Tipe Indikator. Area Monitoring Frekwensi. Judul Indikator Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data

Transkripsi

1 INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 4 jam setelah masuk rawat inap Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 4 jam setelah masuk rawat inap adalah : Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 4 jam setelah masuk rawat inap 1. proses kegiatan mengevaluasi. oleh tenaga medis 3. paling lambat 4 jam setelah masuk rawat inap 4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan yang telah diidentifikasi yang meninggal dalam waktu 4 jam setelah masuk rawat inap atau APS atau dirujuk sebelum waktu 4 jam Rekam Medis Proses Ruang rawat inap IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 4 jam setelah masuk rawat inap Meninggal Dalam 4 Jam Jumlah 3

2 INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan IAK. Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium, Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Tidak terlaporkannya hasil kritis Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mungkin. Catatan pelaporan hasil kritis Input Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap Hasil Kritis yang dilaporkan Jumlah seluruh Hasil Kritis 3 Jumlah seluruh yang diperiksa

3 IAK 3 Penolakan expertise Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Penolakan expertise Semua perbedaan pandangan baik Kejadian yang menunjukkan banyaknya verbal maupun tertulis mengenai penolakan expertise oleh dokter pengirim hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter radiologi Laporan insiden Outcome Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD IAK 3 Penolakan expertise Hasil Radiologi, Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD yang dikirim oleh dr Jumlah hasil yang ditolak oleh dr pengirim

4 IAK 4 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan hasil foto rawat jalan Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam. Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi Hasil pemeriksaan USG Catatan pelayanan radiologi Outcome Instalasi rawat jalan, IGD

5 IAK 5 Pemeriksaan ulang radiologi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Pemeriksaan ulang radiologi Pemeriksaan ulang radiologiterjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan ulang radiologiterjadinya kesalapemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.han pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan ulang karena faktor Laporan insiden Proses Instalasi radiologi

6 IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi semua radiologi sebelum tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap. Rekam medis (Form asesmen awal radiologi) Input Instalasi radiologi IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi radiologi yang dilakukan assesment Jumlah seluruh

7 IAK 7 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain : Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple operasi oleh operator struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang) 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi) 3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi) 4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid) Status rekam medis Input Instalasi kamar operasi IAK.7 Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operas Kamar Operasi

8 IAK 8Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau kurang. Status rekam medis (laporan operasi) Outcome Instalasi rawat inap

9 IAK 9 Kesalahan Prosedur Operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan Prosedur Operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat dilakukan tindakan operasi Semua kesalahan prosedur operasi pada yang mendapat tindakan pembedahan Laporan insiden Prosesoutcome Instalasi kamar operasi

10 IAK 10 Kesalahan Lokasi Operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat dilakukan tindakan operasi Semua kesalahan lokasi operasi pada yang mendapat tindakan pembedahan Laporan insiden Prosesoutcome Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap

11 IAK 11 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pra Kesalahan Diagnosa operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat Pre dan post operasi durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda) Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun Laporan insiden Prosesoutcome Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap

12 IAK 1Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa : Jenis obat Dosis Tujuan/tempat Jumlah Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, ICU, IGD, HD, Endoskopi

13 IAK 13Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Ketidaktepatan pemberian obat kepada yang dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu 1. Benar. Benar obat 3. Benar dosis 4. Benar waktu pemberian 5. Benar cara pemberian Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar) Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, IGD, ICU, HD, Endoskopi

14 IAK 14 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada saat masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum dilakukan anestesi. Semua yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan operasi dengan anestesi lokal anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic Status rekam medis Input Instalasi kamar operasi

15 IAK 15Kejadian Reaksi Transfusi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah. (Reaksi incompatibilitas) Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah. Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah. Status rekam medis, laporan insiden Proses Instalasi rawat inap

16 IAK 16 Ketidaklengkapan informed consent Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring Frekwensi Ketidaklengkapan informed consent Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh /keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. Rekam medis Input dan outcome Instalasi rekam medis

17 IAK 17 Ketidaklengkapan catatan medis (KLPCM) Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring Frekwensi Ketidaklengkapan catatan medis (KLPCM) Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah keluar dari Rumah Sakit Identitas, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter Rekam medis Outcome Instalasi rekam medis data

18 IAK 5 Ketidaktepatan identifikasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring Frekwensi Ketidaktepatan identifikasi Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas sejak awal masuk sampai dengan keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM) Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Laporan insiden Prosesoutcome Semua unit data lengkap

19 IAK 6 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring Frekwensi Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert Laporan insiden Prosesoutcome Semua unit pelayanan insiden keaman an obat IAK 7 Kejadian jatuh

20 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Monitoring Frekwensi Kejadian jatuh jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Semua insiden jatuh di lingkungan rumah sakit Laporan insiden Prosesoutcome Seluruh area Rumah sakit resiko jatuh IAK 8 stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.

21 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS. Pemberian obat anti trombotik kepada stroke ischemic Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel Diisi oleh unit yang memulangkan Semua stroke ischemic yang KRS stroke non ischemic stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS. Pemberian obat anti trombotik kepada stroke ischemic Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel Diisi oleh unit yang memulangkan Semua stroke ischemic yang KRS IAK 9 stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

22 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit Edukasi stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya. Diisi oleh unit yang pertama kali menerima Semua stroke yang dirawat di Rumah sakit Rekam medis Proses dan outcome Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif IAK 30 IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 4 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

23 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 4 jam sejak datang ke Rumah Sakit. Pemberian terapi aspirin kepada Infark Miokard Akut dalam waktu 4 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit. Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel Semua Infark Miokard Akut (IMA) Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif IAK 31 IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 4 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

24 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap Bayi yang Semua bayi baru menderita lahir selama galaktosemia, masa rawat inap maple syrup di rumah sakit urine, dan fenilketonuria Rekam medis Proses dan outcome Unit perinatologi IAK 3 IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 4 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

25 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data asma anak Pemberian obat brokodilator pada yang tidak menerima asma anak (< 15 tahun) selama masa rawat bronkodilator selama inap masa rawat inap Semua asma pada anak Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif IAK 33 Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

26 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Penanganan tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional tuberkulosis paru maupun ekstra paru Rekam Medis Proses Poli DOTS IAK 34 Proporsi TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

27 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Proporsi TB paru terkonfirmasi Terduga TB : adalah semua yang diduga menderita tuberkulosis bakteriologis diantara Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen terduga TB pemeriksaan dahak adalah BTA(+ TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli DOTS IAK 35 Angka konversi

28 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Angka konversi Angka konversi adalah prosentase TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati. TB 03, TB 04 Proses, outcome Poli DOTS IAK 36 Angka kesembuhan

29 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Angka kesembuhan Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat. TB 01 dan TB 03 Proses, outcome Poli DOTS IAK 37 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

30 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kematian ibu melahirkan karena eklampsi Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia Semua ibu hamil / Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin / nifas yang Hipertensi bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi mengalami eklampsia. menahun (kronik) Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin IAK 38 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

31 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin IAK 39 Ketidakmampuan menangani BBLR gr

32 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidakmampuan menangani BBLR gr BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan gr Berat badan bayi < Berat badan bayi < 500 gram, dengan 1500 gram, usia usia kehamilan 3 kehamilan < 3 minggu minggu Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin IAK 40 Keterlambatan operasi sectio caesarea

33 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan operasi sectio caesarea Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan Rekam medis Outcome Unit Kamar Bersalin IAK 41 Keterlambatan penyediaan darah

34 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan penyediaan darah Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan. Rekam medis Outcome Unit Kamar Bersalin IAK 4 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

35 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai. Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut. Rekam medis Proses, Outcome Unit Kamar Bersalin IAK 43 Angka perawatan ulang

36 Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Angka perawatan 1 ulang Jumlah rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pulang dari rumah sakit Semua yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap

37 IAK 44 yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama< 7 jam Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 7 jam kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 7 jam Semua yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 7 jam kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Status rekam medis Outcome Instalasi Pelayanan Intensif

38 IAK 45 Kejadian pulang atas permintaan sendiri Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kejadian pulang atas 1 permintaan sendiri Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan atau keluarga sebelum diputuskan pulang oleh dokter Semua pulang atas permintaan sendiri Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif

39 IAK 46 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis Rekam medis Proses Proses Instalasi rehabilitasi medis

40 IAK 47 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan 1. Kunjungan pertama di IRJ, IGD, RM, IKO. Kunjungan dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan 3. dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali 4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru 5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat jalan. Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

41 IAK 48 Sisa makan siang non diit Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Sisa makan siang non diit Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh non diit ½ porsi makan yang disediakan. Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh non diit ½ porsi makan yang disediakan. dengan diit Catatan petugas pantry ruang rawat inap Outcome Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif

42 IAK 49 Kesalahan diit Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan diit Kesesuaian jenis diit antara yang diminta Petugas diit menyajikan makanan oleh dokter dengan yang disajikan pada yang tidak sesuai dengan jenis saat makan. diet yang diminta pada saat Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, makan. jenis makanan, volume diit cair. Diet bebas Catatan petugas pantry ruangan Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif

43 IAK 50 Ketidaklengkapan Laporan Operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidaklengkapan Laporan Operasi Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah keluar dari kamar Semua laporan tindakan operasi operasi Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi

44 IAK 51 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah keluar dari kamar operasi Semua tindakan operasi dengan anestesi Tindakan operasi dengan anestesi lokal Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi

45 IAK 5 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda benda-benda tersebut pada saat operasi instrumen/kasa/benda lain saat lain saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi operasi dilakukan. Status rekam medis dan laporan insiden Proses Instalasi kamar operasi

46 IAK 53 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan waktu Insiden Kejadian Tertundanya Operasi 1 mulai operasi > 30 Lebih Dari 30 menit menit Semua yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor atau keluarganya Semua yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor dan atau keluarganya Status rekam medis Proses Instalasi kamar operasi

47 IAK 54 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status baik asesmen awal maupun ulang.semua dengan keluhan nyeri Semua dengan keluhan nyeri Rekam medis Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif

48 IAK 55 Insiden Kesalahan Setting Ventilator Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden Kesalahan Setting Ventilator Terjadinya Insiden pada yang menyebabkan perubahan pada kondisi akibat kesalahan setting pada ventilator yang di gunakan oleh. Terjadinya insiden pada yang dirawat di ICU yang disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator. Rekam medis dan laporan insiden Proses Instalasi Pelayanan Intensif

49 IAK 56 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek pada akibat pemasangan ET. Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap yang dirawat di ICU. Rekam medis dan laporan insiden Proses Instalasi Pelayanan Intensif

50 IAK 57 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. Semua rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Catatan keterlambatan Outcome penerimaan obat racikan di rawat jalan Instalasi farmasi rawat jalan

51 IAK 58 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. Semua rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Catatan keterlambatan Outcome penerimaan obat racikan di rawat jalan Instalasi farmasi rawat jalan

52 IAK 59 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Penulisan jenis komponen darah pada Kesalahan penulisan kitir/label darah yang diberikan kepada jenis komponen tidak sesuai dengan jenis darah pada kitir/label komponen darah yang di instruksikan darah atau permintaan dokter. Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

53 IAK 60 Kesalahan pemeriksaan golongan darah Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan pemeriksaan golongan darah Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah tidak sesuai dengan golongan darah yang sebenarnya Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out. Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

54 IAK 61 Kesalahan jenis komponen darah Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan jenis komponen darah Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada, atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter. Catatan sensus harian Proses Instalasi laboratorium

55 IAK 6 rehabilitasi medis yang drop out Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data rehabilitasi medis yang drop out drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program. Buku register rehabilitasi medis Outcome Instalasi rehabilitasi medis

56 IAK 63 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya Keterlambatan waktu penundaan waktu tindakan tindakan hemodialisa hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan). Semua dengan keterlambatan tindakan hemodialisa. Semua dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak atau keluarga. Catatan keterlambatan Proses dan hemodialisa dan outcome rekam medis Unit hemodialisa

57 IAK 64 Insiden kesalahan setting program hemodialisa Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden kesalahan setting program hemodialisa Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa Catatan kesalahan setting program hemodialisa dan rekam medis Proses dan outcome Unit hemodialisa

58 IAK 65 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada hemodialisa Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada hemodialisa Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV shunt. Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud. Catatan keterlambatan Proses dan hemodialisa dan outcome rekam medis Unit hemodialisa

59 IAK 66 Kegagalan Uji Bowie Dick Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kegagalan Uji Bowie Dick Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi. Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah menjadi hitam sempurna) Laporan unit Proses dan outcome. CSSD

60 IAK 67 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Keterlambatan waktu tindakan endoskopi Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit Semua dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi yang disebabkan oleh pihak atau keluarga. Rekam medis Proses dan outcome Unit endoskopi

61 IAK 68 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi Adanya insiden vagal reflek pada akibat tindakan gastroskopi Terjadinya vagal reflek pada yang disebabkan oleh tindakan gastroskopi Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi

62 IAK 69Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur colon pada tindakan kolonoskopi Terjadinya ruptur colon akibat tindakan kolonoskopi. Laporan insiden Proses dan outcome Unit endoskopi

63 IAK 70 Kesalahan Posisi dalam Pemeriksaan Radiologi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan Posisi dalam Pemeriksaan Radiologi Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi terhadap tidak sesuai Semua kesalahan posisi posisinya seperti yang diharapkan oleh pemeriksaan radiologi yang tidak dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi sesuai dengan permintaan. antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI Laporan insiden Proses Instalasi radiologi

64 IAK 71 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog. Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak sesuai dengan permintaan. Alat printer rusak & uji coba alat Laporan bulanan radiologi Proses Instalasi radiologi

65 IAK 7 Penomeran rekam medis ganda/dobel Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Penomeran rekam medis ganda/dobel Rekam medis adalah berisi catatan identitas, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama Satu mempunyai berkas di rumah sakit di rumah sakit. rekam medis lebih dari satu baik Yang disebut nomor rekam medis ganda rawat inap maupun rawat adalah pemberian nomor rekam medis jalan. lebih dari satu yang diberikan kepada satu, sehingga satu mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu. Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

66 IAK 73 Kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan Rekam medis adalah berisi catatan identitas, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit. Berkas rekam medis yang tidak Rekam medis yang hilang adalah berkas ditemukan pada saat sedang rekam medis yang tidak ditemukan pada diperlukan. saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa. Rekam medis Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis

67 IAK 74 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : 1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum meninggalkan kamar operasi/ok, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Operasi yang dilakukan di ruang OK Catatan data operasi Proses Kamar/ruang operasi Kriteria : sesuai kriteria WHO

68 IAK 75 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Judul Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk JKN JKN Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium Nasional Rekam medis Proses Rawat inap