Kamus Indikator. Mutu. RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang. Kode Dokumen: PMKP-8/014/2017

Transkripsi

1 Kode Dokumen: PMKP-8/0/2017 Kamus Indikator 2017 Mutu Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang 1

2 KAMUS INDIKATOR MUTU SK DIREKTUR NO. TAHUN 2017 Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal Disiapkan Ruslan M, S.Kep., NS., M.Kep. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS 17 Maret 2017 Diperiksa H. Muh. Assidiq, SKM., M.Kes. Sekertaris RS 21 Maret 2017 Disetujui dr. H. Makbul Tapa, M.Kes. Direktur RSUD Lasinrang 21 Maret

3 KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR: TAHUN 2017 TENTANG KAMUS INDIKATOR MUTU DIREKTUR KABUPATEN PINRANG, Menimbang : a. bahwa RSUD Lasinrang senantiasa berupaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara berkesinambungan, mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku; b. menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur RSUD Lasinrang No. 25 tahun 2015 tentang Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS; c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan rumah sakit, RSUD Lasinrang menerapkan standar pelayanan bermutu, mengacu pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional dan internasional; d. bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, serta menentukan langkah kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan buku Kamus Indikator Mutu RS; e. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut diatas, maka diperlukan adanya kebijakan tentang Kamus Indikator Mutu RS yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Lasinrang. Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun Undang Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 4. Undang Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor 4502). 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 38/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik. 10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan 3

4 Keselamatan Kerja di Rumah Sakit 12. Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 435/342/2015 tanggal Juli 2015 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang Pinrang. 13. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun Peraturan Bupati Pinrang No. 12 Tahun 20 tentang Standar Pelayanan Minimal RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Kesatu Kedua Ketiga Keempat Kelima : Buku pedoman ini adalah acuan utama untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta menentukan langkah perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi tugas Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit termasuk Sub Komite yang ada didalamnya : Setelah ditetapkannya keputusan ini, maka akan dilakukan penyusunan buku kamus indikator mutu rumah sakit : Apabila dalam penyusunan kamus indikator mutu rumah sakit terdapat kekurangan, maka akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan dikemudian hari : Segala biaya yang timbul dari diterbitkannya kebijakan ini sepenuhnya dibebankan dalam RAB RSUD Lasinrang : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan ditinjau setahun sekali. Ditetapkan di Pinrang Pada tanggal Maret 2017 Direktur RSUD Lasinrang, MAKBUL TAPA 4

5 KATA PENGANTAR Puji Syukur Kami Panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang dapat selesai disusun. Buku pedoman ini merupakan pedoman kerja bagi semua pihak yang terkait dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan sebagai alat ukur dalam menentukan standar kualitas pelayanan RS yang bermutu. Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sebanyak-banyaknya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Buku Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang. Pinrang, Maret 2017 Penyusun

6 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK1M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka Visite Dokter Spesialis pada Pasien Baru 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pasien baru yang di visite dokter spesialis < 24 jam sejak masuk RS 6 NUMERATOR ; Jumlah pasien baru yang divisite dokter spesialis <24 jam 7 DENOMINATOR : Jumlah Total pasien baru dalam 1 bulan x 100% a. Inklusi : Pasien baru sesuai dengan spesialisasinya b. Eksklusi : Pasien pulang atas permintaan sendiri <24 jam 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 100 % 6

7 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK2M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Lab Darah Rutin Cito 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan hasil Lab DR Cito harus segera dilakukan untuk kecepatan pertolongan 6 NUMERATOR ; Pemeriksaan Lab DR Cito mulai dari proses pembacaan hasil direalisasi <1 jam 7 DENOMINATOR : Total pemeriksaan lab DR Cito seluruhnya x 100% a. Inklusi : Pemeriksaan DR Cito b. Eksklusi : Pemeriksaan Kimia Darah 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat IGD dan Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 100 % 7

8 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK3M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Waktu Tunggu Interpretasi hasil rontgen dan thorax cito 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan hasil rontgen dan thorax Cito harus segera dilakukan untuk kecepatan pertolongan 6 NUMERATOR : Jumlah Pemeriksaan rontgen thorax Cito seluruhnya 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien pemeriksaan rontgen x 100% a. Inklusi : Pemeriksaan rontgen thoraks Cito b. Eksklusi : Pemeriksaan Rontgen thoraks bukan cito 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat IGD dan Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang IGD, Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 100 % 8

9 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK4M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Kejadian Kematian di Meja Operasi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi pada saat operasi berlangsung atau sesaat setelah operasi selesai 6 NUMERATOR : Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien operasi x 100% a. Inklusi : Pasien yang meninggal di meja operasi b. Eksklusi : Pasien yang meninggal di ruang RR atau ruang Rawat pasca operasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Operasi Cito dan Elektif 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Operasi 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Operasi/Kamar Bedah 16 TARGET : 0 % 9

10 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK5M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Penulisan resep sesuai dengan Formularium 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan penulisan resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan formularium RS 6 NUMERATOR : Jumlah resep di apotik rawat jalan sesuai dengan formularium RS 7 DENOMINATOR : Jumlah resep di apotik rawat jalan yang dijadikan sampel dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Resep di apotik rawat jalan sesuai dengan formularium RS b. Eksklusi : Resep di apotik rawat jalan diluar formularium RS 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Apotik 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Apotik Rawat Jalan 16 TARGET : 80 % 10

11 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK6M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kesalahan pemberian obat diruang rawat inap yang dapat mengancam jiwa pasien 6 NUMERATOR : Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang diberikan obat x 100 % a. Inklusi : Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap b. Eksklusi : Kesalahan pemberian obat di IGD dan kamar operasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 0 % 11

12 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) 1 KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK7M / IAM... / ISKP..... NAMA INDIKATOR : Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anatesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif dengan GA x 100 % a. Inklusi : Komplikasi anastesi, reaksi anastesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif b. Eksklusi : Komplikasi anastesi, reaksi anastesi, salah penempatan ETT pada operasi cito 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien bedah dan kebidanan kamar operasi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Bedah 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Bedah / Kamar Operasi 16 TARGET : 0 % 12

13 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK8M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Kejadian Reaksi Transfusi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan Kejadian Reaksi Transfusi darah yang terjadi pada saat dan setelah dilakukan transfusi darah 6 NUMERATOR : Jumlah kasus reaksi transfusi darah 7 DENOMINATOR : Jumlah total transfusi darah x 100 % a. Inklusi : Reaksi yang terjadi pada saat transfusi darah atau sesaat setelah transfusi darah b. Eksklusi : Transfusi darah yang tidak terjadi reaksi apapun 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan IGD 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang UTDRS 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruangan Rawat Inap dan IGD 16 TARGET : 0,01 % 13

14 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) 1 KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK9M / IAM... / ISKP..... NAMA INDIKATOR : Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah pelayanan pasien rawat inap 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Volume 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis setelah pelayanan pasien rawat inap diputuskan untuk pulang NUMERATOR : Jumlah resume medis yang selesai <24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap diputuskan pulang 7 DENOMINATOR : Jumlah total resume medis yang dijadikan sampel x 100 % a. Inklusi : Resume medis pasien rawat inap b. Eksklusi : Resume medis pasien rawat jalan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rekam Medik 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua pasien rawat inap 16 TARGET : 80 %

15 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK10M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka Kejadian plebitis pada pemasangan infus 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan Jumlah angkan kejadian plebitis pada pemasangan infus pada pasien ruang rawat inap 6 NUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami phlebitis setelah 2 x 24 jam diinfus 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien rawat inap yang diinfus dalam 1 bulan x 1000 % a. Inklusi : Pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2 x 24 jam diinfus b. Eksklusi : Pasien rawat inap yang tidak mengalami plebitis 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 0,1 % 15

16 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM..... / IAK11M / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Penggunaan Informed Consent Pasien pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan Penggunaan Informed Consent Pasien pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS sebagai salah satu syarat penelitian 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di RS yang diberikan informed consent 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di RS x 1000 % a. Inklusi : Pasien yang dilakukan penelitian yang diberikan Informed consent b. Eksklusi : Pasien yang dilakukan penelitian yang tidak diberikan informed consent 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : 100 % 16

17 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM1M / IAK / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di RS pasien AMI 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di RS pasien penderita AMI 6 NUMERATOR : Jumlah pasien AMI yang masuk di IGD mendapatkan obat Aspirin 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien AMI yang masuk di IGD x 100 % a. Inklusi : Pasien AMI yang masuk lewat IGD b. Eksklusi : Pasien AMI yang masuk lewat Poliklinik 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Instalasi Gawat Darurat 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Gawat Darurat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Instalasi Gawat Darurat 16 TARGET : 75 % 17

18 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM2M / IAK / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka kematian pasien AMI saat rawat inap 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kematian pasien AMI saat rawat inap 6 NUMERATOR : Jumlah pasien AMI yang meninggal selama perawatan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien AMI yang dirawat x 100 % a. Inklusi : Pasien AMI yang meninggal selama perawatan b. Eksklusi : Pasien kelainan jantung lainnya yang meninggal selama perawatan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan Intensive Care Unit 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap dan Intensive Care 16 TARGET : <25 % 18

19 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM3M / IAK / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka Ulcus Decubitus Pasien Tirah Baring stadium 2 atau lebih selama perawatan di RS 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka Ulcus Decubitus Pasien Tirah Baring stadium 2 atau lebih yang didapat selama perawatan di RS 6 NUMERATOR : Jumlah kasus dekubitus 7 DENOMINATOR : Jumlah lama tirah baring x 100 % a. Inklusi : Kasus dekubitus yang di dapat selama dalam perawatan di RS b. Eksklusi : Kasus dekubitus yang didapat sebelum dirawat di RS 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan Intensive Care Unit 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Rawat Inap 16 TARGET : 1,5 % 19

20 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM4M / IAK / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka pasien Jatuh dipelayanan rumah sakit 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pasien jatuh yang terjadi di pelayanan rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh di rumah sakit 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dirawat di RS x 100 % a. Inklusi : Pasien jatuh dalam pelayanan di RS b. Eksklusi : Pasien jatuh diluar pelayanan di RS 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruangan Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Unit Pelayanan 16 TARGET : 0 % 20

21 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM5M / IAK / IAM... / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka pasien Jatuh dengan cidera 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pasien jatuh dengan cidera dari level ringan sampai dengan meninggal dunia yang terjadi di RS NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh yang mengalami cedera dari level ringan sampai dengan meninggal dalam waktu 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang sedang dirawat setiap hari dalam waktu 1 bulan x 1000 % a. Inklusi : Pasien jatuh yang mengalami cidera b. Eksklusi : Pasien jatuh yang tidak mengalami cidera 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Unit Pelayanan 16 TARGET : 0 % 21

22 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM1M / ISKP NAMA INDIKATOR : Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito untuk pasien gawat darurat 6 NUMERATOR : Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis (kurang dari 3 jam) 7 DENOMINATOR : Jumlah total pelaporan unit yang melaporkan kehabisan stok obat life saving cito x 100 % a. Inklusi : Obat-obat life saving cito di IGD b. Eksklusi : Obat-obat life saving di perawatan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Instalasi Gawat Darurat 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Gawat Darurat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Instalasi Gawat Darurat 16 TARGET : 100 % 22

23 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM2M / ISKP NAMA INDIKATOR : Pencatatan dan pelaporan kasus Tuberculosis 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pencatatan dan pelaporan kasus tuberculosis baik pasien tersangka maupun yang sudah positif tuberculosis 6 NUMERATOR : Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien tersangka yang diperiksa x 100 % a. Inklusi : Pasien TB yang dicatat dan dilaporkan b. Eksklusi : Pasien TB yang tidak/belum dicatat dan dilaporkan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruangan Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Jalan 16 TARGET : 100 % 23

24 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) 1 KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM3M / ISKP..... NAMA INDIKATOR : Angka pelaporan insidens Near Miss, Adverse event, dan Sentinel Event unit perawatan 2 x 24 jam 5 DEFINISI OPERASIONAL : Jumlah angka pelaporan insiden Near Miss, Adverse Event, dan Sentinel Event unit perawatan 2 x 24 jam 6 NUMERATOR : Jumlah laporan insidens 2 x 24 jam dari unit rawat 7 DENOMINATOR : Jumlah total laporan insidens dari unit perawatan x 100 % a. Inklusi : Laporan insidens dari unit rawat yang 2 x 24 jam b. Eksklusi : Laporan insidens dari unit rawat yang 2 x 24 jam 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua Ruang Unit Pelayanan 16 TARGET : > 60 % 24

25 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM4M / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis maupun pelayanan penunjang medis 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Jumlah pelaporan kalibrasi peralatan medis maupun pelayanan penunjang medis yang digunakan di RS 6 NUMERATOR : Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibrasi sesuai masa berlaku kalibrasi 7 DENOMINATOR : Jumlah total peralatan medis yang ada di RS x 100 % a. Inklusi : Peralatan medis atau penunjang yang dikalibrasi sesuai masa berlaku b. Eksklusi : Peralatan medis atau penunjang yang tidak harus dikalibrasi 12 POPULASI / SAMPEL : Peralatan medis di ruang rawat dan penunjang medis 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruangan Penunjang medis 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang rawat dan penunjang medis 16 TARGET : 100 % 25

26 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM5M / ISKP NAMA INDIKATOR : Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Volume 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan petugas Instalasi Gawat Darurat 6 NUMERATOR : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang disurvey 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien gawat darurat yang disurvey (minimal n=50) a. Inklusi : Kepuasan pasien instalasi gawat darurat b. Eksklusi : Kepuasan pasien rawat inap dan rawat intensive 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Instalasi Gawat Darurat 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruangan 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : PCS 16 TARGET : > 75 26

27 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM6M / ISKP NAMA INDIKATOR : Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Volume 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur 6 NUMERATOR : Jumlah hasil keputusan pertemuan direktur yang ditindaklanjuti dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Hasil keputusan direktur yang harus ditindaklanjuti b. Eksklusi : Hasil keputusan direktur yang belum ditindaklanjuti 12 POPULASI / SAMPEL : 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Kesekretariatan 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Kesekretariatan 16 TARGET : 75 % 27

28 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM7M / ISKP NAMA INDIKATOR : Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Volume 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian perawatan di rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pasien tiap kasus 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh kasus penyakit di unit a. Inklusi : Laporan 10 besar kasus di tiap unit b. Eksklusi : Selain 10 besar kasus di tiap unit 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien ruang rawat inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu RM 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : RM 16 TARGET : Laporan tersedia tiap bulan 28

29 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM8M / ISKP NAMA INDIKATOR : Respon time pelayanan pemberian rincian biaya pasien rawat inap 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan respont time pelayanan pemberian rincian biaya perawatan pasien rawat inap 6 NUMERATOR : Jumlah rincian pasien umum yang pulang siap <1 jam 7 DENOMINATOR : Jumlah total rincian pasien umum x 100 % a. Inklusi : Rincian pasien umum b. Eksklusi : Selain pasien umum 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien ruang rawat inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Bagian Keuangan 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Bagian Keuangan 16 TARGET : 100 % 29

30 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM9M / ISKP NAMA INDIKATOR : Kamar mandi dengan pengaman 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kamar mandi dengan pengaman pada ruang rawat inap rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap di RS x 100 % a. Inklusi : Kamar mandi yang mempunyai pengaman di ruang rawat inap b. Eksklusi : Kamar mandi yang mempunyai pengaman di ruang rawat jalan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien ruang rawat inap dan rawat intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : 100 % 30

31 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM. / ISKP1M 1 NAMA INDIKATOR : Pasien terpasang gelang identitas 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang perawatan RS 6 NUMERATOR : Jumlah Pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien rawat inap x 100 % a. Inklusi : Pasien baru yang terpasang gelang identitas b. Eksklusi : Pasien lama yang terpasang gelang identitas 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien ruang rawat inap, rawat intensive dan kamar bersalin 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensive dan Kamar bersalin 16 TARGET : 100 % 31

32 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP2M 1 NAMA INDIKATOR : Kelengkapan pengisian Form Hand Over pasien baru sesuai SBAR 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kelengkapan pengisian Form Hand Over pasien baru sesuai SBAR 6 NUMERATOR : Jumlah catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR 7 DENOMINATOR : Jumlah total pelaporan x 100 % a. Inklusi : Form SBAR yang terisi lengkap b. Eksklusi : Form SBAR yang tidak diisi lengkap 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap, ICU dan KB 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, ICU dan KB 16 TARGET : 100 % 32

33 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM. / ISKP3M 1 NAMA INDIKATOR : Angka kesalahan near miss, adverse event, sentinel event 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kesalahan near miss, adverse event, sentinel event 6 NUMERATOR : Jumlah kesalahan penggunaan obat high alert yang dipakai di rawat inap 7 DENOMINATOR : Jumlah total penggunaan obat high alert di RI dengan tehnik 6 benar x 100 % a. Inklusi : Kesalahan penggunaan obat high alert di rawat inap b. Eksklusi : Keslahan penggunaan obat selain high alert 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien ruang rawat inap, rawat intensive, kamar bersalin dan kamar operasi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensiv, Kamar bersalin dan Kamar Operasi 16 TARGET : 0 % 33

34 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM. / ISKP4M 1 NAMA INDIKATOR : Tidakadanya kejadian salah tindakan pada operasi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan tidakadanya kejadian salah tindakan pada operasi cito dan elektif 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Tidakadanya kejadian yang salah pada tindakan operasi b. Eksklusi : Kesalahan yang terjadi pada tindakan operasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien kamar operasi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Bedah 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Kamar Operasi 16 TARGET : 100 % 34

35 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM. / ISKP6M 1 NAMA INDIKATOR : Tidak adanya pasien jatuh 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan tentang tidak adanya pasien jatuh yang terjadi di ruang rawat rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pasien dirawat dalam sebulan dikurangi jumlah pasien jatuh 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut x 100 % a. Inklusi : Pasien jatuh di ruang rawat b. Eksklusi : Pasien jatuh di luar ruang rawat 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat inap, IGD, ICU, dan KB 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensive, Kamar Bersalin, IGD 16 TARGET : 100 % 35

36 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UTAMA (IMM) KODE INDIKATOR : ILM / IAK / IAM. / ISKP5M 1 NAMA INDIKATOR : Angka kepatuhan Hand hygiene 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepatuhan hand hygiene petugas rumah sakit sesuai standar WHO NUMERATOR : Jumlah petugas RS yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan 7 DENOMINATOR : Jumlah Seluruh petugas RS yang dijadikan sampel x 100 % a. Inklusi : Petugas RS yang melakukan cuci tangan b. Eksklusi : Petugas RS yang tidak melakukan cuci tangan 12 POPULASI / SAMPEL : Petugas ruang rawat inap, ICU, dan KB 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensive, Kamar Bersalin 16 TARGET : > 75 % 36

37 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK1N1 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Pelaksanaan inisial assesmen Keperawatan 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan pelaksanaan inisial assesmen keperawatan pasien baru yang dilakukan di ruang perawatan 6 NUMERATOR : Jumlah pasien baru yang dilakukan inisial assesmen keperawatan 24 jam di ruang perawatan 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien baru yang dirawat x 100 % a. Inklusi : Pasien baru yang dilakukan inisial assesmen 24 jam b. Eksklusi : Pasien baru yang dilakukan inisial assesmen 24 jam 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien IGD 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Gawat Darurat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang IGD 16 TARGET : 100 % 37

38 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK1N2 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Kelengkapan pengkajian awal rawat inap pasien baru di IGD dalam 24 jam 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kelengkapan pengkajian awal rawat inap pasien baru di IGD dalam 24 jam 6 NUMERATOR : Jumlah pengkajian awal rawat inap pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien baru yang dirawat inap x 100 % a. Inklusi : Pasien baru yang dilakukan pengkajian dalam 24 jam b. Eksklusi : Pasien baru yang tidak dilakukan pengkajian dalam 24 jam 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien IGD 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Gawat Darurat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang IGD 16 TARGET : 100 % 38

39 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK1N3 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kepatuhan visite praanastesi pada pasien operasi elektif 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepatuhan visite dokter praanastesi pada pasien operasi elektif 6 NUMERATOR : Jumlah visite praanastesi pada operasi elektif oleh dokter spesialis anastesi di ruang rawat inap 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien operasi elektif dalam 1 bulan a. Inklusi : Visite praanastesi yang dilakukan di ruang rawat b. Eksklusi : Visite praanastesi yang dilakukan di IGD dan Kamar Operasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat inap, ruang intensive, dan kebidanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensive dan Kebidanan 16 TARGET : 100 % 39

40 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK2N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk mendukung penentuan tindakan selanjutnya 6 NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut x 100 % a. Inklusi : Waktu tunggu pelayanan laboratorium pada jam kerja b. Eksklusi : Waktu tunggu penggunaan laboratorium diluar jam kerja 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Laboratorium 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Laboratorium 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Laboratorium 16 TARGET : 100 % 40

41 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK3N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Waktu tunggu interpretasi hasil USG cito 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan waktu tunggu interpretasi hasil USG cito sebagai penunjang penentuan diagnosa 6 NUMERATOR : Jumlah pemeriksaan USG dengan waktu tunggu < 1jam 7 DENOMINATOR : Jumlah pemeriksaan USG cito seluruhnya x 100 % a. Inklusi : Pemeriksaan USG cito b. Eksklusi : Pemeriksaan USG biasa 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Radiologi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Radiologi 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Radiologi 16 TARGET : 100 % 41

42 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK4N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Kejadian infeksi pasca operasi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kejadian infeksi pasca operasi baik cito maupun elektif 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien operasi dalam 1 bulan x 100% a. Inklusi : Pasien yang mengalami infeksi pasca operasi b. Eksklusi : Pasien yang mengalami infeksi preoperasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : <1,5 % 42

43 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK5N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Penggunaan Antibiotik lebih dari 1 terhadap pasien 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan penggunaan antibiotik lebih dari 1 terhadap pasien yang sedang dirawat di RS 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik lebih dari 1 7 DENOMINATOR : Jumlah yang mendapatkan antibiotik x 100 % a. Inklusi : Pasien yang mendapatkan antibiotik lebih dari satu b. Eksklusi : Pasien yang tidak mendapatkan antibiotik 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Apotik 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Apotik Ruang Rawat Inap 16 TARGET : <80 % 43

44 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK6N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Kejadian near miss/nyaris cidera (KNC) peresepan obat 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kejadian near miss/nyaris cidera (KNC) peresepan obat 6 NUMERATOR : Jumlah kesalahan peresepan obat seluruhnya 7 DENOMINATOR : Jumlah laporan insidens x 100 % a. Inklusi : Kesalahan peresepan obat b. Eksklusi : Peresepan obat yang benar 12 POPULASI / SAMPEL : Resep pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Apotik 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Apotik Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : 0 % 44

45 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK7N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anastesi saat operasi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kejadian tidak adanya dokter spesialis anastesi pada saat dilakukan operasi 6 NUMERATOR : Jumlah pasien operasi tanpa dokter spesialis anastesi 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dilakukan operasi x 100 % a. Inklusi : Pasien dioperasi tanpa dokter anastesi b. Eksklusi : Pasien dioperasi ada dokter anastesi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Operasi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Operasi 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Operasi / Kamar Bedah 16 TARGET : 0 % 45

46 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK8N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Ketepatan penyerahan darah transfusi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan ketepatan penyerahan darah transfusi oleh petugas unit transfusi darah ke petugas ruangan yang akan melakukan transfusi 6 NUMERATOR : Jumlah ketidaktepatan penyerahan darah oleh petugas UTDRS dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Pasien yang membutuhkan transfusi darah b. Eksklusi : Pasien nontransfusi darah 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang UTDRS 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan UTDRS 16 TARGET : 0 % 46

47 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK9N1 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Kelengkapan pengisian berkas catatan medis 24 jam setelah pelayanan pasien rawat inap 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kelengkapan pengisian berkas catatan medis 24 jam setelah pelayanan pasien dirawat inap NUMERATOR : Jumlah rekam medis yang selesai <24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap diputuskan pulang 7 DENOMINATOR : Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sampel x 100 % a. Inklusi : Berkas rekam medis rawat inap b. Eksklusi : Berkas rekam medik rawat jalan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang RM 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang RM 16 TARGET : 80 % 47

48 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK9N2 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Penggunaan general consent dan informed consent pasien pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan penggunaan general consent dan informed consent pasien pada pasien yang akan dilakukan penelitian di RS NUMERATOR : Jumlah form general consent dan informed consent yang lengkap pada pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan DENOMINATOR : Jumlah total form general consent dan informed consent pada pasien yang mendapat tindakan medik x 100 % a. Inklusi : Pasien yang dijadikan sampel penelitian b. Eksklusi : Pasien yang tidak dijadikan penelitian 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat jalan dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Jalan dan Rawat Intensive 16 TARGET : >75 % 48

49 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK10N1 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka infeksi pasca operasi bersih 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka infeksi pasca operasi bersih baik cito maupun elektif 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2 x 24 jam 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien yang dilakukan operasi bersih x 100 % a. Inklusi : Pasien infeksi pasca operasi bersih b. Eksklusi : Pasien infeksi pasca operasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : <1,5 % 49

50 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK10N2 / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kejadian dekubitus 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kejadian dekubitus yang di dapat setelah dirawat di RS 6 NUMERATOR : Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami dekubitus di rumah sakitb setelah 2 x 24 jam 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien tirah baring dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Pasien tirah baring yang mengalami dekubitus di rumah sakit b. Eksklusi : Pasien tirah baring yang mengalami dekubitus sebelum di rumah sakit 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : <1,5 % 50

51 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM / IAK11N / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Penggunaan Ethical Clearance pasien pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan penggunaan ethical clearance pasien pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di RS yang diberikan ethical clearance 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di RS x 100 % a. Inklusi : Pasien di RS yang dilakukan penelitian yang diberikan ethical clearance b. Eksklusi : Pasien di RS yang dilakukan penelitian tidak dengan ethical clearance 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : 100 % 51

52 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM1N / IAK. / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di RS pasien AMI 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di RS pada pasien AMI 6 NUMERATOR : Jumlah pasien AMI yang masuk IGD mendapatkan obat Aspirin 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien AMI yang masuk IGD x 100 % a. Inklusi : Pasien AMI yang masuk IGD b. Eksklusi : Pasien dengan kelainan jantung yang lain yang masuk IGD 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Instalasi Gawat Darurat 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Gawat Darurat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Instalasi Gawat Darurat 16 TARGET : 75 % 52

53 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM2N / IAK. / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kematian pasien AMI saat rawat inap 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kematian pasien AMI saat dirawat inap 6 NUMERATOR : Jumlah pasien AMI yang meninggal selama perawatan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien AMI yang dirawat di RS x 100 % a. Inklusi : Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di ruang rawat inap b. Eksklusi : Pasien AMI yang meninggal di IGD 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : <25 % 53

54 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM3N / IAK. / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka ulcus dekubitus pasien tirah baring stadium 2 atau lebih selama perawatan di RS 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka ulcus dekubitus pasien tirah baring stadium 2 atau lebih selama perawatan berlangsung di RS 6 NUMERATOR : Jumlah kasus dekubitus 7 DENOMINATOR : Jumlah lama tirah baring x 100 % a. Inklusi : Kasus dekubitus yang didapat selama perawatan di RS b. Eksklusi : Kasus dekubitus yang didapat sebelum dirawat di RS 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Intensive 16 TARGET : <1 % 54

55 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM4N / IAK. / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka pasien jatuh di pelayanan RS 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh di rumah sakit 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dirawat di RS x 100 % a. Inklusi : Pasien jatuh di pelayanan rumah sakit b. Eksklusi : Pasien jatuh di luar pelayanan rumah sakit 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang semua unit pelayanan di RS 16 TARGET : 0 % 55

56 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM5N / IAK. / IAM. / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka pasien jatuh dengan cidera 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pasien jatuh dengan cidera di pelayanan rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh yang mengalami cidera dari level ringan sampai dengan meninggal dalam waktu 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang sedang dirawat setiap hari dalam 1 bulan x 1000% a. Inklusi : Pasien jatuh dengan cidera di pelayanan rumah sakit b. Eksklusi : Pasien jatuh di pelayanan rumah sakit 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang semua unit pelayanan di RS 16 TARGET : 0 % 56

57 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM1N / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka ketepatan pengadaan obat sesuai formularium 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka ketepatan pengadaan obat sesuai formularium RS 6 NUMERATOR : Jumlah pengadaan obat sesuai formularium dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah total item jenis obat dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Pengadaan obat sesuai formularium b. Eksklusi : Pengadaan obat diluar formularium 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan Farmasi 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Instalasi Farmasi 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang semua unit pelayanan Farmasi 16 TARGET : 100 % 57

58 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM2N / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka pencapaian audit klinis 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka pencapaian audit klinis yang telah dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku 6 NUMERATOR : Jumlah audit klinis yang diselesaikan dalam 3 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh audit klinis yang harus dilakukan dalam 3 bulan x 100 % a. Inklusi : Audit klinis dalam tahun berjalan b. Eksklusi : Audit klinis diluar tahun berjalan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : 100 % 58

59 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM3N / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka pelaporan insidens 2x24 jam 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah kejadian insidens yang terjadi 2 x 24 jam dari unit rawat 6 NUMERATOR : Jumlah laporan insidens 2 x 24 jam dari unit rawat 7 DENOMINATOR : Jumlah total laporan insidens dari unit perawatan x 100 % a. Inklusi : Laporan Insidens 2x 24 jam b. Eksklusi : Laporan Insidens 2x 24 jam 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua unit pelayanan 16 TARGET : >60 % 59

60 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM4N1 / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Kedisiplinan karyawan 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan kedisiplinan karyawan yang datang ontime 6 NUMERATOR : Jumlah karyawan yang datang ontime /waktu keterlambatan 5 menit 7 DENOMINATOR : Jumlah total karyawan di RS x 100 % a. Inklusi : Karyawan yang ontime b. Eksklusi : Karyawan yang terlambat 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Bagian Kepegawaian 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua unit pelayanan 16 TARGET : 100 % 60

61 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM4N2 / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Diklat perawat dan penunjang medik 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan diklat karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan NUMERATOR : Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan minimal 20 jam setahun 7 DENOMINATOR : Jumlah total karyawan perawat dan penunjang medik di RS x 100 % a. Inklusi : Karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti pelatihan b. Eksklusi : Karyawan selain perawat dan penunjang medik yang mengikuti pelatihan 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien semua unit pelayanan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Bagian SDM 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Semua unit pelayanan 16 TARGET : 100 % 61

62 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM5N / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kepuasan pelanggan pada rawat jalan 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepuasan pelanggan yang menerima pelayanan pada rawat jalan 6 NUMERATOR : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50) a. Inklusi : Pasien rawat jalan b. Eksklusi : Pasien rawat inap 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Jalan 16 TARGET : >75 62

63 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM6N / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Angka kepuasan staff di rumah sakit terhadap jasa pelayanan 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepuasan staff di rumah sakit terhadap jasa pelayanan yang diterima 6 NUMERATOR : Jumlah karyawan yang disurvey yang menyatakan puas 7 DENOMINATOR : Jumlah total karyawan yang disurvey x 100 % a. Inklusi : Karyawan yang disurvey yang menyatakan puas b. Eksklusi : Karyawan yang disurvey yang menyatakan kurang / tidak puas 12 POPULASI / SAMPEL : Karyawan seluruh unit kerja 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Seluruh Unit Kerja 16 TARGET : 75 % 63

64 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM7N1 / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Laporan 10 besar kasus penyakit rawat jalan dan rawat inap 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan 10 besar kasus penyakit rawat jalan dan rawat inap yang dirawat RS 6 NUMERATOR : Jumlah pasien tiap kasus 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh kasus penyakit di rawat jalan dan rawat inap a. Inklusi : Pasien kasus penyakit rawat inap dan rawat jalan b. Eksklusi : Pasien kasus penyakit yang diobservasi 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat inap dan rawat jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang RM 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : Laporan tersedia tiap bulan 64

65 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM7N2 / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Laporan 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan 10 besar daerah pengguna pelayanan yang ada di rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah kecamatan terbanyak yang berobat ke RSUD Lasinrang 7 DENOMINATOR : Jumlah total pasien di rawat jalan dan rawat inap a. Inklusi : Kecamatan yang terbanyak berobat ke RSUD b. Eksklusi : Kecamatan yang kurang berobat ke RSUD 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat inap dan rawat jalan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang RM 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan 16 TARGET : Laporan tersedia tiap bulan 65

66 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM8N1 / ISKP. 1 NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan yang harus diselesaikan 6 NUMERATOR : Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya 7 DENOMINATOR : Jumlah total laporan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan x 100 % a. Inklusi : Laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 tiap bulannya b. Eksklusi : Laporan keuangan yang diselesaikan setelah tanggal 10 tiap bulannya 12 POPULASI / SAMPEL : Laporan keuangan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Bagian Keuangan 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Bagian Keuangan 16 TARGET : 100 % 66

67 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) 1 NAMA INDIKATOR : Cost Recovery KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM9N2 / ISKP. 2 ALASAN PENGUKURAN INDIKATOR : High Cost 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan pembelanjaan operasional rumah sakit 6 NUMERATOR : Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan 7 DENOMINATOR : Jumlah total billing pasien umum seluruhnya x 100 % a. Inklusi : Jumlah pembelanjaan dalam bulan berjalan b. Eksklusi : jumlah pembelanjaan diluar bulan berjalan 12 POPULASI / SAMPEL : Laporan keuangan 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Bagian Keuangan 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Bagian Keuangan 16 TARGET : >60 % 67

68 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP1N 1 NAMA INDIKATOR : Angka ketepatan gelang identitas dengan identitas pasien 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka ketepatan gelang identitas dengan identitas pasien 6 NUMERATOR : Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas sesuai dengan identitasnya di ruang rawat inap 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas x 100 % a. Inklusi : Pasien yang terpasang gelang identitas sesuai dengan identitasnya b. Eksklusi : Pasien yang terpasang gelang identitas yang tidak sesuai dengan identitasnya 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien rawat inap dan rawat intensive 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang rawat inap dan rawat intensive 16 TARGET : 100 % 68

69 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP2N 1 NAMA INDIKATOR : Penulisan laporan jaga petugas rawat inap sesuai dengan metode IRSAF 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan penulisan laporan jaga petugas rawat inap sesuai dengan metode IRSAF 6 NUMERATOR : Jumlah laporan petugas jaga rawat inap yang terisi lengkap sesuai dengan IRSAF 7 DENOMINATOR : Jumlah total pelaporan x 100 % a. Inklusi : Penulisan laporan jaga sesuai IRSAF b. Eksklusi : Penulisan laporan yang tidak sesuai IRSAF 12 POPULASI / SAMPEL : Laporan Rawat Inap, Rawat Intensive, Kamar Bersalin 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang rawat inap, rawat intensive dan kamar bersalin 16 TARGET : 100 % 69

70 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP3N 1 NAMA INDIKATOR : Laporan KPC yang sudah dilakukan manajemen resiko 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan KPC yang masuk ke komite mutu dan keselamatan RS yang sudah dilakukan manajemen resiko 6 NUMERATOR : Jumlah laporan laporan KPC yang masuk kekomite mutu dan keselamatan RS 7 DENOMINATOR : Jumlah total laporan KPC yang sudah ditindak lanjuti x 100 % a. Inklusi : Laporan KPC yang sudah dilakukan manajemen resiko b. Eksklusi : Laporan KPC yang belum dilakukan manajemen resiko 12 POPULASI / SAMPEL : Laporan Rawat Inap, Rawat Intensive, Kamar Bersalin, IBS dan IGD 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang rawat inap, rawat intensive, kamar bersalin,ibs dan IGD 16 TARGET : 100 % 70

71 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP4N 1 NAMA INDIKATOR : Form Surgical Safety Cheklist terisi lengkap saat tiba di kamar operasi 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan Form Surgical Safety Cheklist terisi lengkap saat tiba di kamar operasi 6 NUMERATOR : Jumlah form surgical safety cheklist yang dijadikan sampel 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan x 100 % a. Inklusi : Form Surgical Safety Cheklist terisi lengkap b. Eksklusi : Form Surgical Safety Cheklist tidak terisi lengkap 12 POPULASI / SAMPEL : Laporan IBS dan MR 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang IBS dan MR 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang IBS dan MR 16 TARGET : 75 % 71

72 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP5N 1 NAMA INDIKATOR : Angka kepatuhan Hand hygiene dengan 5 moment 5 6 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan jumlah angka kepatuhan Hand Hygiene petugas RS dengan 5 moment sesuai standar WHO NUMERATOR : Jumlah petugas RS yang melakukan cuci tangan 5 moment sesuai standar WHO di ruang perawatan 7 DENOMINATOR : Jumlah seluruh petugas RS yang dijadikan sampel x 100 % a. Inklusi : Petugas RS yang melakukan cuci tangan 5 moment b. Eksklusi : Petugas RS yang cuci tangan dengan cara biasa 12 POPULASI / SAMPEL : Petugas Rawat Inap, Rawat Intensive, dan Kamar Bersalin 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, Rawat Intensive dan Kamar Bersalin 16 TARGET : >75 % 72

73 FORM KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT (IMN) KODE INDIKATOR : ILM.. / IAK. / IAM / ISKP6N 1 NAMA INDIKATOR : Tidak adanya pasien jatuh yang mengalami cidera 5 DEFINISI OPERASIONAL : Pelaporan tidak adanya pasien jatuh yang mengalami cidera selama dirawat di RS 6 NUMERATOR : Jumlah pasien dirawat dalam sebulan dikurangi jumlah pasien jatuh yang mengalami cidera 7 DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut x 100 % a. Inklusi : Pasien jatuh dengan cidera b. Eksklusi : Pasien jatuh tanpa cidera 12 POPULASI / SAMPEL : Pasien Rawat Inap, IGD, ICU dan KB 13 PENGUMPUL DATA : Penanggung Jawab Mutu Ruang Rawat 15 TEMPAT PENGUMPULAN DATA : Ruang Rawat Inap, IGD, ICU dan KB 16 TARGET : 100 % 73