LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN"

Sucianty Kartawijaya
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara di Tempat Perkenalkan, saya Miranda Purnama Sari Fauzi mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian yang berjudul: Perbedaan Laju Aliran Saliva Sebelum dan Sesudah Mengunyah Permen Karet Xylitol pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Xerostomiadi RSUP Haji Adam Malik Medan Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui aliran ludah dan persentase mulut kering. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk tetap menjaga gula darah agar tetap terkontrol. Bapak/Ibu/Saudara, biasanya penderita diabetes melitus sering mengeluh mulut terasa kering, yang akan menyebabkan kesulitan menelan, perubahan rasa kecap pada lidah, dan bila telah parah dapat menyebabkan kerusakan-kerusakan pada gigi. Dalam penelitian ini kepada Bapak/Ibu/Saudara akan dilakukan, pemeriksaan aliran ludah tanpa rangsangan dan aliran ludah dengan rangsangan yaitu dengan mengunyah permen karet xylitol. Saya akan meminta Bapak/Ibu untuk meludahkan ludahnya ke dalam gelas ukur setiap 60 detik selama 3 menit. Kemudian saya juga akan meminta Bapak/Ibu/Saudara untuk mengunyah permen karet xylitol selama 5 menit dan setelah itu meludahkan ludahnya kembali ke dalam gelas ukur. Penelitian ini tidak dipungut biaya (gratis). Selama penelitian tidak akan terjadi masalah atau komplikasi serius. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengikuti penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Saudara bersedia menjadi subjek penelitian ini, Lembar Persetujuan menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu Bapak/Ibu/Saudara ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan kami

2 di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, kami ucapkan terima kasih. Medan, Januari 2013 Miranda Purnama Sari Fauzi Fakultas Kedokteran Gigi USU Hp:

3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Jenis Kelamin :. Setelah mendapatkan penjelasan dan keterangan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian yang berjudul: Perbedaan Laju Aliran Saliva Sebelum dan Sesudah Mengunyah Permen Karet Xylitol pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Xerostomia di RSUP Haji Adam Malik Medan Maka, dengan surat ini saya menyatakan bersedia menjadi subjek pada penelitian ini. Medan, Yang menyetujui, Peserta penelitian (..)

4 Nomor Data Penelitian: REKAM MEDIK PENELITIAN PERBEDAAN LAJU ALIRAN SALIVA SEBELUM DAN SESUDAH MENGUNYAH PERMEN KARET XYLITOL PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN XEROSTOMIADI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN A. Data Demografi Nama : Umur : Jenis Kelamin : B. Pemeriksaan Klinis Laju aliran saliva: Sebelum : ml/menit Sesudah : ml/menit

5 HASIL PERHITUNGAN STATISTIK Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic Df Sig. sebelum sesudah a. Lilliefors Significance Correction NPar Test Descriptive Statistics N Mean Std. Deviation Minimum Maximum sebelum sesudah Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks N Mean Rank Sum of Ranks sesudah - sebelum Negative Ranks 0 a Positive Ranks 38 b Ties 0 c Total 38 a. sesudah<sebelum b. sesudah>sebelum c. sesudah = sebelum

6 Test Statistics b sesudah sebelum Z a Asymp. Sig. (2-tailed).000 a. Based on negative ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Usia sebelum sesudah Valid N (listwise) 38

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN. Pengukuran Tekanan Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Tekanan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung

LAMPIRAN. Pengukuran Tekanan Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Tekanan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung LAMPIRAN Pengukuran Darah Lansia Pada Pelatihan Senam Lansia Menurunkan Darah Lansia Di Banjar Tuka Dalung LAMPIRAN Peserta Senam Lansia Di Banjar Tuka Desa Dalung MASTER TABEL Darah Lansia Di Banjar Tuka