LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU

Transkripsi

1 KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET 2016

2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN NO ASPEK YANG DINILAI STÁNDAR 1. Persentase Kelengkapan Pengisian rekam meik 24 jam 100% 83,45% 84,25% 85,19% IAK 2 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP DAN KIMIA KLINIK NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR 1 Waktu tunggu hasil pelayanan 90% 89,25% 91,75% 92,50% laboratorium patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap dan kimiaklinik 140 menit IAK 3 : WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN THORAX FOTO CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP

3 NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR 1 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto cyto untuk pasien rawat inap 3 jam 90% 85,10% 86,09% 88,35% IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR 1 Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi 100% 100% 100% 100% IAK 5 : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR

4 1 Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter 100% 82,25% 89,95% 97,35% IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP RAWAT JALAN OBAT JADI DAN OBAT RACIK NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR 1 Waktu tunggu pelayanan Farmasi - Obat jadi - Obat racik 30 Menit 26,16% 25,35% 24,10% 60 Menit IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR 38,15% 36,10% 35,25% 1 Kesalahan dispensing obat oleh farmasi 0 0,006 0,004 0,001 IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O 2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kejadian de-saturasi O 2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi 6% 0% 0% 0%

5 IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kejadian reaksi transfuse pada saat kegiatan transfuse darah 0,01% 0,003% 0,004% 0 IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order 10% 7% 7% 4% IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Angka Kejadian plebitis 0% 1,02 0,91 0,78

6

7 INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi 90% 89,10% 90,15% 90,85% IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes TGL 15 TGL 15 TGL 15 TGL 15

8 IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Insiden tertusuk jarum 0 0,1% 0 0 IAM 4 : PEMANFAATAN ALAT CT-SCAN, UNTUK CT-SCAN KEPALA DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSE PASIEN YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTALASI RADIOLOGI NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT- Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Sub Instalasi Radiologi 100% 97,2% 98,35% 100% IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan RS 90% 85,10% 85,90% 86,10%

9 IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM SETAHUN NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Persentase pegawai yang mendapat Pelatihan minimal 20 jam setahun 2016 >60% 82,76% IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I RAWAT INAP NO INDIKATOR MUTU STANDAR Januari Februari Maret 1 Tren 10 besar penyakit rawat inap TW I 100% 85% 85% 85% IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP INDIKATOR MUTU STANDAR Kecepatan waktu pemberian informasi 90% 91,10% 92,05% 93,35% tentang tagihan pasien rawat inap 2 Jam

10 IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI BPFK NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK 80% 71,30% 81,15% 82,25%

11 INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UNTUK PASIEN RAWAT INAP NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Persentase pelaksanaan standar 100% 90,5% 95,75% 100% identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap

12 IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip Read Back dar ipetugas 100% 85,75% 96,15% 100% rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 Jam IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kepatuhan pemberian label obat high 100% 90,25% 95,95% 100% alert olehfarmasi di gudang obat farmasi IAKP 4 :KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

13 NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site 100% 92,72% 97,25% 100% marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN DI RAWAT INAP NO INDIKATOR MUTU STANDAR 1 Persentase kepatuhan petugas 60% 83,10% 84,05% 85,25% kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen di rawat inap IASKP 6 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM PENGGUNAAN GELANG RESIKO JATUH NO INDIKATOR MUTU STANDAR

14 1 Persentase kepatuhan petugas kesehatan falam penggunaan gelang resiko jatuh 100% 91,45% 96,25% 100%

15 LAMPIRAN GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMKIT TK II PUTRI HIJAU MEDAN PADA JANUARI, FEBRUARI, DAN MARET 2016

16 INDIKATOR AREA KLINIS IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

17 Capaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 105,00% 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% Capaian 83,45% 84,25% 85,19% Target 100% 100% 100% Analisa : Berdasarkan data diatas Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan pada Bulan Januari, Februari,dan Maret 2016 terjadi peningkatan tetapi belum mencapai standar. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA yang dibuat oleh kasiyanmed Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan Rekomendasi dan Tindak lanjut : Kolaborasi dengan DPJP terus ditingkatkan untuk pengisian lembar assesmen awal rawat inap dalam 1 x 24 jam melalui memo/nota dinas, sosialisasi dalam rapat Komite Medik. Pendekatan face to face untuk DPJP yang belum mau mengisi secara lengkap Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut

18 IAK 2 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP DAN KIMIA KLINIK 140 MENIT Capaian 93,00% 92,50% 92,00% 91,50% 91,00% 90,50% 90,00% 89,50% 89,00% 88,50% 88,00% Waktu Tunggu Lab 24 Jam Analisa : Capaian 89,75% 91,75% 92,50% Target 90% 90% 90% Berdasarkan data Pencapaian waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, pada bulan Janauri, Februari, dan Maret 2016 terjadi peningkatan dan mencapai standar. Rekomendasi dan Tindaklanjut : Penilaian sudah memenuhi stándar yang ditentukan, pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan dengan standar yang baik sehingga kepuasan pasien meningkat dan meningkatkan mutu pelayanan di Laboratorium Rumkit TK II Putri Hijau Diharapkan waktu tunggu pelayanan tidak terjadi penurunan setiap bulan walaupun sudah mencapai standar yang ditentukan. Follow- up dilakukan saat pelaporan. Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Laboratorium

19 IAK 3 :WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN THORAX CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP 3 JAM Capaian Respon Time Ekspertisi Radiologi Analisa : 91,00% Berdasrkan data diatas bahwa Pencapaian waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto cyto untuk pasien rawat inap, 90,00% pada bulan Janauri, Februari, dan Maret 2016 mengalami 89,00% peingkatan walaupun belum mencapai standar, dikarenakan kondisi alat yang dikalibrasi kurang stabil, 88,00% pengulangan foto, terdapat pinjam basah sehingga 87,00% mempengaruhi ekspertise. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada hasil PDSA yang dibuat oleh 86,00% Kainstal jangdiag. Untuk selanjutnya, indikator ini 85,00% akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh jainstaljang diag dengan terus 84,00% melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai 83,00% 82,00% Capaian 85,10% 86,09% 88,35% Target 90% 90% 90% dengan tindakan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi dan Tindaklanjut : Komunikasi dan koordinasi antara petugas rontgen (dokter dan perawat) Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut

20 IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI Capaian 120% 100% 80% 60% 40% 20% Kesesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi 0% Capaian 100% 100% 100% Target 100% 100% 100% Analisa : IAK 5. : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER Berdasarkan data diatas Pencapaian kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah memenuhi standar yang telah ditentukan. PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui sosialisasi.follow up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi dan Tindak lanjut : Penilaian sudah sesuai stándar yang ditentukan, pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan dengan standar yang baik sehingga kepuasan pasien meningkat dan meningkatkan mutu di instalasi kamar bedah dan Rumkit TK II Putri Hijau Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Instalasi kamar Bedah

21 Capaian PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Capaian 82,25% 89,95% 97,35% Target 100% 100% 100% Analisa : Berdasarkan data diatas Penulisan resep obat oleh dokter terjadi peningkatan sesuai standar formularium Rumkit TK II Putri Hijau hal ini disebabkan PDSA sudah dilaksanakan dengan sosialisasi yang berkesinambungan dillakukan oleh farmasi kepada para dokter sehingga menambah pengetahuan dokter tersebut. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi tindak lanjut : Meningkatkan monitoring dan evaluasi resep obat yang diberikan oleh dokter kepada pasien yang sesuai dengan formularium Rumkit Tk. II Putri Hiaju Meningkatkan komunikasi dan koordinasi dalam hal informasi obat-obatan yang terdapat di unit Farmasi kepada dokter sesuai dengan buku standar formularium Rumkit Tk. II Putri HIjau Lebih meningkatkan pelayanan resep dan pelayanan mutu unit Farmasi Rumkit TK II Putri Hiaju Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut

22 IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN FARMASI : OBAT JADI DAN OBAT RACIK Capaian Capaian Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat Racik Capaian 38,15 36,1 35,25 Target Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat jadi Capaian 26,16 25,35 24,1 Target IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI Analisa : Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat racik sudah sesuai standar yang ditentukan penerapan PDSA sudah dilaksanakan dngan melalui re- sosialisasi kepada petugas farmasi. Rekomendasi Tindak lanjut : Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut Analisa : Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat jadi sudah sesuai standar yang ditentukan. Penerapan PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui resosialisasi kepada petugas farmasi Rekomendasi Tindak lanjut : Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut

23 Capaian 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0 Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi Analisa : Capaian 0,006 0,004 0,001 Target Berdasarkan data Kesalahan dispensing obat oleh farmasi pada bulan Januari, Februari dan Maret 2016 mengalami penurunan hal ini sesuai dengan standart yang ditentukan. Pada indikator ini penerapan PDSA sudah dilaksanakan dengan Resosialisasi kepada petugas apotik. Follow up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi Tindak lanjut : Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan farmasi Melakukan sosialisasi tentang kesalahan obat kepada tugas farmasi Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau

24 IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O 2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI Capaian KEJADIAN DE-SATURASI O 2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Capaian 0% 0% 0% Target 6% 6% 6% Analisa : Pencapaian De-Saturasi O2 pada saat Durante Anastesi pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah memenuhi standar yang telah ditentukan. Penerapan PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui sosialisasi secar a berkesinambungan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan RekomendasiTindak Lanjut De-saturasi O 2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi sudah sesuai standar Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan Target WaktuPerbaikan : 1 bulan UnitPelaksana : Instalasi kamar bedah Rumkit TK II Putri Hijau

25 IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH Axis Title KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH 0,035 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0 Jan Feb Maret Target capaian 0,03 0,001 0 Analisa : Berdasarkan pemantuan Kejadian reaksi transfuse darah pada saat kegiatan transfuse darah pada bulan Januari, Februari, Maret 2016 sudah sesuai standart. Penerapan PDSA sudah dilaksanakan sebagai mana mestinya, dengan melaksanakan perbaikan penyimpanan produk darah, transportasi produk darah, SPO pemberian produk darah, cross match serta format pelaporan insiden reaksi tranfusi. Follow up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi Tindak lanjut : Monitoring dan evaluasi kejadian reaksi transfusi darah dipertahankan Pertahankan komunikasi antara unit laboratorium dan rawat inap dalam hal pengawasan kejadian reaksi transfusi disemua ruangan rawat inap Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut

26 IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER CApaian 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Analisa : Berdasrkan data Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order sudah sesuai dengan standar yang ditentukan. Produk darah yang tidak dipergunakan oleh karena kondisi pasien yang membaik sehingga darah tidak jadi dipergunakan. pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan sebagai mana mestinya. Follow- up dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya. IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS Capaian 7% 7% 4% Target 10% 10% 10% Rekomendasi Tindak lanjut : Monitoring tidak terpakainya darah dipertahankan dan ditingkatkan dengan berkalaborasi bagian laboratorium, ruangan dengan dokter untuk perencanaan penggunaan produk darah yang akan dipakai supaya lebih di minimalkan sesuai dengan kebutuhan, serta perawat ruangan segera melaporkan atau komunikasikan dengan dokter tentang perkembangan kondisi pasien. Meningkatkan komunikasi dan koordinasi antar petugas diharapkan pelayanan lancar dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Target WaktuPerbaikan : 1 bulan Unit Pelaksana : Laboratorium Rumkit Tk II Putri Hijau

27 Capaian 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kejadian Plebitis Capaian 1,02 0,91 0,78 Target Analisa : Berdasrkan pemantuan Kejadian flebitis bulan Januari, Februari, dan Maret tahun 2016 belum sesuai dengan standar walaupun mengalami penurunan. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan sebagai mana mestinya melalui Re- sosialisasi kepada seluruh petugas di Rumah Sakit. Follow- up dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya. Rekomendasi Tindak lanjut: Mengadakan inservice training kepada perawat tentang pemasangan infus. Evaluasi alat atau abbocat sesuai standar Monitoring dan evaluasi pemasangan alat yang terlalu lama supaya terhindar dari infeksi Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : PPI dan Rawat Inap

28 INDIKATOR AREA MANAJERIAL IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI

29 Axis Title 91,00% 90,50% 90,00% 89,50% 89,00% 88,50% 88,00% KEPUASAN PELAYANAN FARMASI Analisa : Capaian 89,10% 90,15% 90,85% Target 90% 90% 90% IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES Berdasarkan data Persentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan Farmasi selama pada bulan Januari, Februari dan Maret 2016 terjadi peningkatan dan mencapai standar. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan semestinya. Follow up dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut : Tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan farmasi karena tingkat kepuasan setiap pasien berbeda. Waktu tunggu sudah mencapai standar yang ditentukan. Meningkatkan pelayanan diberbagai aspek (komunikasi, dll) Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Analisa : Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes, pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah sesuai standar yang telah di tentukan. Dan sistem pelaporan sudah menggunakan SIRS. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan sosialisasi pengiriman laporan denag melalui SIRS. Follow up dilakukan pada saat pelaporan berikutnya.

30 Capaian Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kemenkes RI dan Dinkes IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM Capaian Target Analisa : Berdasarkan pemantuan Insiden tertusuk jarum, pada bulan Januari 2016 belum sesuai dengan standar yang telah ditentukan yaitu masih ada kejadian tertusuk jarum, namun pada bulan Februari dan Maret 2016 sudah memenuhi standart. Tidak ada laporan insiden tertusuk jarum bisa disebabkan ketidaktahuan personil tentang cara

31 Capaian 0,12% 0,10% 0,08% 0,06% 0,04% 0,02% Insiden Tertusuk Jarum 0,00% Capaian 0,10% 0% 0% Target 0% 0% 0% IAM 4 : PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN

32 Capaian PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN Analisa : 100,50% 100,00% 99,50% 99,00% 98,50% 98,00% 97,50% 97,00% 96,50% 96,00% 95,50% Capaian 97,20% 98,35% 100% Target 100% 100% 100% Berdasarkan pemantauan Pemanfaatan alat CT SCAN pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 mengalami peningkatan dan sesuai dengan standar yang telah ditentukan Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Subinstalasi Radiologi dengan melaksanakan sosialisasi bagian klinisi (konsultan ) dalam menggunakan prosedur diagnostik Ct Scan yang sesuai dengan indikasi. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut: Monitoring dan evaluasi alat CT-Scan Menjadwalkan secara berkala kalibrasi alat Target Waktu Perbaikan : 1 bulan Unit Pelaksana : Radiologi

33 IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan RS Capaian 91,00% 90,00% 89,00% 88,00% 87,00% 86,00% 85,00% 84,00% 83,00% 82,00% Capaian 85,10% 85,90% 86,10% Target 90% 90% 90% Analisa : Berdasarkan indikator ini Pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Rumkit TK II Putri Hijau mengalami peningkatan tetapi belu sesuai standart dikarenakan kurangnya komunikasi dan sosialisasi petugas diruang perawatan kepada pasien tentang pengisian kuesioner,sehingga pasien tidak mengisi dengan lengkap. Pada indikator ini penerapan PDSA sudah dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh tim custamer service dengan melaksanakan pemantauan kepuasan pasien untuk pasie rawat inap dan bekerja sama dengan Komite PMKP. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi Tindak lanjut Berikan penjelasan kepada pasien tentang pengisian kuesioner kepuasan pasien Mendampingi pasien pada saat mengisi kuesioner yang dibagikan IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM Evaluasi SETAHUN kembali kuesioner yang sudah diisi oleh pasien Lakukan monitoring tentang pengumpulan data (Cek

34 Capaian 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Persentase Pegawai Yang Mendapat Pelatihan 20 Jam Setahun Capaian Target ,76% 60% Analisa : Berdasarkan pemantuan indikator ini Laporan persentasi pegawai yang mendapat pelatihan pada tahun 2016 mengalami peningkatan karena adanya isu penilaian angka kredit point. Pada indikator ini penerapan PDSA sudah dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh Pers Rumkit TK II Puri Hijau Medan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut : Tingkatkan monotoring dan evaluasi pegawai yang mendapat pelatihan Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Personalia

35 IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I Tren 10 Besar Penyakit Rawat Inap TW I Tahun % 100% 95% 90% 85% 80% 75% Januari Februari Maret Analisa : Terlihat adanya peningkatan tersedianya data trend 10 besar penyakit dari 42% padaa TW I Tahun 2015 terjadi peningkatan menjadi 85% Pada TW I Rekomendasi Tindak Lanjut : Tingkatkan monotoring dan evaluasi pelaksanaan aplikasi SIM RS dalam mendukung ketersediaan data demografi. Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Bagian Infokes Target 100% 100% 100% Capaian 85% 85% 85% IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP 2 JAM Analisa : Berdasarkan grafik diatas Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sesuai dengan target

36 Capaian 94,00% 93,00% 92,00% 91,00% 90,00% 89,00% 88,00% Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap Capaian 91,10% 92,05% 93,35% Target 90% 90% 90% IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU

37 Capaian 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% 76,00% 74,00% 72,00% 70,00% 68,00% 66,00% 64,00% Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK Capaian 71,30% 81,15% 82,25% Target 80% 80% 80% Analisa : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK, pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 mengalami kenaikandengan tujuan tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien. Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Unit Jangmed. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi TindakLanjut : Tindak lanjuti sesuai dengan perencanaan kalibrasi alat Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Jangmed

38 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP Analisa : Berdasarkan pemantauan indikator ini Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan

39 Capaian 102,00% 100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% Pemasangan Gelang Identitas pasien Di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Thn 2016 Capaian 90,50% 95,75% 100% Target 100% 100% 100%

40 IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK Capaian Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Konformasi Read Back dibawah 24 Jam Tahun ,00% 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% Capaian 85,75% 96,15% 100% Target 100% 100% 100% Analisa : Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip Read Back dari petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 Jam, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standar. Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Tim KP-RS dengan melaksanakan : sosialisasi kepada staf tentang pentingnya komunikasi efektif khususnya untuk instruksi verbal dan menumbuhkan budaya Keselamatan pasien. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya Rekomendasi Tindak lanjut : Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO komunikasi efektif kepada perawat yang ada di IGD dan ruang perawatan.

41 Capaian Keamanan Penyimpanan dan Pelabelan Obat High Alert Jan- Mar ,00% 100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% Capaian 90,25% 95,95% 100% Target 100% 100% 100% IAKP 4 : KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING Analisa : Berdasarkan grafik Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standart Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilakanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim KP-RS dengan melaksanakan sosialisasi dengan petugas apotik untuk labeling obat high alert.. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya Rekomendasi Tindaklanjut : Menekankan kembali kepada petugas dan pasien untuk obat yang ber labe lhigh alert diadakan di instalasi farmasi RS Putri Hijau. Pokja MPO untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO kepada petugas farmasi, perawat yang ada di IGD dan ruang rawat inap. Target WaktuPerbaikan : 1 bulan UnitPelaksana : Instalasi Farmasi

42 Capaian Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marketing Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi Tahun 2016 Analisa : 102,00% 100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% Capaian 92,75% 97,25% 100% Target 100% 100% 100% Berdasarkan grafik Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standart. Pada indikator ini penerapan PDSA sudah dilaksanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim KP- RS dengan melaksanakan sosialisasi kepada setiap operator bedah untuk melaksanakn site marking. Follow-up akan dilakukan pada saat pelaporan berikutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut : Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO prosedur site marking kepada perawat yang ada di IGD dan ruang perawatan. Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut UnitPelaksana : Instalasi Kamar Bedah IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN Analisa : Berdasarkan pemantauan Pelaksanaan penilaian kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Pada indikator ini

43 Capaian 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan IAKP 6 : KEPATUHAN MEMASANG GELANG RESIKO JATUH ANGKA INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT Capaian 83,10% 84,05% 85,25% Target 60% 60% 60%

44 Capaian 102,00% 100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% Kepatuhan Petugas Keshatan Dalam Penggunaan Gelang Resiko Jatuh Capaian 91,45% 96,25% 100% Target 100% 100% 100% PENUTUP Analisa : Berdasarkan grafik Angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit, pada bulan Januari sampai dengan Maret 2016 sesuai standar yang telah ditentukan. Kepatuhan petugas memasang gelang resiko jatuh pada bulan Januari sampai Maret 2016 mengalami peningkatan dan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Tim KP-RS bekerja sama dengan Bagian Keperawatan dengan melaksanakan : membuat SPO pengkajian risiko jatuh, membuat tindak lanjut pada pasien berisiko jatuh serta menyusun format pelaporan Insiden KP-RS untuk pasien jatuh. Follow up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi Tindak lanjut : Assesmen awal pasien risiko jatuh supaya di isi oleh petugas IGD sebelum masuk ruang perawatan Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO

45 Demikian laporan bulanan indikator mutu di Rumah Sakit TK II Putri Hijau pada januari, Februari, dan Maret 2016 disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit TK II Putri Hijau. Mengetahui, Kepala Rumah Sakit Putri Hijau dr. Sukirman SpKK, M.Kes Medan, April 2016 Ketua Komite PMKP dr. Bayu Dewanto SpBS Kolonel Ckm NRP Letnan Kolonel Ckm NRP