LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN"

Budi Widjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 Selamat sejahtera, LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Perkenalkan nama saya Sivakumar Yoganathan, saat ini saya menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian dengan judul Efektivitas Ekstrak Daun Mimba terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Minor yang bertujuan untuk mengetahui efektivitas gel ekstrak daun mimba dalam mempercepat penyembuhan ulser stomatitis rekuren aftosa tipe minor pada penderita stomatitis aftosa rekuren tipe minor. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan sumbangan atau kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan, khususnya dalam bidang ilmu penyakit mulut dalam hal perawatan SAR tipe minor menggunakan gel ekstrak daun mimba. Manfaat bagi Saudara/i adalah menjadi infomasi baru bahwa daun mimba dapat digunakan sebagai alternatif terapi SAR tipe minor. Perlakuan yang diterima oleh Saudara/i adalah pertama saya akan memilih peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan, kemudian Saudara/i akan menandatangani surat tanda turut serta dalam penelitian ini. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan terhadap rongga mulut Saudara/i. Adapun pemeriksaan yang saya akan lakukan adalah pemeriksaan lokasi, ada atau tidaknya warna merah pada sariawan, dan menanyakan tingkat rasa sakit, dan mengukur lebar sariawan anda dengan menggunakan jangka dan kaca mulut sebelum pemberian obat dan setelah pemberian obat selama 3 (tiga) hari berturut-turut. Saudara/i, diinstruksikan untuk membuka mulut dan akan dilakukan pengukuran sariawan. Lalu Saudara/i akan diberikan gel ekstrak daun mimba dan diinstruksikan untuk mengoleskan gel ekstrak daun mimba di rumah 3 (tiga) kali dalam sehari yaitu pada pagi, siang dan malam hari selama 3 (tiga) hari berturut-turut. Setelah itu akan dilakukan kontrol setiap hari

2 untuk tiga hari berikutnya setelah diberikan pengobatan dengan gel ekstrak daun mimba. Partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan ada terjadi efek samping pada Saudara/i dan tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter gigi bila Saudara/i tidak bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini. Saudara/i akan tetap mendapatkan pelayanaan kesehatan standar rutin sesuai standard prosedur pelayanan. Pada penelitian ini identitas Saudara/i akan disamarkan. Hanya dokter gigi peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data Saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini, saya akan memberikan vitamin serta gantungan kunci secara gratis setelah pemeriksaan pada hari yang terakhir. Apabila selama penelitian ini terjadi keluhan pada Saudara/i, silakan menghubungi saya Sivakumar Yoganathan (Hp: ), untuk mendapatkan penjelasan. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan ketersediaan waktu Saudara/i, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, (Sivakumar Yoganathan)

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Telp./HP : Telah membaca semua keterangan dan mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang risiko, keuntungan dan hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul Efektivitas Ekstrak Daun Mimba Terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Minor. Setelah saya memahaminya, maka saya dengan penuh sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diteliti oleh Sivakumar Yoganathan sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Medan, 2016 Mahasiswa Peneliti Peserta Penelitian (Sivakumar Yoganathan).

4 LAMPIRAN 3 Nomor Data Penelitian: REKAM MEDIK PENELITIAN EFEKTIVITAS EKSTRAK DAUN MIMBA (Azadirachta indica) TERHADAP PENYEMBUHAN STOMATITIS AFTOSA REKUREN TIPE MINOR Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Kontrol Pertama : Tanggal Kontrol Kedua : Tanggal Kontrol Ketiga : A. Data Demografi Nama : Umur Jenis Kelamin : Tahun : Laki-laki/Perempuan Pekerjaan : B. Pemeriksaan Rongga Mulut Pemeriksaan Lokasi SAR : Mukosa Labial Mukosa Bukal Lateral Lidah Dasar Lidah Ukuran SAR : mm Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit 2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat 5 Rasa Sakit Parah Eritema Halo : 1. Tidak 2. Ya

5 Kontrol Hari Pertama Lokasi SAR : Mukosa Labial Mukosa Bukal Ukuran SAR : mm Lateral Lidah Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit 2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat 5 Rasa Sakit Parah Eritema Halo : 1. Tidak 2. Ya Kontrol Hari Kedua Dasar Lidah Lokasi SAR : Mukosa Labial Mukosa Bukal Ukuran SAR : mm Lateral Lidah Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit 2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat 5 Rasa Sakit Parah Eritema Halo : 1. Tidak 2. Ya Dasar Lidah Kontrol Hari Ketiga Lokasi SAR : Mukosa Labial Mukosa Bukal Ukuran SAR : mm Lateral Lidah Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit 2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat 5 Rasa Sakit Parah Eritema Halo : 1. Tidak 2. Ya Dasar Lidah

8 Frequencies Statistics Range_Usia Jenis Kelamin Pasien Lokasi SAR N Valid Missing Frequency Table Range_Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

9 Jenis Kelamin Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perempuan Laki-Laki Total Lokasi SAR Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Mukosa Labial Mukosa Bukal Dasar Mulut Total

10 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percen t Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo % 0.0% % Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation Count Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Baseline Kontrol Pertama Kontrol Kedua Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo Ada Total

11 Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation Count Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Kontrol Ketiga Total Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo Ada 2 35 Total NPar Tests Frequencies Statistics Eritema Halo pada Baseline Eritema Halo pada kontrol ketiga Eritema Halo pada kontrol kedua Eritema Halo pada kontrol pertama N Valid Missing Mean

12 NPar Tests Cochran Test Frequencies Value 0 1 Eritema Halo pada Baseline Eritema Halo pada kontrol pertama Eritema Halo pada kontrol kedua Eritema Halo pada kontrol ketiga Test Statistics N 16 Cochran's Q a df 3 Asymp. Sig..000 a. 1 is treated as a success.

13 Frequencies Statistics Ukuran SAR pada Baseline Ukuran SAR pada kontrol pertama Ukuran SAR pada kontrol kedua Ukuran SAR pada kontrok ketiga N Valid Missing Mean Std. Deviation General Linear Model Within-Subjects Factors Measure:Hari Ukuran _Ulser Dependent Variable 1 K_0 2 K_1 3 K_2 4 K_3

14 Estimated Marginal Means Ukuran_Ulser Estimates Measure:Hari Ukuran _Ulser Mean 95% Confidence Interval Std. Error Lower Bound Upper Bound

15 Pairwise Comparisons Measure:Hari a (I) (J) Ukuran Ukuran Mean _Ulser _Ulser Difference (I-J) Std. Error Sig. a * * * * * * * * * * * * Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the,05 level. a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

16 Pairwise Comparisons Measure:Hari (I) (J) Ukuran Ukuran _Ulser _Ulser 95% Confidence Interval for Difference a Lower Bound Upper Bound Based on estimated marginal means a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

17 Skala Rasa Sakit Pasien * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percen t Skala Rasa Sakit Pasien * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo % 0.0% %

18 Count Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Baseline Kontrol Pertama Kontrol Kedua Skala Rasa Sakit Pasien Skor 1-Tidak Ada Rasa Sakit Skor 2-Rasa Sakit Ringan Skor 3-Rasa Sakit Sedang Skor 4-Rasa Sakit Berat Skor 5-Rasa Sakit Parah Total

19 Skala Rasa Sakit Pasien * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation Count Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Kontrol Ketiga Total Skala Rasa Sakit Pasien Skor 1-Tidak Ada Rasa Sakit Skor 2-Rasa Sakit Ringan 0 18 Skor 3-Rasa Sakit Sedang 0 8 Skor 4-Rasa Sakit Berat 0 9 Skor 5-Rasa Sakit Parah 0 1 Total 16 64

20 Frequencies Statistics Skala Rasa Sakit pada kontrol pertama Skala Rasa Sakit pada kontrol kedua Skala Rasa Sakit pada kontrol ketiga Skala Rasa Sakit pada Baseline N Valid Missing Mean Std. Deviation NPar Tests Friedman Test Ranks Mean Rank Skala Rasa Sakit pada Baseline Skala Rasa Sakit pada kontrol pertama Skala Rasa Sakit pada kontrol kedua Skala Rasa Sakit pada kontrol ketiga

21 Test Statistics a N 16 Chi-Square df 3 Asymp. Sig..000 a. Friedman Test NPar Tests Cochran Test Frequencies Value 0 1 Eritema Halo pada Baseline 0 16 Eritema Halo pada kontrol pertama 5 11 Eritema Halo pada kontrol kedua 10 6 Eritema Halo pada kontrol ketiga 14 2

22 Test Statistics N 16 Cochran's Q a df 3 Asymp. Sig..000 a. 1 is treated as a success.

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

62 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam sejahtera, Bersama ini saya, Laurenzia Veronica adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saya akan mengadakan penelitian dengan