LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. ERNALDI BAHAR

Transkripsi

1 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR Jln. Tembus Terminal Km. 12 No. 2 Kelurahan Alang-alang Lebar Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan rs_ernaldibahar@yahoo.co.id Website : LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. ERNALDI BAHAR PANITIA MUTU RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN OKTOBER 216 1

2 LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. Dr. ERNALDI BAHAR LEMBAR PENGESAHAN Mengetahui, Dewan Pengawas Direktur, dr. YUMIDIANSI F, M. Kes Pembina Tingkat I NIP

3 I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT INDIKATOR AREA KLINIS (AK) 1. Asesmen Pasien a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di ruangan rawat inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book. 1. Panitia Mutu dan Kepala Belum bisa Ruang mengingatkan dianalisis perawat dan QC ruangan karena data utk aktif mengisi log book tidak lengkap 2. Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis 1. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator 2. Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 1% 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi ruang rawat inap 3. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 4. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu b) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (AK.1.2) Poliklinik Jiwa Capaian Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16 Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Mei September 216 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan September Komite Medik dan Dari Bulan Kepala Ruang Mei s/d menghimbau September Dokter Rawat jalan 216 belum 1. Mengupayakan capaian target waktu tunggu rawat jalan < 6 menit adalah 8% 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu 3

4 2. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator untuk tepat waktu memulai pelayanan di rawat jalan 2. Panitia Mutu dan Kepala Ruang mengingatkan perawat dan QC rawat jalan utk aktif mengisi log book pernah tercapai target 8% 3. Menambah jumlah dokter yang bertugas di rawat jalan 4. Supervisi Instalasi Rawat Jalan untuk kelengkapan pengisian data indikator Poliklinik Non Jiwa April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16 Peny.Dalam 32,3 51,5 34,2 32, Syaraf 34,1 34,5 25,1 24,7 26,4 31 Mata , Gigi Kulit Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April September 216 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah ditetapkan adalah Klinik Kulit dan Gigi. 1. Komite Medik dan Dari Bulan Kepala Ruang April s/d menghimbau Dokter September Rawat jalan untuk 216 belum tepat waktu memulai seluruh klinik pelayanan di rawat spesialis jalan tercapai target 8%. 1. Mengupayakan capaian target waktu tunggu rawat jalan < 6 menit adalah 8% 2. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu 3. Mencari penyebab lain tidak tercapainya target. Dengan menambah isian waktu dalam log book, yaitu waktu diterimanya SEB dan waktu diterimanya status rekam medis. 4

5 c) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3) , ,5 89,4 Capaian Juli '16 Agustus '16 September '16 Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 216 terlihat bahwa respon time pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 96,6% pada bulan September 216. Komite Medik dan Dalam 3 bulan Kepala IGD terakhir ada menghimbau Dokter kenaikan IGD untuk bisa capaian memulai sampai bulan pemeriksaan pasien September 5 menit setelah sebesar 96,6 pasien mendaftar di % loket pendaftaran Mengupayakan capaian target respon time pelayanan dokter IGD 5 menit adalah 1% 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu 2. Pelayanan Laboratorium a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1) Juli '16 Agustus '16 September '16 Capaian 5

6 Analisis Selama Bulan Juli s/d september 216 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis. Kepala Instalasi senantiasa Capaian mengingatkan supaya target dalam 3 petugas laboratorium bulan terakhir melaporkan Critical value 1 % dalam waktu kurang dari 3 menit Mengupayakan capaian target respon time pelaporan nilai kritis < 3 menit adalah 1% Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2) 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 Juli '16 Agustus '16 September '16 Capaian Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 216 terlihat bahwa tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah ditetapkan. Mengupayakan capaian target tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium (%) Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas laboratorium senantiasa mengecek input data sebelum diserahkan ke rawat inap Capaian target dalam 3 bulan terakhir % Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya 6

7 3. Pelayanan Radiologi Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3) , Capaian 1 Juli '16 Agustus '16 September '16 Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 216 terlihat bahwa pengulangan pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah ditetapkan. Mengupayakan angka pengulangan pemeriksaan radiologi di bawah 2% 1. Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SPO 2. Supervisi Kepala Unit terhadap kepatuhan SPO 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS Pada bulan Juli, Agustus dan September angka pengulangan pemeriksaan radiologi lebih dari 2% 1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan 7

8 4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya Angka Resep dengan Polifarmasi (AK.4) Capaian 6 4 2,32,19,12,9,21,12 April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16 Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April September 216 terlihat bahwa capaian peresepan polifarmasi 7 obat, 2%. sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Mengupayakan capaian target 2% 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya 2% Membuat indikator baru 5. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.5) Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai bulan Oktober Penggunaan Anestesi dan Sedasi Pemantauan Efek Samping / Komplikasi Perpanjangan Apneu pada Pasien ECT (AK. 6) Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik. 8

9 7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7) Juli'16 Agust'16 Sept'16 Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan. 8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi Jarum Infus (AK. 8) Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM) 1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1) April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16 Capaian 9

10 Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April September 216 terlihat bahwa capaian ketersediaan obat di farmasi sesuai formularium adalah 8 %. sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Mengupayakan capaian target 8% 1. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 2. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 3. Pengecekan stok obat. 4. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya 8 % Membuat indikator baru 2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2) Juli '16 Agustus '16 September '16 Capaian Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli September 216 terlihat bahwa pemantauan maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan. Mengupayakan capaian target 1% 1. Pemantauan capaian target oleh Ka. K3 dan Kesling 2. Usulan penambahan tenaga. Capaian target dalam 3 bulan terakhir 1 % Membuat Indikator baru 3. Manajemen Risiko 1

11 Kalibrasi Alat Medis (AM. 3) Tahun 216 Capaian Analisis Dari hasil pemantauan Tahun 216 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai target yang telah ditetapkan. Mengupayakan capaian target 1% 1. Pemantauan capaian target oleh Ka.IPSRS 2. Pendataan rutin seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing masing. Capaian target tahun ini 1 % Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya 4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4) Sampai Oktober 216 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan. 5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa (AM. 5) Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Jalan Jiwa masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/24, meliputi : 1) Prosedur Pelayanan 2) Persyaratan Pelayanan 3) Kejelasan Petugas Pelayanan 11

12 4) Kedisiplinan Petugas Pelayanan 5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan 6) Kemampuan Petugas Pelayanan 7) Kecepatan Pelayanan 8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan 9) Kesopanan & Keramahan Petugas 1) Kewajaran Biaya Pelayanan 11) Kepastian Biaya Pelayanan 12) Kepastian Jadwal Pelayanan 13) Kenyamanan Lingkungan 14) Keamanan Pelayanan Mutu Pelayanan : A (Sangat Baik) : 81,26-1, (3,26-4,) B (Baik) : 62,51-81,25 (2,51-3,25) C (Kurang Baik) : 43,76-62,5 (1,76-2,5) D (Tidak Baik) : 25, - 43,75 (1, - 1,75) Mengupayakan capaian SKOR IKM minimal 62,51 / BAIK Meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RS. Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian masing-masing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM 6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6) Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk dalam kategori Baik. Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/24 Mutu Pelayanan : A (Sangat Baik) : 81,26-1, (3,26-4,) B (Baik) : 62,51-81,25 (2,51-3,25) C (Kurang Baik) : 43,76-62,5 (1,76-2,5) D (Tidak Baik) : 25, - 43,75 (1, - 1,75) 12

13 Mengupayakan kategori CUKUP PUAS dan PUAS di atas 9% 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan Tingkat kepuasan pegawai kategori CUKUP PUAS dan PUAS tahun 216 mencapai 76,35% 1. Mempertahankan dan meningkatkan capaian 2. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 3. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 5. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan 7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 1 Diagnosis Terbanyak (AM. 7) Laporan 1 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 216 No KODE DIAGNOSIS 1 F2. PARANOID SKIZOFRENIA 2 F2.3 UNDIFFERENTIATED SKIZOFRENIA 3 F19 MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES 4 F2.9 SKIZOFRENIA, UNSPECIFIED 5 F2.1 HEBEPHRENIC SKIZOFRENIA 6 F2 SKIZOFRENIA 7 F9 UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTOMATIC MENTAL DISORDER 8 F23 ACUTE AND TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS 9 F25. SKIZOAFFEKTIVE DISORDER, TIPE MANIK 1 F2.5 RESIDUAL SKIZOFRENIA 8. Manajemen Keuangan Cost Recovery (AM. 8) Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Cost Recovery tersebut 13

14 9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf Kejadian Pasien Lari (AM. 9) Tahun 216 Chart Title 3 2,5 2 1,5 1 Kejadian Standar,5 Analisis Dari hasil laporan pada bulan April September 216 terlihat ada 5 pasien lari dari RS Ernaldi Bahar Mengupayakan angka kejadian pasien lari % 1. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 2. Memperbaiki tata ruang bangsal 3. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS Selama tahun 216 ada 5 kejadian pasien lari 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 14

15 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil Foto Pasien (AKP. 1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal. 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal dan belum berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat LASA (AKP. 3) Juli '16 Agustus '16 September '16 Capaian Analisis Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat LASA Mengupayakan capaian target 1% 1. Sosialisasi SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 2. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 3. Supervisi oleh KPRS 4. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi Capaian target dalam bulan Juli, Agustus dan September 1% 1. Mempertahankan capaian standar hingga 1% 2. Tetap Sosialisasi rutin SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur 15

16 Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4) Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik. 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5) Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri dengan observasi ke ruangan rawat inap. 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal. 16

17 II. KESIMPULAN Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan : AREA KLINIS INDIKATOR Asesmen pasien; AK.1.1 AK.1.2 AK.1.3 Kelengkapan diagnosis awal pasien rawat inap Waktu tunggu pelayanan rawat jalan Respon Time pelayanan dokter IGD Pelayanan laboratorium CAPAIAN TERBAIK Data tidak lengkap 24,7 51,5 % (April s/d Sept 216) 96,6 % (Sept 216) TARGET TINDAK LANJUT 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi ruang rawat inap 8 % 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Mencari penyebab lain tidak tercapainya target. Dengan menambah isian waktu dalam log book, yaitu waktu diterimanya SEB dan waktu diterimanya status rekam medis 1 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu AK. 2.1 Respon Time pelaporan hasil nilai kritis tidak ditemukan adanya nilai kritis Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya AK. 2.2 Kesalahan input identitas dan hasil laboratorium % (Juli-Sept 16) % Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya Pelayanan radiologi AK. 3 Pengulangan pemeriksaan Radiologi 3,3 % (Sept 216) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; AK. 4 Penulisan resep dengan polifarmasi.,9,32 % (Apr-Sept 16) Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); AK. 5 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap. Belum ada datanya, baru mulai Okt % 1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan < 2% Membuat indikator baru 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Instalasi Farmasi 17

18 Penggunaan anestesi dan sedasi; AK. 6 Pemantauan efek samping / komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT Belum ada datanya, karena alat ECT rusak Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; AK. 7 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Belum ada datanya, karena sistem pencatatan di computer tidak bisa diprint out Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan AK. 8 Kejadian Phlebitis pada pasien yang terpasang infuse Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance Perbaikan alat ECT Harus ada software yg support untuk bisa print out data Koordinasi dengan Komite PPI AREA MANAJEMEN INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; AM. 1 Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang sesuai formularium. 9 % (sept 216) 8 % Membuat indikator baru Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; AM. 2 Pemantauan maintenance APAR Manajemen risiko; 1 % (Juli-sept 16) AM. 3 Kalibrasi alat medis. 1 % (216) Manajemen penggunaan sumberdaya AM. 4 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Belum ada datanya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; AM. 5 Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa Harapan dan kepuasan staf AM. 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi Demografi pasien dan diagnosis klinis; 1 % Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya 1 % Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi IPSRS 78,9 (Baik) Baik Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya 76,35 (Baik) Baik Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya AM. 7 1 diagnosis terbanyak Terlihat bahwa Skizoprenia Paranoid masih menjadi Diagnosis terbanyak rawat inap Manajemen keuangan; AM. 8 Cost recovery Belum ada datanya 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 18

19 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 2. Supervisi Bag.Keuangan AM. 9 Kejadian Pasien lari 5 orang (April-Sept 16) Tidak ada 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT Ketepatan Identifikasi Pasien AKP.1 Pasien / Keluarga pasien memahami maksud mengambil foto pasien Peningkatan Komunikasi yang Efektif Data tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap AKP. 2 Verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon. Belum ada data, karena SBAR belum berjalan Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai AKP. 3 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat2 LASA. KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur AKP. 4 Kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi 1 % (Juli-Sept) Belum ada data karena alat ECT rusak Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan Koordinasi dengan Bidang pelayanan medik, perawatan dan Pokja SKP 1 % Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya Perbaikan alat ECT AKP. 5 Kepatuhan cuci tangan Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance Koordinasi dengan Komite PPI Pengurangan risiko pasien jatuh AKP. 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh pasien rawat inap Data Tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap 19

20 III. RENCANA TINDAK LANJUT Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah : 1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar 2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan di Unit Radiologi 4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran listrik di Unit Radiologi, Perbaikan alat ECT 5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang berhubungan dengan indikator mutu 6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software SIM RS agar bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam medis dan Unit lainnya, 7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, IPSRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan RS 2