LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 60 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth : Saudara/Saudari... Bersama ini saya, Fellicia Lestari, yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : PENGARUH ph DAN KAPASITAS BUFFER SALIVA TERHADAP PEMBENTUKAN KALKULUS PADA PASIEN DI INSTALASI PERIODONSIA RSGM USU Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh ph dan kemampuan menetralkan asam dari air liur/air ludah terhadap pembentukan karang gigi pada pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk melihat apakah ph dan kemampuan menetralkan asam dari air liur pasien berpengaruh terhadap pembentukan karang gigi pasien. Keuntungan bagi subjek antara lain adalah untuk mengetahui apakah ph dan kemampuan menetralkan asam dari air liur subjek berisiko terhadap pembentukan karang gigi, apabila berisiko, maka kedepannya dapat dilakukan tindakan pencegahan yang lebih baik. Penelitian ini bersifat observasional analitik dimana akan dilakukan pemeriksaan jaringan periodontal/jaringan rongga mulut subjek oleh peneliti dan teman sejawat peneliti. Selain itu, akan dilakukan pengumpulan air liur/air ludah yang distimulasi dari subjek dengan menggunakan permen karet yang tidak berasa selama 5 menit dan diperiksa ph dan kemampuan menetralkan asam pada air liur tersebut oleh peneliti. Pada penelitian ini, apabila timbul efek mau muntah atau kelelahan pada sendi rahang subjek karena mengunyah permen karet, maka

2 61 pengunyahan permen karet dapat segera dihentikan. Selain itu, pada penelitian tersebut, untuk mendapatkan identitas Saudara/i yang lebih rinci mengenai subjek yang diteliti maka subjek penelitian diminta untuk mengisi kuesioner. Identitas Saudara/i sebagai subjek penelitian akan dirahasiakan oleh peneliti. Seluruh biaya pada penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Jika Saudara/i mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudara/i untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir pada lembar berikutnya. Saudara/i perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara/i dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila Saudara/i merasa keberatan dan apabila Saudara/i mengalami keluhan maka dapat menghubungi peneliti di no. HP Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan, Fellicia Lestari

3 62 Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L / P Alamat : Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian atas nama Fellicia Lestari yang berjudul Pengaruh ph dan Kapasitas Buffer Saliva Terhadap Pembentukan Kalkulus Pada Pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU. Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, 2015 Pembuat Pernyataan (...) Tanda tangan dan nama jelas

4 63

5 64 Lampiran 3 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. BIODATA No Kartu Pendaftaran : Nama : Usia : Jenis Kelamin : P/L No Telp/Hp : Alamat : Suku : Pekerjaan : Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP/ SMU/ D3/ S1/S2/ S3 Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki :...orang Lingkari jawaban pada pertanyaan pilihan! B. Kebiasaan Oral Higiene 1. Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari? A. 1 kali B. 2 Kali C. 3 Kali D. > 3 kali 2. Kapan anda menyikat gigi anda? A. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari saat mau tidur B. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari saat mau tidur C. Pagi hari setelah sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur D. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur

6 65 3. Permukaan bagian mana saja dari gigi anda yang anda sikat? A. Depan pada Rahang Atas B. Belakang pada Rahang Atas C. Depan pada Rahang Bawah D. Belakang pada Rahang Bawah E. Depan dan Belakang hanya pada Rahang Atas F. Depan dan Belakang hanya pada Rahang Bawah G. Semua permukaan pada Rahang Atas dan Bawah 4. Bagaimana gerakan menyikat gigi anda? A. Keatas B. Kebawah C. Keatas dan kesamping D. Keatas, kebawah dan kesamping E. Kesamping 5. Apakah anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi anda? ( Ya/ Tidak) Bila Ya, Sebutkan Apakah anda menggunakan obat kumur setelah menyikat gigi anda? (Ya/Tidak) Bila Ya, Sebutkan Apakah anda rutin mengganti sikat gigi anda? (Ya/Tidak) 8. Berapa kali dalam 1 tahun anda mengganti sikat gigi anda? A. 1 kali setahun B. 2 kali setahun C. 3 kali setahun D. > 3 kali setahun E. Setiap bulan 9. Sikat gigi jenis apa yang anda pakai untuk menyikat gigi anda? A. Manual B. Elektrik (memakai tenaga baterai/listrik) 10. Bagaimana bulu sikat gigi yang anda pakai saat menyikat gigi? A. Lembut B. Sedang/ Medium C. Keras 11. Bagaimana anda menyikat gigi anda? A. Dengan kekuatan keras

7 66 B. Dengan kekuatan sedang C. Dengan lembut 12. Apakah setelah menyikat gigi anda berkumur kumur lagi? (Ya/Tidak) Bila ya : berapa kali anda berkumur setelah menyikat gigi A. 1 kali B. 3 kali C. 5 kali D. > 5 kali 13. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan ataupun minuman yang asam? (Ya/Tidak) C. Riwayat Perawatan Gigi 14. Apakah anda pernah ke dokter gigi sebelumnya? (Ya/Tidak) 15. Kalau ya, apakah anda berobat secara rutin ke dokter gigi? (Ya/Tidak) 16. Apa tujuan anda ke dokter gigi? A. Untuk menambal gigi B. Untuk membersihkan karang gigi C. Untuk mencabut gigi D. Untuk memasang gigi palsu E. Untuk memasang pesawat gigi (Ortodonti) F. Untuk memperoleh informasi tentang perawatan gigi 17. Menurut anda, berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi? A. 1 tahun sekali B. 6 bulan sekali C. 3 bulan sekali D. Kalau sakit gigi saja 18. Menurut anda, mengapa orang terkadang malas datang ke dokter gigi? A. Biayanya mahal B. Perawatannya membutuhkan waktu lama C. Penyakit gigi bukan penyakit yang membahayakan D. Takut dengan peralatan dokter gigi E. Belum tahu akan pentingnya perawatan gigi 19. Apakah anda pernah merasakan sakit gigi? (Ya/Tidak)

8 Kalau ya, Bagaimana anda mengatasi rasa sakit pada gigi anda? A. Berkunjung ke dokter gigi untuk pemeriksaan B. Hanya meminum obat-obatan penghilang rasa sakit C. Hanya berkumur-kumur dengan air hangat saja 21. Apakah anda pernah meminum obat penghilang rasa sakit gigi? (Ya/Tidak) Bila ya, sebutkan nama obat yang sering anda konsumsi : Apakah anda menderita penyakit : A. Diabetes Melitus B. Tekanan darah tinggi C. Kelainan darah D. Tidak menderita penyakit sistemik apapun 23. Apakah kalau anda menyikat gigi, gusi anda pernah berdarah? ( Ya/Tidak) Telah berapa lama anda mengalami gusi anda berdarah ketika menyikat gigi? A. 1 minggu B. 1 bulan C. 3 bulan D. 6 bulan E. 1 tahun F. > 1 tahun G. Jawaban lain : Apakah anda sering merasakan mulut anda berbau? (Ya/Tidak) Bila Ya, bagaimana cara anda mengatasi rasa bau mulut tersebut? A. Memakai pewangi untuk menghilangkan bau mulut B. Memakan permen C. Berkumur-kumur dengan obat kumur D. Menyikat gigi berulang-ulang E. Pergi ke dokter gigi untuk pemeriksaan

9 68 Periodontal Disease Index Gigi Indeks Total Skor Kriteria untuk PDI Skor 0 Tidak ada peradangan, tidak ada perubahan pada gingiva 1 Gingivitis ringan sedang pada beberapa lokasi margin gingiva 2 Gingivitis ringan sedang menyeluruh pada margin gingiva yang mengelilingi gigi 3 Gingivitis berat ditandai dengan warna gingiva merah terang, perdarahan, dan ulserasi 4 Hilang perlekatan kurang dari 3 mm, diukur dari cementoenamel junction ( 3mm) 5 Hilang perlekatan antara 3-6 mm 6 Hilang perlekatan lebih dari 6 mm ( > 6mm) Periodontal Disease Index = Total skor gigi Jumlah gigi yang diperiksa

10 69 The Volpe-Manhold Calculus Scoring = Permukaan gigi yang diukur Gigi Indeks Mesial Tengah (mid) Distal Total Skor pengukuran kalkulus 0 Tidak ada kalkulus 1 Penumpukan kalkulus sebanyak 1mm 2 Penumpukan kalkulus sebanyak 2mm 3 Penumpukan kalkulus sebanyak 3mm VMI = Jumlah skor VMI Jumlah gigi anterior yang diperiksa =

11 70 Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S) Permukaan gigi yang diukur Gigi Indeks Skor Debris Skor Kalkulus 16 bukal 11 labial 26 bukal 36 lingual 31 labial 46 lingual Skor pengukuran debris 0 Tidak ada debris atau stain 1 Plak menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal, atau terdapat stain ekstrinsik dipermukaan yang diperiksa 2 Plak menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang diperiksa 3 Plak menutup lebih dari 2/3 permukaan yang diperiksa Skor pengukuran kalkulus 0 Tidak ada kalkulus 1 Kalkulus supragingiva menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal yang diperiksa 2 Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang diperiksa, atau ada bercak-bercak kalkulus subgingiva di sekeliling servikal gigi 3 Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 2/3 permukaan atau ada kalkulus

12 71 subgingiva yang kontinu di sekeliling servikal gigi OHIS = ODIS + OCIS = Kriteria indeks debris dan kalkulus Baik 0-0,6 Sedang 0,7-1,8 Buruk 1,9-3,0 Kriteria OHIS Baik 0,0-1,2 Sedang 1,3-3,0 Buruk 3,1-6,0

13 72 ph dan Kapasitas Buffer Saliva ph saliva:... (ph meter) ph saliva:... (ph strip) No. Kriteria Nilai 1. Tingkat keasaman tinggi 5,0-5,8 2. Tingkat keasaman sedang 6,0-6,6 3. Saliva normal 6,8-7,8 Kapasitas buffer saliva:... No. Kriteria Nilai 1. Kapasitas buffer sangat rendah Kapasitas buffer rendah Kapasitas buffer normal Nama Peneliti:...

14 73 Lampiran 4 ANGGARAN PENELITIAN 1. Peralatan Penunjang No. Peralatan Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp) 1. Prob periodontal Unit UNC Kaca mulut Unit Sonde Unit Pinset Unit ph Meter Unit Nierbeken Unit JUMLAH Bahan Habis Pakai No. Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp) 1. Sarung tangan Box disposable 2. Masker Box Alkohol 70 % ml Desinfektan ml Sabun cuci alat ml Kapas Pack Saliva kit Box JUMLAH

15 74 3. Lain-Lain, Publikasi, Seminar, Laporan Lainnya No. URAIAN Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya per Tahun (Rp) 1. Fotokopi 1 paket Tinta Printer 1 buah Pengurusan Ethical clearance 1 paket JUMLAH TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN

16 75 Lampiran 5 BIODATA PENELITI 1. KETUA PENELITI I. IDENTITAS DIRI 1. Nama Lengkap (dengan gelar) Pitu Wulandari,drg.,S.Psi,Sp.Perio 2. Jabatan Fungsional Lektor 3. NIP NIDN Tempat Tanggal Lahir Langsa/ 14 Mei Alamat Rumah Jl. Kapten Muslim Gg. Masjid No. 5 Medan 7. puput_seven@yahoo.co.id 8. No. Telepon/faks Alamat Kantor Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan 10. No.Telepon Lulusan yang telah dihasilkan Dokter Gigi 12. Mata Kuliah yang diampu Periodonsia II. RIWAYAT PENDIDIKAN Program S1 S1 S2/Sp Nama Perguruan Tinggi USU UMA UI Bidang Ilmu Kedokteran Gigi Psikologi Periodonsia Tahun Masuk Tahun Lulus

17 76 III. PENGALAMAN PENELITIAN ANGGOTA PENELITI No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan Hubungan Kadar Estrogen dengan Status Periodontal pada Perempuan Paskamenopause Sumber Jumlah (Rp) Pribadi IV. PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Pendanaan Masyarakat Sumber Jumlah (Rp) Bulan Kesehatan Gigi Nasional Unilever Rp Pemeriksaan Kesehatan Gigi Mahasiswa USU - Baru Jalur SNMPTN TA 2012/ Pemeriksaan Kesehatan Gigi Masyarakat Unilever - Kota Medan dan Sekitarnya dalam Kegiatan Bulan Kesehatan Gigi Masyarakat (BKGN) Pemeriksaan Kesehatan Gigi Mahasiswa Baru Jalur SPMB TA 2011/2012 USU - V. PUBLIKASI ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL Tahun Judul Penerbit/Jurnal 2009 Periodontal Surgical Procedure in Orthodontic Treatment Buku Prosiding pada TIMNAS V Universitas Airlangga Surabaya 2009 Flep Posisi Koronal : Suatu Teknik untuk Perawatan Resesi Gingiva Dentika Dental Jurnal : Vol 14 No. 2 Desember 2009 (ISSN : X) 2010 Serum Alkaline Phosphatase Level in The Scientific Programme of the 27th

18 77 Pre and Postmenopausal Women with Periodontitis 2010 Relation of Type Two Diabetes With Periodontitis Destruction In Patient With Periodontitis 2011 Tissue Engineering di Bidang Periodonsia 2012 Status Periodontal Pasien yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Haji Adam Malik Medan Congress of the Japanese Society for Disability and Oral Health Dentika Dental Jurnal : Vol 15/No2 P / Medan/ Des/2010 (ISSN : X) Buku Prosiding RDM&E, 2011 (ISSN : ) Dentika Dental Jurnal : Vol 17, No. 2, 2012 (ISSN : X) 2. ANGGOTA PENELITI I. IDENTITAS DIRI 1. Nama Lengkap (dengan gelar) Fellicia Lestari 2. NIM Tempat Tanggal Lahir Banda Aceh, 23 Juni felliciabel@gmail.com 5. No. Telepon/faks

19 78 Lampiran 6 JADWAL KEGIATAN No Kegiatan Bulan Agustus September Oktober November Desember Pembuatan Proposal dan Seminar X X X X X X X X X X X X X 2 Perbaikan Proposal X X X X 3 Pengajuan Surat Etik X X X 4 Penelitian 5 Pengolahan Data 6 Pembuatan Laporan Penelitian 7 Seminar Skripsi 8 Perbaikan Laporan

20 Lampiran 7 79

21 80 Lampiran 8 Analisis Statistik Frequency Table Jenis Kelamin Valid Laki-laki Perempuan Suku Valid Jawa Batak Cina Mandailing Pendidikan Valid SD SMP SMU S

22 81 Frekuensi menyikat gigi Valid 1 kali kali kali >3 kali Kapan menyikat gigi Valid A. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari saat mau tidur B. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari saat mau tidur C. Pagi hari setelah sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur D. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang dan malam sebelum tidur Permukaan gigi yang disikat

23 82 Valid Depan pada Rahang Atas Belakang pada Rahang Atas Depan pada Rahang Bawah Belakang pada Rahang Bawah Depan dan Belakang hanya pada Rahang Bawah Semua permukaan pada Rahang Atas dan Bawah Gerakan menyikat gigi Valid Ke bawah Keatas dan Kesamping Keatas, kebawah dan kesamping Kesamping Menggunakan pasta gigi Valid ya Menggunakan obat kumur Valid ya

24 83 tidak Rutin mengganti sikat gigi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya tidak Frekuensi mengganti sikat gigi Valid 1 kali setahun kali setahun kali setahun >3 kali setahun Setiap bulan Jenis sikat gigi Valid manual elektrik

25 84 Bulu sikat gigi Valid lembut sedang/medium keras Kekuatan menyikat gigi Valid dengan kekuatan keras dengan kekuatan sedang Dengan lembut Frekuensi berkumur setelah menyikat gigi Valid 1 kali kali kali

26 85 Sering konsumsi makanan atau minuman asam Valid ya tidak Kunjungan dokter gigi sebelumnya Valid ya tidak Rutin ke dokter gigi Valid ya tidak Tujuan ke dokter gigi Valid Untuk menambal gigi Untuk membersihkan karang gigi

27 86 Untuk mencabut gigi Untuk memperoleh informasi tentang perawatan gigi Berapa lama kunjungan ke dokter gigi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 tahun sekali bulan sekali bulan sekali Kalau sakit gigi saja Alasan malas ke dokter gigi Valid Biayanya mahal Perawatannya membutuhkan waktu lama Penyakit gigi bukan penyakit yang membahayakan

28 87 Takut dengan peralatan dokter gigi Belum tahu akan pentingnya perawatan gigi Pernah sakit gigi Valid ya tidak Mengatasi sakit gigi Valid Tidak pernah Berkunjung ke dokter gigi untuk pemeriksaan B.Hanya meminum obat-obatan penghilang rasa sakit Hanya berkumur-kumur dengan air hangat saja Minum obat penghilang rasa sakit gigi

29 88 Valid ya tidak Menderita penyakit sistemik Valid DM Tekanan darah tinggi Kelainan darah Tidak menderita penyakit sistemik apapun Gusi pernah berdarah Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya tidak Mulut berbau Valid ya tidak

30 89 One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test ODIS OCIS OHIS VMI PDI ph Buffer N Normal Parameters a Mean Std. Deviation Most Extreme Differences Absolute Positive Negative Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Test distribution is Normal.

31 90 Correlations ODIS OCIS OHIS VMI PDI ph Buffer ODIS Pearson Correlation **.895 **.419 **.342 * * Sig. (2-tailed) N OCIS Pearson Correlation.648 ** **.816 **.652 **.519 **.488 ** Sig. (2-tailed) N OHIS Pearson Correlation.895 **.917 ** **.565 **.437 **.452 ** Sig. (2-tailed) N VMI Pearson Correlation.419 **.816 **.696 ** **.658 **.604 ** Sig. (2-tailed) N PDI Pearson Correlation.342 *.652 **.565 **.768 ** **.472 ** Sig. (2-tailed) N ph Pearson Correlation **.437 **.658 **.421 ** ** Sig. (2-tailed) N Buffer Pearson Correlation.324 *.488 **.452 **.604 **.472 **.699 ** 1 Sig. (2-tailed) N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).