ANALISA DAN REKOMENDASI 30 INDIKATOR PMKP PERIODE JULI-DESEMBER 2016

Transkripsi

1 ANALISA DAN REKOMENDASI 30 INDIKATOR PMKP PERIODE JULI-DESEMBER 2016 I. INDIKATOR AREA KLINIS IAK 1. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien Rawat Inap Data Rekapitulasi Angka Kelengkapan Assemen Awal Medis Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah pasien pulang Asesmen lengkap Asesmen tidak lengkap Persentase Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien Rawat Inap : Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Pengisian Assesmen Awal 56% 49% 65% 60% 63% 67% Standar Pelayanan RS 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 jam Pada Saat Pasien Rawat Inap 1

2 Analisa : Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam pada saat pasien rawat inap, dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapan informasi asesmen pasien dalam catatan asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam pada saat pasien rawat inap. Asesmen awal medis yang lengkap adalah pengisian data pasien yang terdiri dari: keluhan utama; riwayat penyakit sekarang; riwayat penyakit dahulu; riwayat penyakit dalam keluarga ; riwayat pekerjaan; riwayat sosial ekonomi; riwayat kejiwaan dan kebiasaan; riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh kembang; pemeriksaan fisik; pemeriksaan penunjang; ringkasan; daftar masalah; pengkajian. Dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh Ka. Sie.Instalasi Rekam Medik. Indikator ini dipantau untuk Instalasi Rawat Inap, dengan target 100 %, asesmen awal medis diisi lengkap. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa indikator mutu belum tercapai dan terlihat berfluktuatif. Beberapa hal yang menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja dokter dan perawat di ruang rawat inap yang berlebih karena jumlah SDM yang kurang. Komitmen yang kurang dari dokter dalam melengkapi asesmen awal medis. Sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam medik belum dilakukan dan tidak adanya sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel. Rekomendasi : - Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu 2

3 IAK 2. Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap Data Rekapitulasi Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Jumlah Keseluruhan Hasil Kritis Jumlah Hasil Kritis yang terlapor dalam 30 Menit Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap : Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium RI 67% 62% 96% 97% 95% 91% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Angka Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Rawat Inap 3

4 Analisa: Hasil kritis laboratorium adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang secara signifikan diluar batas normal, baik rendah atau tinggi dan dapat mengindikasikan kondisi yang berisiko tinggi terhadap nyawa pasien.yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke dokter yang merawat atau perawat ruangan dalam waktu kurang dari 30 menit. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas, sejak bulan Juli 2016 s/d bulan Desember 2016 terlihat berfluktuatif dan masih dibawah standar (100 %). Hal ini berhubungan dengan staf yang belum mengerti mengenai hasil kritis yang harus segera dilaporkan.di bulan Juli 2016, sudah tampak kenaikan walaupun masih dibawah standar, hal ini dapat terjadi karena dilakukan sosialisasi kepada seluruh staf laboratorium. Rekomendasi : - Meningkatkan mutu pelayanan - Agar dilaksanakan edukasi kepada semua staf laboratorium tentang pelaporan hasil kritis - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium 4

5 IAK 3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan Data Rekapitulasi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Waktu Tunggu < 120 Menit Waktu Tunggu > 120 Menit Persentase Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan : Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Waktu Tunggu Hasil Thorax < 120 Menit 99% 98% 97% 95% 95% 98% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan 5

6 Analisa : Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target 120 menit Setelah dianalisis : berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli Desember 2016 sudah cukup baik, walaupun masih dibawah target. Rekomendasi : - Tetap melaksanakan sesuai standar pelayanan dan juga SOP pelayanan Thorax foto - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Radiologi 6

7 IAK 4. Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi Data Rekapitulasi Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Jumlah Pasien Operasi Jumlah Pasien Operasi Tepat Waktu Jumlah Pasien Operasi Tidak Tepat Waktu Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi : Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Operasi Tidak Tepat Waktu 55% 43% 57% 65% 61% 56% Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20% Grafik Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi 7

8 Analisa : Keterlambatan dimulainya operasi elektif adalah penundaan waktu dimulainya operasi pada pasien yang sudah terencana/ elektif > 30 menit. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas, terlihat lebih banyak pasien yang dilakukan operasi tepat waktu walaupun masih di bawah standar (20 %). Hal ini berhubungan dengan jumlah perawat di instalasi kamar bedah yang masih kurang dan juga dokter operator yang terlambat datang disebabkan karena dokter tersebut bukan hanya bekerja di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan tapi juga di beberapa Rumah Sakit lainnya. Rekomendasi : - indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Kamar Bedah, Menambah jumlah perawat pada Instalasi Kamar Bedah - Agar Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan mempunyai dokter operator tetap 8

9 IAK.5. Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap Data Rekapitulasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Jumlah Pasien Penderita DHF Pasien Penderita DHF Menggunakan Antibiotik Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap : Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Penderita DHF 28% 26% 22% 15% 17% 11% Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% Grafik Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Penderita DHF di Ruang Rawat Inap 9

10 Analisa : Antibiotik adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis antibiotik, ketepatan indikasi dan dosis, lama pemberian obat pada pasien DHF serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan. Pada PPK DHF, jelas tergambar bahwa pada pasien DHF tidak diberikan antibiotik. Setelah dianalisis : dari data diatas, terlihat masih ada pada pasien DHF diberikan obat Antibiotik, terbanyak pada bulan Juli 2016 dan pada bulan Desember 2016 sudah menurun tapi masih diatas target (0 %). Rekomendasi : - Mensosialisasikan PPK dan Clinical Pathway DHF kepada dokter-dokter di RSE Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap. Follow up akan dilakukan saat pelaporan triwulan selanjutnya. 10

11 IAK.6. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Data Rekapitulasi Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Salah Memberi Jenis Obat Salah Memberi Dosis Salah Orang Salah Jumlah Jumlah Resep JumlahTidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat : Jumlah Jul Ags Sep Okt Nop Des Pemberian Resep Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Standar Grafik Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 11

12 Analisa : Kesalahan pemberian obat meliputi :Salah dalam memberikan jenis obat, Salah dalam memberikan dosis, Salah orang, dan Salah jumlah. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas terlihat, dari jumlah pemberian obat yang diberikan sejak bulan Juli 2016 s/d bulan Desember 2016 mulai mengalami penurunan walaupun belum mencapai standar. Dimana pada bulan Juli 2016 terlihat lebih banyak kejadian kesalahan pemberian obat dibandingkan bulan Juli dan Desember Pada bulan Juli 2016 tersebut dilakukan intervensi. Dengan bertambahnya jumlah apoteker dan mengefektifkan kerja dari apoteker maka dilakukanlah pengawasan dalam pemberian obat ke ruangan serta dilakukannya double check terutama pada obat-obatan high alert. Hasilnya di bulan Juli dan Desember 2016 kejadian kesalahan pemberian obat sudah berkurang dan telah mencapai standar. Rekomendasi : - Agar apoteker diperbanyak sehingga ada apoteker yang bertanggung jawab terhadap pelayanan farmasi di ruang rawat inap. - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap bersama dengan Instalasi Farmasi 12

13 IAK.7. Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi Data Rekapitulasi Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Jumlah Pasien Operasi Kelengkapan Asesmen Pre Anasthesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi : Jumlah Jul Ags Sep Okt Nop Des Kelengkapan Asesmen Pre Anasthesi Oleh 47% 48% 55% 57% 63% 59% Dokter Spesialis Anasthesi Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Angka Kelengkapan Asesmen Pre Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anasthesi 13

14 Analisa : Asesmen pre anastesi adalah pengisian status asesmen pre anastesi oleh dokter spesialis anastesi. Asesmen pre anastesi lengkap adalah pengisian data pasien yang terdiri dari: riwayat penyakit ; riwayat alergi;kebiasaan, pengalaman anastesi sebelumnya, dan pengobatan yang sedang dijalani, hasil-hasil pemeriksaan yang tersediaterkaitdenganresikopenyulitdanrencana tindakan anestesia yang akandilakukan. Setelah dianalisis, di lihat dari grafik diatas bahwa kelengkapan asesmen anastesi masih jauh dari standar (100 %). Ini terjadi karena dokter spesialis anastesi masih belum paham tentang asesmen anastesi yang lengkap dan juga dalam form asesmen pre anastesi tidak ada tertulis mengenai riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat serta resiko penyulit. Rekomendasi : - Agar dilaksanakan edukasi/ sosialisasi kelengkapan asesmen anestesi - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Instalasi Kamar Bedah 14

15 IAK.8. Angka Reaksi Transfusi Darah Data Rekapitulasi Angka Reaksi Transfusi Darah Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Reaksi Transfusi Darah Persentase Angka Reaksi Transfusi Darah : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Reaksi Transfusi Darah Standar Grafik Angka Reaksi Transfusi Darah Analisa : Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 terlihat baik karena dibawah standar ( 0.01 %) sebab tidak ada dijumpai reaksi transfusi darah. 15

16 Rekomendasi : - Agar tetap meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien - Indikator ini tetap akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan. 16

17 IAK.9. Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap Data Rekapitulasi Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Pasien Pulang Persentase Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Pasien Pulang 52% 29% 48% 41% 47% 49% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap 17

18 Analisa : Rekam medik yang lengkap adalah : rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 mengalami penurunan kelengkapan pengisian, dan sangat jauh dari standar (100 %). Ini terjadi karena dokter dokter di Rumah sakit Santa Elisabeth Medan masih banyak dokter tidak tetap yang juga bekerja di Rumah Sakit lainnya sehingga waktunya kurang di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Kemudian masih kurangnya sosialisasi tentang pengisian rekam medik yang lengkap. Rekomendasi : - Memberikan sosialisasi tentang pengisian rekam medis yang lengkap - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap, unit rekam medis dan juga Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18

19 IAK.10. Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Data Rekapitulasi Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Bulan Juli - Desember 2016 : Keterangan Jumlah Terpasang Jarum Infus Jumlah Infeksi Jarum Infus Bulan Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Rawat Inap : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Infeksi Jarum Infus 0.45% 0.59% 0.32% 0.36% 0.46% 0.41% Standar rs 3% 3% 3% 3% 3% 3% Grafik Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus Analisa : Pelaporan indikator Angka kejadian jarum infus adalah untuk mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial terutama dari infeksi jarum infus di rumah sakit. Berdasarkan data diatas terlihatsejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 bahwa angka kejadian infeksi jarum infus di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan mengalami trend peningkatan setiap bulan dan belum ada di 19

20 intervensi secara khusus. Walaupun terjadi peningkatan infeksi akibat jarum infus, masih berada dalam batas minimal yang ditentukan rumah sakit dan literatur. Rekomendasi : - Memberikan pelatihan tentang tehnik aseptik - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi rawat inap bersama dengan Komite Keperawatan (sub Komite Mutu Profesi) dan PPI 20

21 II. Indikator Area Manajemen IAM.1. Kekosongan stock obat essensial Data Rekapitulasi Kekosongan stock obat essensial Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Obat Esensial Jumlah Yang Kosong Persentase Kekosongan stock obat essensial : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Kekosongan Stock Obat Esensial 0% 2% 1% 0% 3% 0% Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% Grafik Kekosongan stock obat essensial Analisa : Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 masih ada insiden kekosongan stok obat esensial, diatas 21

22 standar (0 %). Pada kejadian di lapangan ditemukan penyebabnya karena stok obat di distributornya juga kosong, serta kurangnya kinerja dari staf di gudang farmasi dalam penghitungan dan penyediaan obat di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Rekomendasi : - Melakukan perencanaan dengan baik tentang jumlah stok obat dan juga menambah obatobat yang fast moving - Melakukan evaluasi kinerja staf di gudang farmasi - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Farmasi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu 22

23 IAM.2. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI dan DinKes Data Rekapitulasi Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI dan DinKes : Jumlah Laporan Yang Dikirim Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan 0% 33% 17% 67% 33% 33% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan 23

24 Analisa : Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI. Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Pasien HIV / AIDS Rumah Sakit. Setelah dianalisis: pada grafik pencapaian diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 masih fluktuatif. Ini dikarenakan belum adanya system IT yang langsung ke Kementerian Kesehatan RI, belum pahamnya petugas tentang pentingnya pelaporan tersebut serta komitmen dari petugas masih kurang. Rekomendasi : - Melaksanakan sosialisasi tentang pelaporan data Kegiatan Pelayanan Pasien HIV. - Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu 24

25 IAM.3. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Data Rekapitulasi Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Tindakan Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Persentase Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan 0% 0% 0% 0% 0% 0% Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% Grafik Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Analisa : Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang ada di rumah sakit. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016, sudah mencapai standar (0 %). 25

26 Rekomendasi : - Mempertahankan mutu pelayanan - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap bersama dengan PPI 26

27 IAM.4. Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi Data Rekapitulasi Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien MRI Jumlah Pasien Yang Tegak Diagnosanya Sesudah di MRI Persentase Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Manfaat Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien 95% 90% 96% 95% 93% 83% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Pemanfaatan Alat MRI Dalam Proses Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di Seksi Radiologi 27

28 Analisa : Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam Standar Prosedur Operasional (SPO). Alat MRI yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Setelah dianalisis : berdasarkan data diatas sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 terlihat sudah mencapai standar (bulan Juli 2016), sedangkan pada bulan lainnya masih kurang. Dikarenakan pada periode itu, ada yang sudah membawa hasil foto (konvensional ataupun CT- Scan) dari luar Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan, tapi menurut DPJP belum begitu jelas sesuai dengan hasil pemeriksaan dari pasien, serta juga lebih banyak DPJP yang tidak berkonsultasi dengan dokter Spesialis Radiologi sebelum meminta pemeriksaan Radiologi khususnya MRI, dan DPJP tidak pernah menulis keadaan klinis pasien di form permintaan Radiologi. Rekomendasi : - Melaksanakan edukasi kepada dokter spesialis yang membuat permintaan pemeriksaan radiologi khususnya MRI, agar di form permintaan tertulis keadaan klinis pasien dan juga menganjurkan dokter spesialis yang meminta MRI agar dapat berkoordinasi dengan dokter spesialis radiologi - Selanjutnya Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Radiologi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu 28

29 IAM.5. Tingkat Kepuasan Pelanggan Persentase Tingkat Kepuasan Pelanggan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Tingkat Kepuasan Pelanggan 91% 92% 95% 92% 87% 90% Standar 90% 90% 90% 90% 90% 90% Grafik Tingkat Kepuasan Pelanggan Analisa : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis. Hasil analisis : pada grafik diatas, terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 cenderung mengalami peningkatan kepuasan, walaupun masih dibawah standar (90 %). Keterangan dilapangan dari pelanggan didapati kepuasannya karena di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan mempunyai tim Pastoral Care dan lingkungan yang bersih serta fasilitas yang mendukung penyembuhan pasien. Rekomendasi : - Agar dibentuk Tim Marketing Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan - Meningkatkan kinerja seluruh pegawai 29

30 - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30

31 IAM.6. Tingkat Kepuasan Pegawai SkoreTingkat Kepuasan Pegawai : Pekerjaan Perawat/Bidan Penunjang Medis Administrasi PRT Satpam Teknisi OB CS/ Tukang Kebun Non Profesi Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai Sangat Rendah Rendah Tinggi Sangat Tinggi Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai Grafik Tingkat Kepuasan Pegawai Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai Sangat Rendah Rendah Tinggi Sangat Tinggi 0 Trend (Tingkat Kepuasan Kerja Pegawai) Analisa : Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001). Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan 31

32 Juli2016 s/d Desember 2016, rata-rata diatas standar yang telah ditentukan. Pada umumnya pegawai merasa puas terhadap lingkungan pekerjaannya, walaupun dalam hal kesejahteraan masih dianggap kurang mencukupi. Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Unit/ bagian Personalia - Memberikan remunerasi kepada pegawai - Memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi. 32

33 IAM.7. Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal Data Rekapitulasi Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Medan Tuntungan Medan Selayang Medan Johor Medan Denai Medan Amplas Medan Area/ Medan Kota Medan Baru Medan dan Sekitarnya Di Luar Kota Medan Grafik Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal Analisa : Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus. Hasil analisis : pada 33

34 grafik diatas, sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 terlihat bahwa penderita Diare terbanyak yang datang berobat ke Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan adalah dari daerah lain (selain Medan Tuntungan, Medan Polonia, Medan Gaharu, Medan Helvetia, Medan Selayang, Medan Johor) yang ada di kota Medan dan juga dari luar kota Medan. Pada umumnya sudah mendapat pelayanan kesehatan di beberapa rumah sakit lainnya tapi masih belum sembuh sehingga mereka memilih untuk datang berobat ke Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Rekomendasi : - Membuat Laporan ke Dinas Kesehatan setempat tentang potensial wabah Diare. 34

35 IAM.8. Cost Recovery Data Rekapitulasi Cost Recovery Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Pendapatan Operasional 26,971,154,141 25,964,672,347 23,959,167,205 22,730,858,935 22,491,939,465 24,638,857,076 Biaya Operasional 26,863,193,200 26,896,105,615 24,473,110,691 25,000,578,994 24,638,857,076 28,574,866,624 Persentase Cost Recovery : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Cost Recovery 100% 97% 98% 91% 91% 86% Standar 40% 40% 40% 40% 40% 40% Grafik Cost Recovery Analisa : Cost recovery adalah bagian manajemen keuangan yang menghitung sejauh mana pendapatan operasional dapat menutup biaya operasional dalam periode waktu tertentu. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Asgutus 2016 terlihat sangat baik, diatas standar (40 %). Hal ini menggambarkan selama priode tersebut, bahwa setiap pengeluaran tepat pada sasaran dalam mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 35

36 Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Unit/ bagian Keuangan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan 36

37 IAM.9. Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk Prasarana Data Rekapitulasi Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk Prasarana Bulan Juli - Desember 2016 : Jumlah Perbaikan Ringan Yang Tidak Tepat Waktu BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk Prasarana : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Waktu Tunggu Hasil Perbaikan Prasarana Ringan 99% 99% 95% 93% 96% 91% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Respon Time Untuk Penyelesaian Semua Order Kerusakan Ringan Khusus Untuk Prasarana 37

38 Analisa : Respon time untuk penyelesaian semua order kerusakan ringan khusus untuk prasarana adalah rentang waktu sejak order diterima sampai kerusakan dapat diatasi, yang harus dilaksanakan dalam jangka waktu 60 menit. Kerusakan prasarana ringan adalah kerusakan yang menyangkut mechanical dan electrical (ME) yang terdiri dari : Lampu mati, Pesawat telephone rusak, Saklar/stop kontak rusak, dan MCB rusak. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016, sudah hampir mencapai standar (100 %). Hal ini dapat terjadi karena setiap adanya kerusakan di instalasi/ unit, langsung dilaporkan baik melalui system komputerisasi maupun menghubungi langsung petugas tehnik. Sehingga dengan cepat petugas tehnik mendatangi instalasi/ unit yang menghubungi dan segera memperbaiki alat-alat yang rusak. Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan. 38

39 III. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien SKP.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar Data Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar Bulan Juli - Desember 2016 : Jumlah Pasien Pasien di identifikasi dengan benar BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Pasien di identifikasi dengan benar 38% 34% 30% 95% 96% 93% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar 39

40 Analisa : Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM. Warna gelang identitas yaitu Biru : untuk pasien laki-laki, Pink : untuk pasien perempuan. Penanda Kuning : untuk pasien risiko jatuh, penanda Merah : untuk pasien alergi obat, penanda ungu untuk pasien DNR. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 mengalami penurunan kepatuhan, dimana masih belum terlaksananya pemberian penanda khususnya untuk pasien-pasien berisiko jatuh. Hal ini dapat terjadi karena pemahaman perawat tentang tindakan jika pasien mengalami perubahan kategori setelah di asesmen ulang ataupun jika pasien mengalami perubahan kondisi. Rekomendasi : - Sosialisasi Insiden Keselamatan Pasien terhadap seluruh perawat di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap dan Tim Keselamatan Pasien 40

41 SKP.2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon Data Rekapitulasi Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon Bulan Juli - Desember 2016 : Jumlah seluruh instruksi verbal Jumlah seluruh instruksi verbal yang telah diread back BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Persentase Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah seluruh instruksi verbal 94% 99% 98% 98% 91% 95% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode Read Back Pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pesan Secara Verbal Melalui Telepon 41

42 Analisa : Proses mengirim pesan yang dilakukan dua arah antara tenaga keperawatan dan dokter, antar tenaga keperawatan serta antara tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya secara lisan atau via telepon untuk melaporkan hasil pemeriksaan medis dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi lisan yang diterima. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read backpada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam. Setelah dianalsis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 sudah terlaksana dengan baik. Pemahaman tentang read back oleh perawat sudah berjalan, sehubungan dengan terlaksananya sosialisasi kepada semua perawat. Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap dan Tim Keselamatan Pasien, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan. - Sosialisasi sasaran keselamatan pasien 42

43 SKP.3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi Persentase Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Obat High Alert Yang Diberikan Label 98% 98% 98% 98% 98% 98% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi Analisa : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat 43

44 H. Ca. Gluconas Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 sudah mendekati standar (100 %). Hal ini dapat terlaksana karena apoteker bersama tim keselamatan pasien sudah memantau ke seluruh ruangan rawatan. Rekomendasi : - Terus mengefektifkan kinerja apoteker dalam monitoring dan evaluasi obat High Alert di ruang rawat inap - Sosialisasi sasaran keselamatan pasien - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, IGD, Instalasi Kamar Bedah dengan Instalasi Farmasi dan Tim Keselamatan Pasien 44

45 SKP.4. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada Operasi Data Rekapitulasi Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada Operasi Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Operasi Jumlah Operasi Yang Salah Posisi Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada Operasi Persentase Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada Operasi : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Operasi Jumlah Operasi Yang Salah Posisi Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan 0% 0% 0% 0% 0% 0% pada Operasi Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% Grafik Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi, Salah Orang, Salah Tindakan pada Operasi 45

46 Analisa : Kejadian operasi salah sisi, salah orang, salah tindakan adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, orang yang salah dan salah tindakan operasi. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 tidak ada kejadian salah sisi operasi, salah orang dan salah tindakan operasi. Hal ini dapat terjadi karena prosedur site marking dan surgical time out terlaksana. Tim keselamatan pasien dengan Ka. Sie Instalasi Kamar Bedah / Ka. Ru rawat inap selalu berkoordinasi agar prosedur site marking dan surgical time out dapat terlaksana. Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Kamar Bedah, Instalasi Rawat Inap dan Tim Keselamatan Pasien, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan triwulan selanjutnya. - Sosialisasi sasaran keselamatan pasien 46

47 SKP.5. Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Data Rekapitulasi Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Petugas Jumlah Petugas yang patuh cuci tangan dengan metode enam langkah dan 5 momen Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Bulan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Petugas yang patuh cuci tangan dengan metode enam langkah dan 5 momen 84% 85% 86% 85% 84% 84% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen Bulan 47

48 Analisa : Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien. Setelah dianalisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 sudah mendekati standar (100 %). Kekurangan ini masih terjadi karena dokter masih ada yang belum terbiasa melakukan prosedur cuci tangan. Sosialisasi akan terus dilakukan kepada seluruh dokter, agar melakukan prosedur cuci tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Rekomendasi : - Sosialisasi sasaran keselamatan pasien - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, PPI dan Tim Keselamatan Pasien 48

49 SKP.6. Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit Data Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Kepatuhan Petugas untuk Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Yang Masuk Kategori Persentase Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Kepatuhan Petugas untuk Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh 44% 51% 56% 60% 62% 55% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Kepatuhan Identifikasi Pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit 49

50 Analisa : Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 kepatuhan petugas mulai meningkat walaupun masih di bawah standar (100 %). Kekurang pengetahuan petugas terhadap keselamatan pasien terutama dalam tindakan pencegahan risiko jatuh bagi pasien yang setelah di asesmen ulang mempunyai perubahan kategori menjadi tinggi serta juga bila pasien mengalami perubahan kondisi. Rekomendasi : - Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien terhadap seluruh instalasi/ unit di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, Tim Keselamatan Pasien 50

51 IV. International Library Measure Set IMLS.1. Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Akut Data Rekapitulasi Penggunaan Aspirin pada Pasien MCIBulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien dengan MCI Akut Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Aspirin dengan MCI Akut Persentase Penggunaan Aspirin pada Pasien MCIBulan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Aspirin dengan MCI Akut 60% 100% 100% 67% 75% 100% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Penggunaan Aspirin pada Pasien MCI Analisa : Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study, Canadian Multicenter Trial dan The Montreal Heart Institute Study membuktikan aspirin menurunkan resiko kematian dan infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina 51

52 tidak stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration memperlihatkan penurunan resiko >25% terhadap kematian dan infark kiokard akut. Hasil analisis : pada grafik diatas sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 sudah mencapai standar bahwa semua pasien dengan diagnosa MCI sudah mendapat obat Aspirin. Rekomendasi : - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, Tim Keselamatan Pasien, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu yang telah dilakukan. 52

53 IMLS.2. Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Data Rekapitulasi Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Diagnosa I64 Usia Pasien Yang Dilakukan Rehabilitasi Medis Persentase Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasibulan : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Pasien Yang Dilakukan Rehabilitasi Medis 100% 100% 100% 100% 100% 100% Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi 53

54 Analisa : Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non traumatic intraserebral, perdarahan sub arachnoid atau hemoragik infark. Stroke ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral(ich) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascularini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah. Setelah dianalisis pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 mengalami tren menurun, sangat jauh dari standar (100 %). Hal ini terjadi karena banyaknya pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic serta karena dokter spesialis Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan hanya berjumlah 1 orang dan bukan merupakan dokter tetap, masih melakukan pelayanan di rumah sakit yang lain sehingga pasien-pasien tersebut tidak mendapat pelayanan rehabilitasi medik. Rekomendasi : - Menambah dokter Spesialis rehabilitasi Medik - Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rehabilatasi Medik 54

55 IMLS.3. Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma Data Rekapitulasi Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Penderita Asma Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma Persentase Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma 0% 100% 67% 33% 50% 0% Standar 90% 90% 90% 90% 90% 90% Grafik Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap Penderita Asma 55

56 Analisa : Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma. Hasil analisis :Belum semua pasien Anak Rawat Inap penderita Asma mendapat kortikosteroid, Belum semua DPJP mengikuti PPK Asma. Rekomendasi : - agar selalu mengingatkan DPJP untuk mengikuti PPK - PPK agar ada di ruang rawat inap Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap 56

57 IMLS.4. Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus Data Rekapitulasi Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Jumlah Kejadian Dekubitus gr II Persentase Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Angka Kejadian Dekubitus gr II Standar Grafik Angka Kejadian Dekubitus gr II /Lebih Pada Pasien Berisiko Dekubitus 57

58 Analisis : Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah pasien yang teridentifikasi dekubitus baru yang terjadi selama periode perawatan. Klasifikasi dekubitus adalah sebagai berikut : - Dekubitus gr-i : Eritema, kulit dalam kondisi utuh, Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator (dalam hal ini tidak dianggap sebagai kejadian, karena masih reversible dengan cepat jika dilaksanakan pencegahan yang baik) - Dekubitus gr-ii : Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal. - Dekubitus gr-iii : Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya - Dekubitus gr-iv : Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut : - Usia lanjut lebih dari 75 tahun - Ketidak mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera medulaspinalis atau cedera kepala atau mengalami penyakit neuromuskuler - Malnutrisi atau status gizi - Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu atau lebih area tubuh lebih dari 2 jam ditempat tidur atau penggunaan kursi roda - Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler - Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat kulitnya lembab. Hasil analisis : pada grafik diatas terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 dapat disimpulkan bahwa angka kejadian infeksi decubitus di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan mengalami fluktuasi. Kejadian infeksi pada bulan Desember masih dalam batas minimum (dibawah standar) yang ditentukan rumah sakit dan literatur. Rekomendasi : - Agar mempertahankan mutu pelayanan keperawatan Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap dan PPI 58

59 IMLS.5. Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit Data Rekapitulasi Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit Bulan Juli - Desember 2016 : BULAN Jul Ags Sep Okt Nop Des Jumlah Pasien Pemberian ASI Ekslusif Persentase Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit : Persentase Jul Ags Sep Okt Nop Des Pemberian ASI 92% 55% 65% 80% 100% 100% Ekslusif Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grafik Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Yang Baru Lahir Dirawat di Rumah Sakit Analisa : Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama. Hasil analisis : pada grafik diatas 59

60 terlihat sejak bulan Juli 2016 s/d Desember 2016 mengalami penurunan dan di bawah standar (100 %). Hal ini terjadi karena pada periode tersebut ditemukan ibu yang terkendala dalam pemberian ASI karena ASI ibu tidak ada, bayi belum pintar menghisap. Rekomendasi : - Melakukan sosialisasi manfaat ASI bagi ibu-ibu di ruang rawatan Indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap/ Kebidanan. 60