BAB I PENDAHULUAN. harus direkam dan didokumentasikan ke dalam bentuk catatan medis. yang disebut rekam medis atau rekam kesehatan.

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Setiap pelaksanaan praktik kedokteran seperti rumah sakit, harus direkam dan didokumentasikan ke dalam bentuk catatan medis yang disebut rekam medis atau rekam kesehatan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Menurut Huffman (1994), penyelengggaraan rekam medis sendiri harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas, atau secara elektronik. Berdasarkan Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 5 menyatakan: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Menurut Depkes RI (1997), formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, anamnese, 1

2 riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, usaha perawatan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan. Menurut Depkes RI (1997), resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik keadaan hidup maupun meninggal. Tujuan dibuat resume adalah: 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit. 2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seseorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan). 4. Untuk diberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Kelengkapan resume medis merupakan cerminan dari rekam medis itu sendiri. Pelayanan yang baik dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan isi telihat ketika rekam medis masuk ke assembling. Petugas akan meneliti dan meminta kelengkapan isi yang berupa data medis kepada dokter yang bertanggungjawab. 2

3 Sedangkan untuk data demografi atau identitas dapat dilengkapi oleh petugas assembling. Menurut Depkes RI (1994) dalam penelitian Sugiyanto (2006), dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya dokumen rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian dokumen rekam medis. Dari studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti pada tanggal 3 Desember 2014, diketahui bahwa RSU Rizki Amalia Medika telah melakukan pencatatan medis secara manual berupa rekam medis dan telah mempunyai kerjasama dengan Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial sehingga menjadi salah satu rumah sakit rujukan di Kabupaten Kulon Progo. Berdasarkan wawancara, petugas rekam medis sering menemukan resume medis yang belum lengkap pengisiannya saat kembali ke bagian rekam medis. Ketika terdapat resume medis yang belum lengkap, rekam medis disortir ke dalam sebuah tempat, kemudian berkas rekam medis dikembalikan dan dilengkapi oleh bagian keperawatan. Selama ini belum pernah dilakukan analisis keterisian berkas oleh pihak RSU Rizki Amalia Medika. Berdasarkan perhitungan kelengkapan, dari 13 berkas rekam medis yang diambil secara acak, resume medis belum terisi lengkap. 3

4 Bagian resume medis yang 100% terisi lengkap adalah identitas pasien. Pada bagian data medis 100% tidak terisi lengkap. Sedangkan pada bagian autentikasi yang terisi lengkap adalah 4 resume atau 30,77%. Dan pada pendokumentasian yang benar, 2 resume atau 15,38% terdapat coretan namun tidak diperbaiki secara benar, sedangkan 11 resume lainnya atau 84,62% tidak terdapat pembetulan kesalahan. Kelengkapan pengisian resumemempunyai banyak kegunaan, selain sebagai penilaian akreditasi, juga berguna sebagai sumber data dalam pemenuhan mutu. Hal ini didukung Depkes RI (1994) dalam Sugiyanto (2006) bahwa pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan dasar hukum (medico legal), menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit. Adanya perbedaan kelengkapan rekam medis terutama pada lembar resume antara pasien umum dengan pasien jaminan menimbulkan persepsi adanya penerapan prioritas dalam pengisian rekam medis. Seperti dalam penelitian Mazaya (2014) di RS Mata dr.yap Yogyakarta didapatkan hasil bahwa rekam medis milik pasien JKN kelengkapannya lebih tinggi dibandingkan dengan ketidaklengkapan pada rekam medis pasien non JKN. Hal ini tidak 4

5 sesuai dengan Kepmenkes nomor 129 tahun 2008 bahwa kelengkapan rekam medis pasien setelah 24 jam pelayanan adalah 100%. Dalam peraturan tersebut dapat diartikan tidak adanya perbedaan pengisian yang dilakukan pada pasien pada periode apapun. Adanya program BPJS diharapkan mendorong dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk membuat rekam medis terutama resume medis seluruh pasien selengkap-lengkapnya, agar tidak terjadi perulangan kerja ketika suatu saat nanti diminta kelengkapannya. Selain itu, pada masa peralihan pelaksanaan program BPJS ini pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi lebih baik dan tidak membedakan pembayaran yang dilakukan oleh pasien yang bersangkutan, terutama dalam pengisian resume medis. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Dampak Program BPJS terhadap Pengisian Resume Medis Pasien di RSU Rizki Amalia Medika. Diharapkan dengan penelitian ini mampu memberikan manfaat yang baik dalam pelaksanaan praktik kedokteran di RSU Rizki Amalia Medika. B. Rumusan Masalah Berdasarkan studi pendahuluan yang ada dalam latar belakang di atas, peneliti merumuskan masalah sebagai berikut : bagaimana dampak program BPJS terhadap pengisian resume medis pasien 5

6 umum dan jaminan pada triwulan ke empat tahun 2013 dengan triwulan pertama tahun 2014 di RSU Rizki Amalia Medika? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui dampak program BPJS terhadap pengisian resume medis pasien umun dan jaminan pada triwulan ke empat tahun 2013 dengan triwulan pertama tahun 2014 di RSU Rizki AmaliaMedika. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui prosentase keterisian resume medis pasien umum dan jaminansebelum adanya BPJS dan sesudah adanya BPJS di RSU Rizki Amalia Medika. b. Mengetahui faktor-faktor penyebab perbedaan pengisian resume medis pasien sebelum dan sesudah adanya BPJSdi RSU Rizki Amalia Medika. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Peneliti Menerapkan ilmu yang telah diperoleh peneliti selama dalam bangku perkuliahan rekam medis. 6

7 b. Bagi Rumah Sakit Membantu Rumah sakit dalam perbaikan pengisian rekam medis terutama lembar resume medis. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Menambah masukan bagi institusi pendidikan dalam memberikan ilmu kepada mahasiswa. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan untuk memperdalam ilmu dalam bidang penelitian rekam medis. E. Keaslian Penelitian Penelitian dengan judul Dampak Program BPJS terhadap Pengisian Resume Medis Pasien di RSU Rizki Amalia Medika belum pernah dilakukan oleh peneliti lain. Namun terdapat penelitian serupa yang pernah dilakukan sebelumnya. Berikut ini adalah penelitian yang serupa dengan penelitian yang dilakukan dengan peneliti: 1. Hastuti (2013) dalam Kelengkapan ringkasan keluar pasien (resume) terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman. Penelitian Hastuti bertujuan untuk mengetahui kelengkapan ringkasan keluar (resume) berkas rekam medis pasien rawat inap 7

8 terkait persiapan akreditasi KARS 2012 dan untuk mengetahui ketercapaian suatu elemen penilaian (EP) standar APK akreditasi KARS Metode penelitian adalah deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional, hasil penelitian menunjukkan prosentase kelengkapan ringkasan pulang (resume) 51% untuk identitas pasien, 27% bukti rekaman, 11% keabsahan rekamaa dan pendokumentasian yang benar. Serta skor ketercapaian ringkasan keluar (resume) adalah 5 yaitu Tercapai Sebagian (TS). Persamaan penelitian antara Hastuti dengan peneliti adalah sama-sama meneliti kelengkapan resume medis dan samasama penelitian kualitatif. Sedangkan perbedaannya adalah peneliti meneliti perbedaan pengisian resume pasien umum dan jaminan sebelum dan sesudah BPJS, faktor perbedaan pengisian. Selain itu perbedaan tempat dan waktu. 2. Fitriyati(2014) dalam Analisis ketidakterisian diagnosis pasien rawat inap di lembar ringkasan masuk dan keluar (RMK) dan Resume medis RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. Penelitian Fitriyati dilakukan dengan teknik deskriptif dengan pendekatan kualitatif untuk menganalisis ketidakterisian diagnosis rawat inap pada resume dan RMK serta faktor-faktor penyebabnya. Persamaan penelitian adalah sama-sama melakukan analisis pada lembar resume. Sedangkan perbedaan penelitian, Fitriyati menganalisis 8

9 ketidakterisian diagnosis pada RMK dan resume, sedangkan peneliti menganalisis keterisian lembar resume. Selain itu juga perbedaan tempat, waktu, dan metode penelitian. 3. Mazaya (2014)dalam Faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis pasien JKN dan non JKN di RS Mata dr.yap Yogyakarta. Penelitian Mazaya dilakukan dengan tujuan mengetahui prosentasi kelengkapan data identifikasi, laporan penting, autentikasi lembar resume dan mengetahui faktor ketidaklengkapan, dan upaya untuk meningkatkan kelengkapan lembar resume pada berkas rekam medis rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan faktor penyebab ketidaklengkapan terdapat pada sumber daya manusia yaitu dokter dan perawat. Perilaku yang mempengaruhi adalah ketidakdisiplinan, kesibukan dokter dalam melayanai pasien, keterbatasan waktu praktik, perawat kurang mengingatkan dokter, belum ada punishment dan reward. Upaya yang dilakukan adalah verifikasi kelengkapan, mengembalikan resume pada dokter yang bertanggungjawab, rapat kelengkapan lembar. Perbedaan penelitian terletak pada waktu, tempat, dan rancangan penelitian, Mazaya menggunakan cross sectional sedangkan peneliti retrospektif. 9

10 F. Gambaran Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Medika 1. Sejarah Berdirinya Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Medika Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Medika didirikan oleh dr.h. Agus Wiyono pada tanggal 1 Juli 2002, namun secara resmi mendapat izin operasional dari Dinas Kesehatan Kulon Progo pada tanggal 7 Agustus Rumah sakit ini pada awalnya merupakan klinik dokter praktik tunggal yang didirikan oleh dr. Agus Wiyono. Seiring berkembangnya waktu dan tingkat pelayanan kesehatan yang berkembang bagi masyarakat, klinik tunggal dr. Agus wiyono meningkat menjadi Balai Pengobatan/Rumah Bersalin (BP/RB) Rizki Amalia Medika. Secara pesat pelayanan kesehatan ini mengembangkan diri menjadi Rumah Sakit Khusus Bedah dan Balai Pengobatan/Rumah Bersalin (RSKB & BP/RB) Rizki Amalia Medika terhitung sejak 3 September 2005 dengan nomor izin 503/1192/IX/2005. RSKB & BP/RB Rizki Amalia Medika bertempat di Jalan Raya Brosot-Wates km 5 Jogahan Bumirejo Lendah Kulon Progo dan memiliki luas lahan m 2. Rumah Sakit Umum Rizki Amalia Medika berusaha menjadi rumah sakit terkemuka di Kulon Progo pada khususnya dan Yogyakarta pada umumnya. 10

11 2. Visi, Misi, Falsafah, dan Nilai RSU Rizki Amalia Medika Visi: Menjadi rumah sakit terkemuka di Kulon Progo pada khususnya dan Yogyakarta pada umumnya. Misi: a. Memberikan layanan secara profesional medik dan manajemen dan paripurna. b. Memberikan layanan kesehatan yang berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan konsumen. c. Memberikan pelayanan kesehatan di dalam lingkungan yang ramah d. Meningkatkan jejaring eksternal. Falsafah: a. Karyawan yang kompeten dan berkomitmen tinggi kepada rumah sakit merupakan aset yang sangat berharga. b. Kepuasan dan kesetiaan pelanggan adalah dasar bagi kelangsungan rumah sakit. c. Mutu pelayananan rumah sakit merupakan pengikat kesetiaan pelanggan. d. Kebersamaan adalah kunci untuk mencapai kesejahteraan bersama. 11

12 Nilai: a. Kejujuran b. Kerja keras c. Kerendahan hati d. Kesediaan melayani e. Kompeten f. Rasional g. Komitmen h. Tenggang rasa 3. Fasilitas a. Unit Rawat Inap Jumlah tempat tidur rawat inap yang dimilik RSU Rizki Amalia Medika tahun 2011 adalah 32 tempat tidur, sedangkan tahun 2012 terdapat 50 tempat tidur, yaitu: 1) Ruang Flamboyan (Kelas VIP) : 2 kamar 2) Ruang Nusa Indah (Kelas I) : 5 kamar 3) Ruang Mawar (Kelas II) : 13 kamar 4) Ruang Melati (Kelas III) : 8 kamar 5) Ruang Anggrek (Kelas III) : 5 kamar 6) Ruang Bougenvil (Kelas III) : 8 kamar 7) Ruang Cempaka (Kelas III) : 8 kamar 8) Ruang ICU : 1 kamar 12

13 b. Unit Rawat Jalan Fasilitas-fasilitas di unit rawat jalan antara lain: 1) Poliklinik Umum 2) Poliklinik Spesialis 3) IGD 4) Ruang Istirahat 5) Ruang Partus 6) Kamar Bedah/operasi 7) Instalasi Farmasi 8) Ruang Tunggu IGD 9) Ruang Tunggu poliklinik c. Unit Penunjang Unit penunjang antara lain: 1) Instalasi Radiologi dan USG 2) Laboratorium 3) Unit Rekam Medis 4) Ruang Administrasi dan Keuangan 5) Kamar Mandi/WC 6) Ruang Dapur 7) Ruang Direktur 8) Ruang Laundry 9) Tempat Parkir 13

14 10) Ruang Ibadah 11) Ruang Genset 12) Sarana Pembuangan Air Limbah 14