LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1

2 LAMPIRAN 2 UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK USIA TAHUN DI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PETUNJUK PENGISIAN : No. Responden : Tanggal : Usia : Jenis Kelamin : L / P Pengisian kuisioner dilakukan oleh mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi suku batak yang berusia tahun Jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tanda silang pada jawaban yang sesuai. Semua pertanyaan harus dijawab. Setiap pertanyaan hanya dipilih satu jawaban. Bila ada pertanyaan yang kurang mengerti silahkan ditanyakan sesuai. PERTANYAAN : 1. Apakah anda sedang menjalani perkuliahan di Fakultas Kedokteran Gigi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah orang tua anda bersuku batak?

3 a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda berusia antara tahun? a. Ya, Usia saya adalah..tahun b. Tidak 4. Apakah anda pernah melakukan pencabutan gigi pada molar dua mandibula? a. Ya b. tidak 5. Apakah anda sedang/pernah menjalani perawatan ortodonti/ pemasangan kawat gigi? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda pernah mengalami trauma/kecelakaan pada kepala dan rahang anda? a. Ya b. Tidak

4 LAMPIRAN 3 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi, Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya yang bernama Rizky Agustin Putri akan melakukan penelitian yang berjudul Panjang Akar Molar Dua Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak Usia Tahun di Fakultas Kedokteran Gigi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata rata panjang akar gigi geraham rahang bawah dilihat melalui radiografi periapikal pada mahasiswa suku batak usia tahun. Manfaat penelitian ini adalah dapat membantu untuk mendiagnosa, menentukan rencana perawatan, dll bagi subjek apabila subjek mengalami keluhan pada gigi tersebut. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada gigi geraham pada rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan membutuhkan waktu lebih kurang 15 menit kepada setiap subjek. Pembuatan rontgen foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan seperti pusing ataupun mual karena tindakan ini, maka silahkan menghubungi saya (Rizky Agustin, ). Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi subjek dalam penelitian saya, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden akan diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/itidak akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri sewaktu-waktu dalam penelitian ini.apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing, komisi etik, dan subjek penelitian. Demikian surat penjelasan, mudah-mudahan penjelasan ini dapat dimengerti, dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah diberikan dalam penelitian saya, saya ucapkan terima kasih. Peneliti : Rizky Agustin Putri LAMPIRAN 4

5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIM : Umur : Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia menjadi subjek penelitian untuk dilakukan pengambilan foto rontgen dalam penelitian atas nama Rizky Agustin Putri yang berjudul Panjang Akar Molar Dua Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Berusia Tahun dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, Maret 2016 Yang menyetujui, Subjek Penelitian (...) Tanda Tangan dan Nama Jelas NB : INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI RIZKY AGUSTIN ( ) LAMPIRAN 5

6 Frequency Table Persentase panjang akar molar dua mandibula: Mesial Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < , , , >17, Total Distal Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < , , , Total Panjang rata-rata akar molar dua mandibula: Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Umur Mesial Distal Valid N (listwise) 50

7 LAMPIRAN 6 No. Sampel Umur Jenis Hasil Pengukuran Panjang Akar Kelamin Mesial (mm) Distal (mm) 1 Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel

8 35 Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Sampel Keterangan: Kategori panjang akar: 1= <11mm 2= 11,1mm 13mm 3= 13,1mm 15mm 4= 15,1mm 17mm 5= 17,1mm< Jenis kelamin: 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan

9 LAMPIRAN 7 RINCIAN BIAYA PENELITIAN Pengambilan Foto Periapikal 50 x Rp ,- Rp ,- Bahan-bahan ATK a. 2 Rim kertas HVS 2 x Rp ,- Rp ,- b. 2 Paket tinta printer 2 x Rp ,- Rp ,- Fotokopi Rp ,- Penjilidan Rp ,- Souvenir Rp ,- Biaya lainnya Rp ,- Jumlah Rp ,- Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri. +

10 LAMPIRAN 8 JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN No Kegiatan Penyusunan Proposal Persiapan Lapangan Pengumpula n Data Pengolahan dananalisis Data Penyusunan Laporan WaktuPenelitian November Desember Januari Februari Maret April

11 LAMPIRAN 9 CURRICULUM VITAE (RIWAYAT HIDUP) DATA PRIBADI Nama Lengkap : Rizky Agustin Putri Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 13 Agustus 1994 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Alamat : Jl. Karya BaktiNo.99 Medan Johor Telepon/Hp : rizkyagustin13@gmail.com PENDIDIKAN : SD Al-Azhar Medan : SD Muhammadiyah 03 Medan : SMP Negeri1 Medan : SMA Negeri 1 Medan 2012 Sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi