LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP :
|
|
|
- Ratna Setiabudi
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham dengan apa yang akan dilakukan dan diperiksa serta bersedia mengikuti penelitian sebagai subjek penelitian dalam penelitian atas nama Ester Verawaty Sepnita yang berjudul Kondisi Periodontal Pengungsi yang Berada di Posko Pengungsian Bencana Erupsi Gunung Sinabung dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, Maret 2016 Yang menyetujui, Subjek Penelitian (.....) Tanda tangan dan nama jelas
2 Lampiran 3 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KONDISI PERIODONTAL PENGUNGSI YANG BERADA DI POSKO PENGUNGSIAN BENCANA ERUPSI GUNUNG SINABUNG No. Urut : A. Identitas Responden Nama : Umur : tahun tahun tahun tahun tahun tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Perguruan Tinggi Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah Pekerjaan : 1. Petani 2. PNS 3. Wiraswasta 4. Ibu rumah tangga 5. Lain-lain Pendapatan : 1. < Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp > Rp No. HP : Tanggal Pemeriksaan:./.../ 16 Nama Pemeriksa: Posko Pengungsian:
3 B. Lingkarilah Jawaban pada Pilihan Pertanyaan 1. Apakah Anda sedang menderita penyakit sistemik (misalnya penyakit jantung, penyakit gula darah (diabetes), atau penyakit rapuh tulang (osteoporosis))?,.. 2. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok? 3. Apakah Anda memiliki kebiasaan menyirih? 4. Apakah Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (bir, tuak)? 5. Jika ya, berapa kali dalam satu minggu Anda mengonsumsi minuman tersebut? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. 5 kali atau lebih 6. Apakah Anda pernah mengonsumsi jenis obat-obatan dibawah ini dalam 6 bulan terakhir? a. Phenytoin atau Dilantin (obat penyakit epilepsi) b. Beta-bloker (obat penyakit jantung) c. Antibiotik d. Kortikosteroid atau obat imunosupresan lainnya e. Tidak pernah Pertanyaan Lanjutan (Hanya Diisi oleh Subjek Perempuan) 7. Apakah Anda sedang hamil? 8. Apakah Anda sedang menstruasi?
4 9. Apakah Anda sedang mengonsumsi pil kontrasepsi? C. Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? 2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi? a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. Lebih dari 3 kali sehari 3. Kapan saja Anda menyikat gigi dalam satu hari? a. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari sebelum tidur b. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. Pagi hari sebelum sarapan dan sore hari d. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang, dan sore hari 4. Permukaan gigi mana saja yang Anda sikat? a. Hanya permukaan depan b. Permukaan depan dan permukaan kunyah c. Permukaan depan, dalam, dan permukaan kunyah 5. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang Anda lakukan? a. Gerakan vertikal b. Gerakan horizontal panjang-panjang c. Gerakan horizontal pendek-pendek d. Kombinasi 6. Bagaimana cara Anda menyikat gigi? a. Menyikat gigi dengan kuat dan cepat b. Menyikat gigi dengan lembut dan perlahan 7. Bagaimana bulu sikat gigi yang Anda gunakan? a. Sikat gigi berbulu keras b. Sikat gigi berbulu halus 8. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat Anda menyikat gigi?,
5 9. Berapa bulan sekali Anda mengganti sikat gigi Anda? a. 1 2 bulan b. 3 4 bulan c. 5 bulan atau lebih 10. Apakah Anda pernah merasakan gusi Anda berdarah sewaktu menyikat gigi? (Jika pernah, sudah berapa lama?) a. ernah,. pernah 11. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi? a. Pernah pernah 12. Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi? a. 6 bulan yang lalu b. 1 tahun yang lalu c. Lebih dari 1 tahun yang lalu 13. Apa alasan Anda berkunjung ke dokter gigi? a. Melakukan pemeriksaan rutin b. Mengalami sakit gigi atau gusi bengkak c. Lainnya(sebutkan).. D. Dampak Bencana Erupsi Gunung Sinabung dan Kondisi Selama di Posko Pengungsian 1. Apakah Anda kehilangan mata pencaharian akibat bencana erupsi Gunung Sinabung? 2. Apakah Anda sekarang sudah mendapat pekerjaan atau mata pencaharian yang baru? a. Sudah, (sebutkan) b. Belum 3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mencari pekerjaan baru setelah bencana erupsi Gunung Sinabung terjadi?
6 4. Apakah pendapatan Anda sekarang berkurang dibandingkan sebelum terjadinya bencana erupsi Gunung Sinabung? c. Sama saja 5. Apakah dengan pendapatan tersebut sudah dapat mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari dan membiayai sekolah anak? a. Cukup cukup 6. Apa saja kerugian yang anda alami akibat bencana erupsi Gunung Sinabung? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Kehilangan anggota keluarga, sanak saudara, atau kerabat terdekat b. Kehilangan harta benda c. Rumah sudah tidak dapat ditempati kembali d. Kehilangan mata pencaharian e. Sawah atau kebun rusak dan tidak dapat digunakan lagi 7. Apakah kebersihan lingkungan dan MCK di posko pengungsian baik? 8. Apakah Anda merasa posko pengungsian yang Anda tempati sekarang aman? 9. Apakah kebebasan (privasi) Anda terganggu selama tinggal di posko pengungsian? 10. Apakah selama mengungsi kebiasaan hidup (pola tidur, pola makan) Anda berubah?,.
7 E. Pengukuran Tingkat Stres Petunjuk Pengisian Kuesioner ini terdiri dari 21 pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu: 0: Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah. 1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang (1-2 hari dalam satu minggu) 2: Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan atau lumayan sering (3-4 hari dalam satu minggu) 3: Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering (5-6 hari dalam satu minggu) Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk menjawab semua pernyataan dengan cara memberi tanda centang ( ) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan apa yang dialami/ dirasakan selama satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Oleh karena itu, isilah setiap pernyataan sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban yang pertama kali terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara/i. No Pernyataan Tidak pernah (0) 1. Saya merasa sulit untuk beristirahat. 2. Saya merasa bibir saya sering kering. 3. Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. 4. Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya). 5. Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu. 6. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. 7. Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). 8. Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. Kadangkadang (1) Lumayan sering (2) Sangat sering (3)
8 No Pernyataan Tidak pernah (0) 9. Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. 10. Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan. 11. Saya menemukan diri saya mudah gelisah. 12. Saya merasa sulit untuk bersantai. 13. Saya merasa putus asa dan sedih. 14. Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. 15. Saya merasa saya hampir panik. 16. Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. 17. Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. 18. Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. 19. Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah). 20. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. 21. Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. Kadangkadang (1) Lumayan sering (2) Sangat sering (3) Skor= Total =. Termasuk dalam kategori:.
9 Lampiran 4 PEMERIKSAAN KLINIS KONDISI PERIODONTAL INDEKS PERIODONTAL RUSSELL PI DV V MV DO O MO Elemen Gigi Skor PI = Jumlah skor gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa (6) = Kondisi klinis Rentangan skor Tahapan Penyakit PI Periodonsium secara klinis normal 0,0-0,2 Gingivitis sederhana 0,3-0,9 Penyakit periodontal destruktif tahap 1,0-1,9 Reversibel awal Penyakit periodontal destruktif tahap 2,0-4,9 mantap Penyakit periodontal destruktif tahap akhir 5,0-8,0 Ireversibel
10 Lampiran 5 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN 1. Peralatan Penelitian No. Peralatan Kuantitas Harga Satuan Total Harga 1. Prob periodontal 2 unit Rp ,00 Rp ,00 2. Kaca mulut 2 unit Rp ,00 Rp ,00 3. Sonde 2 unit Rp ,00 Rp ,00 4. Nierbeken 2 unit Rp ,00 Rp ,00 5. Head lamp 1 unit Rp ,00 Rp ,00 Sub total Rp ,00 2. Bahan Penelitian No Peralatan Kuantitas Harga Satuan Total Harga 1. Larutan desinfektan 1 botol Rp ,00 Rp ,00 NaOCl 2. Kapas 1 bungkus Rp ,00 Rp ,00 3. Tisu 2 bungkus Rp ,00 Rp ,00 4. Alkohol 70% 1 botol Rp ,00 Rp ,00 5. Povidon Iodine 1 botol Rp ,00 Rp ,00 6. Gelas kumur 50 gelas Rp 500,00 Rp ,00 7. Sarung tangan 1 kotak Rp ,00 Rp ,00 8. Masker 1 kotak Rp ,00 Rp ,00 9. Lembar penelitian 70 set Rp 2.000,00 Rp ,00 Sub total Rp ,00 3. Administrasi dan lain-lain No Peralatan Kuantitas Harga Jumlah Harga Satuan 1. Administrasi Ethical Clearance Rp ,00 2. Souvenir 70 set Rp 2.400,00 Rp ,00 (sikat gigi dan pasta gigi) 3. Sembako untuk pengungsi Rp ,00 4. Biaya transportasi Rp ,00 5. Biaya tidak terduga Rp ,00 Sub total Rp ,00
11 4. Total Dana yang Diperlukan No. Peralatan Kuantitas Harga Jumlah Harga Satuan 1. Peralatan penelitian Rp ,00 2. Bahan penelitian Rp ,00 3. Administrasi penelitian dan lain-lain Rp ,00 Sub total Rp ,00 Total Biaya Penelitian Rp ,00 Terbilang: Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah
12 Lampiran 6 BIODATA PENELITI 1. Ketua Peneliti : Zulkarnain, drg., M.Kes NIP : Peneliti Utama : Ester Verawaty Sepnita Butarbutar Status : Mahasiswi NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 12 September 1994 Alamat : Jl. Kemiri II Gg. Kelapa VI No.11 Medan esterxia1@gmail.com No. HP : Riwayat Pendidikan : : SD St. Markus I Jakarta : SMP Negeri 20 Jakarta : SMA Negeri 14 Jakarta 2012 sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi
13 Lampiran 7
14 Lampiran 8
15 Lampiran 9
16 Lampiran 10
17
18
19
20
21
22
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Rina Silvia Srg, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU
Lampiran 1 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR KUESIONER PENELITIAN EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP KONDISI GINGIVA
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Desi Khairunnisa, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya Dziah Marhani sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Universitas
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan
KUESIONER. PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang tepat.
No. : Tanggal Pemeriksaan : KUESIONER EFEKTIVITAS EKSTRAK SIWAK 1% SEBAGAI OBAT KUMUR DALAM MENGURANGI AKUMULASI PLAK Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi IDENTITAS RESPONDEN Nama : Jenis Kelamin
Berdasarkan surat No 2/PSIK-FIKES/ESAUNGGUL/1/2013 dengan perihal
Lampiran 1 Nomor : 2 /PSIK- FIKES/ESAUNGGUL/1 / 2013 Jakarta, Januari 2013 Lampiran : - Perihal : Perijinan Kepada YTH, Ketua RW 013 Di Tempat Berdasarkan surat No 2/PSIK-FIKES/ESAUNGGUL/1/2013 dengan
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KEMUNDURAN FISIOLOGIS DENGAN STRES PADA LANJUT USIA DI POLI LANSIAPUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES TAHUN 2014 Yth, Bapak/Ibu Selamat pagi/ Siang/ Sore Saya adalah mahasiswa
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, saya Diah Okti mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum Wr.Wb, Selamat pagi. Nama saya Vinda Anggela Dewi, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi
LAMPIRAN I. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth: Selamat Pagi/ Siang, Saya Tan Piao Sheng, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi,.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
47 Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, Nama saya Stefani Hutagalung, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dkter gigi di Fakultas Kedkteran
HASIL ANALISIS DATA. Kelompok Usia Responden. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent tahun 33 64,7 64,7 64,7
Lampiran HASIL ANALISIS DATA Frequency Table Kelompok Usia Responden Frequency Cumulative 6-12 tahun 33 64,7 64,7 64,7 13-18 tahun 18 35,3 35,3 100,0 Total 51 100,0 100,0 Jenis Kelamin Responden Frequency
BAB III METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini termasuk jenis penelitian klinis laboratoris dengan
A. DESAIN PENELITIAN BAB III METODOLOGI PENELITIAN Penelitian ini termasuk jenis penelitian klinis laboratoris dengan rancangan post-test only control group design. B. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN Populasi
Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK
Lampiran 1 SURAT KOMISI ETIK Lampiran 2 SURAT IZIN PENELITIAN LABORATORIUM OBAT TRADISIONAL Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman. Saya Cheong Xinyi adalah
*coret yang tidak perlu
44 Lampiran 1. Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki* / Perempuan* Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Orang Tua/Wali Ananda :..
55 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Orang Tua/Wali Ananda :.. Alamat : Bersama ini saya yang bernama, Nama : Ravinraj Ilangovan NIM : 110600209 Mahasiswa
LEMBAR DATA PERSONIL PENELITI
60 LAMPIRAN 2 LEMBAR DATA PERSONIL PENELITI 1. KETUA PENELITI Nama : Jasween Kaur Jenis Kelamin : Perempuan Jurusan/Fakultas/Pusat Penelitian : Radiologi Dental FKG Alamat Kantor : Fakultas Kedokteran
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bersama dengan ini saya, Olivian Wijaya, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saat ini, saya sedang
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik 58 59 Lampiran 2 Lembar informed consent LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Sejahtera Saudara / Saudari, Perkenalkan nama saya Rafeatun Nisa, saat
DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA PENDERITA TUNANETRA USIA TAHUN ( KUESIONER )
Lampiran 1 Nomor Kartu DEPARTEMEN KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA PENDERITA TUNANETRA
KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)
KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan
LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah
CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991
Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konsep DIABETES MELITUS TIPE 2 KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL Indeks CPITN Kadar Gula Darah Oral Higiene Lama menderita diabetes melitus tipe 2 3.2 Hipotesis
KUESIONER TES DASS 42 tidak pernah kadang-kadang lumayan sering. sering sekali. tanda silang (X) satu minggu
KUESIONER TES DASS 42 Petunjuk pengisian : Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan pengalaman saudara/i dalam mengahdapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat 4 pilihan
KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...
Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM
Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden
Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU
No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait
PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor
Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :
Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama Lengkap : Intan Mariam Tahirah Tempat/Tanggal Lahir : Kelantan / 19 Augustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan
50 51 52 LAMPIRAN 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Intan Mariam Tahirah Tempat/Tanggal Lahir : Kelantan / 19 Augustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Dr. Sumarsono, No. 30,
Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara
38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat
PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN
Lampiran 1 Kerangka Konsep Skripsi PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN Candida albicans PADA PASIEN KLINIK PROSTODONSIA RSGMP FKG USU PERIODE JANUARI-FEBRUARI 2010 Perawatan Prostodonsia
LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn
ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi
ALAT PENELITIAN I. Petunjuk 1. Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada 2. Tuliskan tanda benar ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat 3. Pada pertanyaan Data demografi,
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN
28 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah rancangan deskriptif analitik, yaitu dengan melakukan pengukuran pada sampel sebelum
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
60 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth : Saudara/Saudari... Bersama ini saya, Fellicia Lestari, yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Pengaruh Tingkat Stres terhadap Gambaran Siklus Menstruasi pada Mahasiswi SI Keperawatan Reguler Jalur A : Heppy Debora Banjarnahor NIM : 091101043
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -
BAB IV METODE PENELITIAN. Ruang lingkup penelitian ini adalah Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut.
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 4.2.1 Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung /
Lampiran 1. Data Responden
Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Tingkat kecemasan keluarga pada pasien operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti : Dedi Nim : 101121098 Alamat : Fakultas Keperawatan
LAMPIRAN 1 JADWAL KEGIATAN. Bulan. Penelusuran kepustakaan. Pembuatan proposal. Seminar proposal. Pengumpulan data. Pengolahan data. 6.
LAMPIRAN 1 JADWAL KEGIATAN No. 1. 2. 3. 4. 5. Kegiatan Penelusuran kepustakaan Pembuatan proposal Seminar proposal Pengumpulan data Pengolahan data Bulan Agustus September Oktober November Desember Januari
Lampiran 1. Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian 68 Lampiran 2 Surat Permohonan Penelitian 69 Lampiran 3 Surat Keterangan Penelitian 70 Lampiran 4 Informed Consent KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1) IDENTITAS Nama : Langgeswari Vellagom Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang, Malaysia / 16 Juli 1990 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Hindu Alamat : No.46, Jaya Bangunan,
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM 101121094 adalah mahasiswa S1 Ekstensi Fakultas Kerperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitan mengenai
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di. Saya ingin memberitahukan
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy-Insomnia (CBT-I) terhadap Insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus. Peneliti : Nama : Atik
Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp
Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,
ANGKET UJI COBA PENELITIAN. 1. Identitas Siswa Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Alamat :...
69 ANGKET UJI COBA PENELITIAN 1. Identitas Siswa Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Alamat :... 2. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban! 2. Pilih alternatif
Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Khaera mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya
Lembar Persetujuan Responden
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Responden Saya yang bernama Sri Lestari Mei Donna Siregar/ 1102334 adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
43 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Elvira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 17 April 1993 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Sentosa Km.12 No.88 Riwayat Pendidikan : 1. TK Yayasan Pendidikan Swasta Andreas
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bersama dengan ini saya, Linda, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saat ini. saya sedang mengadakan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.
59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah
Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Prodi : Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan Kateterisasi Jantung di RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh Gohana Simanjuntak Saya adalah
FORMULIR IDENTITAS PASIEN
51 Lampiran 1. Formulir Identitas Pasien FORMULIR IDENTITAS PASIEN A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan 3. Alamat lengkap : 4. Tempat, tanggal lahir : 5. No. Telp/ No.
Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes
Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan
Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH
BAB 4 METODE PENELITIAN
21 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan suatu penelitian deskriptif analatik dengan pendekatan potong lintang (cross-sectional study). Penelitian potong lintang merupakan
INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan
Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr.. Orang Tua/Wali dari Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan ananda Untuk berpartisipasi
Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM. Variabel Parameter Kode soal Pernyataan. 1. Minum obat dan. penyuntikan insulin
71 Lampiran 1 Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM Variabel Parameter Kode soal Pernyataan Perilaku pasien DM tipe 1. Minum obat dan 1 Positif 2 dalam pencegahan penyuntikan insulin
BAB IV METODE PENELITIAN. Penelitian ini berlangsung pada bulan Mei s/d juni Penelitian ini termasuk dalam lingkup Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut.
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Ruang lingkup penelitian 4.1.1 Ruang lingkup tempat Penelitian ini berlangsung di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 4.1.2 Ruang lingkup waktu Penelitian ini berlangsung
LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan
Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan
LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan
Medan, Maret 2014 Hormat saya,
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah
KONDISI KEBERSIHAN MULUT DAN KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL PADA PENDERITA GANGGUAN JIWA DI RUMAH SAKIT JIWA TUNTUNGAN
KONDISI KEBERSIHAN MULUT DAN KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL PADA PENDERITA GANGGUAN JIWA DI RUMAH SAKIT JIWA TUNTUNGAN SKRIPSI Ditujukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi Syarat memperoleh gelar Sarjana
LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita
LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalammu laikum Wr Wb Saya, Sitti Nursanti dari Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
BAB IV METODE PENELITIAN. Ruang lingkup keilmuan penelitian ini meliputi Ilmu Penyakit Gigi dan
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Ruang lingkup penelitian Ruang lingkup keilmuan penelitian ini meliputi Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. 4.2 Tempat dan waktu penelitian Tempat penelitian adalah di Rumah Sakit
1. Mitos: Menyikat gigi beberapa kali sehari merugikan enamel.
1. Mitos: Menyikat gigi beberapa kali sehari merugikan enamel. Fakta: Mungkin saja sebagian mitos ini benar. Biasanya, itu sudah cukup untuk menyikat gigi dua kali sehari, tapi jika Anda memiliki kesempatan
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat
Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda
SKOR PLAK PADA PASIEN PENGGUNA PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI PRAKTEK DOKTER GIGI DENGAN MENGGUNAKAN ORTHO PLAQUE INDEX
SKOR PLAK PADA PASIEN PENGGUNA PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI PRAKTEK DOKTER GIGI DENGAN MENGGUNAKAN ORTHO PLAQUE INDEX SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan
BAB III METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan secara cross-sectional untuk mengetahui prevalensi Kandidiasis Eritematosa
INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien
..., Yang membuat pernyataan
55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan
LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Warga 05 Kelurahan Kelapa Dua Di Tempat Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswi S1 Keperawatan, Universitas Esa Unggul. Nama : Intan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 No Kegiatan Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 Judul Peneliti : Tingkat Kecemasan dan Koping Ibu hamil yang Berlatarbelakang Pendidikan Medis dan Non medis dalam menghadapi persalinan di Kota
Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :...
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :... Bersama ini saya yang bernama, Nama : Zilda Fahnia NIM : 110600132
BAB IV METODE PENELITIAN
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Ruang lingkup penelitian Mulut. Lingkup disiplin ilmu penelitian ini adalah Ilmu Kesehatan Gigi dan 4.2 Tempat dan waktu penelitian Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit
(Nurul Khotimah) ( )
Lampiran 1 INFORMED CONSENT Assalamu alaikum Wr.Wb Selamat siang saudara/i sekalian Peneliti : NURUL KHOTIMAH NIM : 081101040 Fak/Jur : Keperawatan/S1 Keperawatan Saya selaku mahasiswa dan peneliti dari
INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN
INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah
HUBUNGAN TEKNIK MENYIKAT GIGI DENGAN TERJADINYA RESESI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU ANGKATAN 2015 DAN 2016
HUBUNGAN TEKNIK MENYIKAT GIGI DENGAN TERJADINYA RESESI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU ANGKATAN 2015 DAN 2016 SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran
LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian
BAB III METODE PENELITIAN. Muhammadiyah Yogyakarta yang berusia tahun. Penelitian ini. n= Z 2 p.q d 2 n= 1,96 2.0,5.0,25 0,25 2 n= 7,68
BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian Penelitian ini termasuk jenis penelitian klinis laboratoris dengan posttest only group design. B. Populasi dan Sampel Penelitian Populasi pada penelitian
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
53 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN No. Responden Umur Pendidikan Pekerjaan Jenis Kelamin Pendapatan / bulan Kepatuhan 1 60 Tidak sekolah Petani Perempuan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Saya yang bernama Sophie Devita S. adalah mahasiswa program studi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER BMI NORMAL
LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER BMI NORMAL No BB (kg) TB (cm) BMI Lama Tidur 1 53.1 171 18.16 < 7 jam 2 56.5 175.2 18.41 < 7 jam 3 49.3 162.5 18.67 < 7 jam 4 51 164.5 18.85 7-9 jam 5 49.5 161.5 18.98 7-9 Jam
A. Data Demografi Responden
Lampiran 3 HUBUNGAN TINGKAT STRESS DENGAN KEJADIAN REAKSI KUSTA PADA PASIEN DI RUMAH SAKIT SITANALA TANGERANG Yth. Bapak/ibu responden Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka kami mohon