebelum/sesudah srg tangan 8% % 6% 1% % % 7 Rata-rata Kepatuhan 89% 23% 8% 1% 1% 9% 27

28 persentase kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi tenakes terhadap five moment 12% 1% 8% 6% 4% 2% % Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Dokter Sp Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Dokter Umum Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Perawat/Bidan Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Akper Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Ahli Gizi Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes Admin Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes CS Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di mahasiswa Akper 1%, dokter spesialis 89 %,kepatuhan perawat bidan 8 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 23 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 26 juni- 2 juli 217 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 25 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 25 cc. Hasil monitoring cuci tangan triwulan ketiga tahun 217 pada ruangan rawat inap adalah sebagai berikut No Ruangan Kebersihan Tangan 1 ponek 86% 2 IGD 29% 3 dahlia 71% 4 kenanga 29% 5 perinatologi 71% 6 VK 71% 7 Cempaka 71% 8 Hemodialisa 57% 9 Isolasi 71% 28

29 ponek IGD dahlia kenanga perinatologi VK Cempaka Hemodialisa Isolasi Teratai Mawar ICU VIP Anggrek 1 Teratai 57% 11 Mawar 71% 12 ICU 86% 13 VIP 43% 14 Anggrek 14% Kebersihan Tangan pertriwulan tahun 217 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 86% 29% 71% 29% 71% 71% 71% 57% 71% 57% 71% 86% 43% 14% Keterangan : Hal yang dinilai adalah : 1. Ketersediaan handrub 2. Ketersediaan sabun cuci tangan 3. Tanggal buka label BHP HH 4. Ketersediaan tissue pengering 5. Tidak ada handuk tergantung di ruangan 6. Semua wastafel berfungsi dengan baik 7. Ketepatan HH petugas. Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa dari tujuh penilaian kebersihan tangan yang tertinggi di triwulan ke tiga ini ada di ruang ponek dan Icu 86 % dan yang terendah di ruang Anggrek 14 %. 29

30 Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Tenakes Berdasarkan Kesempatan Cuci Tangan Pada Bulan September 217 responden Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak pasien setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingkungan sebelum/sesudah memakai sarung tangan Total kepatuhan 55% 76% 71% 95% 7% 38% 67% Kepatuhan Cuci Tangan September 217 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 55% 76% 71% 95% 7% 38% 67% Berikut perbandingan kepatuhan cuci tangan staf di RSUD dr.h. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas responden Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak pasien setelah kontak cairan tubuh setelah kontak lingkungan sebelum/sesudah memakai sarung tangan Total kepatuhan dokter spesialis 73% 33% 81% 1% 96% 6% 8% dokter umum 1% % 1% % % % 7% perawat/ bidan 52% 79% 73% 93% 51% 36% 64% Cs % % 5% 1% 87% % 88% admin % % 5% % 87% % 88% 3

31 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % dokter spesialis dokter umum perawat/ bidan cs admin Keterangan : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan tenaga kesehatan tertinggi pada dokter spesialis 8 %, perawat/ bidan 64 % dan terendah dokter umum 7 %. ISKP 6 Pengurangan Resiko Jatuh Angka 3% 25% 26% 28% 2% 2% 15% 1% 5% % Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Angka 31

32 Evaluasi Kejadian Tidak Diharapkan IADP Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK ISK 6 5 Tidak adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK) TRIWULAN I TRIWUILAN II TRIWULAN III YA TIDAK 32

33 Kesalahan Ventilator Insiden Kesalahan Setting Ventilator TRIWULAN 1 TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Angka IDO Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Angka 33

34 DECUBITUS Kejadian decubitus selama masa perawatan TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL APRIL 217 NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU 2 VIP 3 MAWAR ANGGREK TERATAI VK BERSALIN 7 CEMPAKA ISOLASI KENANGA DAHLIA PERINATOLOGI 9 12 HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN 34

35 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka phlebitis tertinggi pada bulan april 217 adalah diruang isolasi dengan angka 41.6 dan yang terendah diruang Anggrek 4.2, sedangkan diruang Icu, vk bersalin, HD,dan ruang Vip, ruang cempaka tidak ada angka kejadian. Untuk angka kejadia infeksi daerah operasi ada diruang cempaka 2.5 %. Untuk angka kejadian Isk, dekubitus,vap, Hap,dan IADP tidak ditemukan di bulan April 217. ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Mei 217 NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU 2 VIP 3 MAWAR 4 ANGGREK 5 TERATAI VK BERSALIN CEMPAKA 8 ISOLASI 9 KENANGA 1 DAHLIA PERINATOLOGI HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN 1 35

36 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan mei 217 adalah diruang perinatologi dengan Angka 48.7 dan terendah di ruang Teratai dengan angka 1.7, untuk ruang Icu,anggrek, mawar,ruang melati,ruang kenanga, ruang cempaka, dan HD tidak ada angka kejadian plebitis. Untuk angka kejadian Infeksi Daerah Operasi ada dipoli Obgyn dengan angka 1 %.Untuk angka kejadian ISK,dekubitus, Vap, Hap dan IADP tidak ditemukan pada bulan April 217. ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Juni 217 NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU VIP 3 MAWAR ANGGREK 5 TERATAI 6 VK BERSALIN CEMPAKA 8 ISOLASI KENANGA 1 DAHLIA PERINATOLOGI HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN 36

37 PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka kejadian plebitis tertinggi pada bulan Juni 217 diruang isolasi dengan angka 27.7 dan angka terendah di ruang mawar dengan angka 9.2. Untuk ruang melati, ruang cempaka, ruang teratai dan HD, ruang cempaka dan kenanga tidak ada kejadian angka plebitis. Untuk angka kejadian Dekubitus, Ido, Vap, Hap, Iadp tidak ditemukan pada bulan juni 217. Surveilans pada bulan Juli 217 mendapatkan hasil sebagai berikut: NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU 2 VIP 3 MAWAR 4 ANGGREK TERATAI 6 VK BERSALIN 7 CEMPAKA 8 ISOLASI KENANGA 1 DAHLIA PERINATOLOGI 2 12 HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN

38 ICU VIP MAWAR ANGGREK TERATAI VK BERSALIN CEMPAKA ISOLASI KENANGA DAHLIA PERINATOLOGI HD POLI BEDAH POLI OBGYN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Juli 217 adalah di ruang perinatologi dengan angka 2 dan yang terendah adalah ruang anggrek dengan angka 4.9. Sedangkan Angka IDO ada di poli Obgyn 2.5 %, untuk ISK, Pneumonia, dan IADP tidak ditemukan pada bulan juli 217. Surveilans pada bulan Agustus 217 mendapatkan hasil sebagai berikut: NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU 2 VIP 3 MAWAR 4 ANGGREK 5 TERATAI 6 VK BERSALIN 7 CEMPAKA ISOLASI 33 9 KENANGA 15 1 DAHLIA PERINATOLOGI HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN

39 ICU VIP MAWAR ANGGREK TERATAI VK BERSALIN CEMPAKA ISOLASI KENANGA DAHLIA PERINATOLOGI HD POLI BEDAH POLI OBGYN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Agustus 217 adalah di ruangan Anggrek dengan angka 39 dan yang terendah adalah ruangan Dahlia dengan angka 4.7. Sedangkan di ruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek dan Teratai tidak ada kejadian phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn dengan angka 2.5 %, ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Agustus 217. Surveilans pada bulan September 217 mendapatkan hasil sebagai berikut : NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP 1 ICU 2 VIP 3 MAWAR 4 ANGGREK 5 TERATAI 6 VK BERSALIN 7 CEMPAKA ISOLASI KENANGA 13 1 DAHLIA PERINATOLOGI 12 HD 13 POLI BEDAH 14 POLI OBGYN

40 ICU VIP MAWAR ANGGREK TERATAI VK BERSALIN CEMPAKA ISOLASI KENANGA DAHLIA PERINATOLOGI HD POLI BEDAH POLI OBGYN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP Keterangan : Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan September 217 adalah di ruangan Isolasi dengan angka 62.5 dan yang terendah adalah ruangan Cempaka dengan angka 4.3. Diruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek,Teratai, Vk dan perinatologi tidak ada phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn 3.1 %, sedangkan diruangn lain tidak ditemukan infeksi daerah operasi. ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Desember 217 Insiden Keamanan Obat 3 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III YA TIDAK 4

41 VII. KESIMPULAN Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas dapat disusun untuk menjawab tantangan Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan. Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien.pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah daerah. Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami ucapkan terimakasih Penyusun KOMITE PMKP Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes 41